浮针治疗输尿管结石性肾绞痛探析*

刘信君，梁家彬，陆彦青，刘 悦△

(1.广州中医药大学第五临床医学院，广东 广州 510405； 2.广东省第二中医院，广东 广州 510095)

输尿管结石导致的急性肾绞痛是临床常见的急腹症，主要表现为一侧腰背部剧烈疼痛、下腹部放射疼痛和血尿等症状，可造成泌尿系感染、梗阻，严重时可导致休克、急性肾功能损伤等危急重症，对患者的生活工作造成严重影响[1]。输尿管结石肾绞痛患者的临床治疗常通过缓解输尿管平滑肌痉挛、非甾体抗炎药、中枢性镇痛类药物如间苯三酚、酮洛酸氨丁三醇和盐酸哌替啶等止痛[2]，并配合相应的内、外科治疗。但药物止痛因其个体疗效差异性等，疗效持续时间短，效果欠佳，常需联合使用，临床用药欠规范，且其副作用较大及某些药物易成瘾性使其临床应用局限较多。笔者在临床中运用浮针治疗输尿管结石导致的急性结石性肾绞痛疗效可观，并对提高结石阴性率有一定作用。现将浮针治疗输尿管结石性肾绞痛的理论机制分析及具体操作方法等介绍如下。

1 浮针疗法治疗输尿管结石疼痛的理论机制分析

1.1 浮针对输尿管结石疼痛的病机病理认识

1.1.1 中医学 输尿管结石属中医学“石淋”“砂淋”“癃闭”“淋证”“腰痛”等范畴，其基本病机为肾虚膀胱湿热为本、气滞血瘀为标[3]。《诸病源候论》载：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”肾虚气化不利，膀胱湿热蕴结日久炼液为石，有形之石阻滞无形之气机，气血津液运行不畅，气滞血瘀，经络不通，气滞血瘀又使脏腑功能失司，运化失常，促使结石的形成，发为疼痛、小便不利等症状。气滞血瘀是结石形成过程中重要的病理过程。针灸治疗输尿管结石主要是通过刺激腧穴以疏通经络气血，激发人体正气，从而达到止痛、解痉和排石的作用[4]。浮针疗法是符仲华老师在传统针灸理论基础上发明的现代针灸技术，其中医理论源自皮部理论、以痛为腧、近治理论和《黄帝内经》刺法[5]。浮针医学认为，肾绞痛急性发作时，以局部气血瘀滞为主，急则治其标，当先通畅气血、疏通经络，在最痛点附近进针，以痛为腧，作用于人体卫气所居之皮部，调动人体正气，以达到行气活血、通络止痛的目的。

1.1.2 现代医学 输尿管结石性肾绞痛的现代医学病理机制主要归纳为两个方面[6-8]：一是结石排出移动的过程中嵌卡于输尿管中，造成输尿管梗阻，肾盂、输尿管内积水，压力升高，管腔内壁张力增加，输尿管痉挛，牵拉刺激疼痛感受器造成疼痛；另一方面，结石嵌顿造成局部输尿管损伤水肿、痉挛，导致局部急性炎症反应，能量消耗增多，同时输尿管痉挛、疼痛造成局部肌肉紧张，微循环障碍，导致局部组织缺血缺氧，炎症反应及缺血缺氧状态使前列腺素E2等致痛物质合成和分泌增加，局部浓度升高，进一步加重了疼痛。故临床常首选非甾体抗炎药及解除输尿管平滑肌痉挛等药物治疗输尿管结石导致的急性肾绞痛[2]。浮针的进针层次为疏松结缔组织，而最终的作用靶组织为肌肉，这些靶肌肉即为患肌。患肌是指在中枢运动系统正常的情况下，放松状态时处于病理性紧张的肌肉[9]。患肌的提出，与肌筋膜触发点(Myofascial Trigger Points,MTrP)密切相关，一个患肌上可有一个或多个MTrP。MTrP的发生机制学说众多，目前主要以Simons教授提出的能量危机学说为主：静息时，异常的骨骼肌终板乙酰胆碱释放量增多，导致肌肉持续挛缩，能量消耗增多，同时肌肉的挛缩导致局部微循环障碍、缺血缺氧，能量供给不足，局部致痛物质合成释放，传入神经致敏，从而引起肌筋膜触发点疼痛[10-12]。缺血缺氧状态导致的肌肉痉挛，是患肌形成的根本原因，所以浮针治疗的关键就是纠正局部的缺血缺氧状态、解除患肌痉挛[13]。输尿管结石肾绞痛发生的两个关键因素就是输尿管痉挛、缺血缺氧状态。

1.2 浮针治疗输尿管结石性肾绞痛的作用机制探讨

浮针疗法疗效确切，其作用原理在中医学方面主要是从皮部理论、以痛为腧、近治理论和《黄帝内经》刺法几个方面考虑，浮针发明人符仲华老师2001年发表的《浮针疗法治疗痛症》中提到：浮针的作用机制应该用现代医学的理论去论述，用客观数据去证明或证伪[14]。但目前浮针作用机制尚不明确，尚停留在假说阶段，主要有疏松结缔组织液晶态理论、筋膜学说和再灌注活动3个方面。

1.2.1 疏松结缔组织液晶态理论 浮针进针针体行于皮下，作用于皮下疏松结缔组织。皮下疏松结缔组织是液晶态，具有压电效应及反压电效应，用浮针在皮下疏松组织扫散时，液晶态的疏松结缔组织空间构型改变从而产生压电效应释放生物电，当生物电传导至病变组织时产生反压电效应，改变细胞的离子通道，调动人体内在的抗病机制，使得原本痉挛、僵硬的肌肉得以舒缓，从而迅速、高效地缓解病痛[15-16]。浮针针对局部痛点及患肌进针，通过压电-反压电效应，可快速解除输尿管及患肌痉挛，缺血缺氧状态得到纠正，减少了对疼痛感受器的刺激，从而缓解疼痛。

1.2.2 筋膜学说 浮针的作用层次-皮下疏松结缔组织属于筋膜学说范畴。浮针疗法在MTrP处进针，于疏松结缔组织扫散，激发了身体的调控系统，提高感觉神经元的兴奋阈值，起到解痉镇痛作用；且能调节激素、交感及副交感神经兴奋性，从而达到镇痛及调节机体代谢作用[17]。

1.2.3 再灌注活动 再灌注活动[18]是符仲华老师在浮针临床操作中发现的辅助治疗方法，是浮针疗法的补充。它是医生通过手或身体的其他部位使患肌离心或向心收缩，使其所属动脉压力增加，然后释放，使局部血液流速增加、流经范围变广，从而改善循环，纠正缺血缺氧状态。其是医生与患者共同参与的过程，既包括患者的主动运动，也包括医者辅助的被动运动。肌肉的紧张会导致局部循环障碍、缺血缺氧，这会引起一系列神经递质的释放，从而引起疼痛。再灌注活动通过用力使患肌收缩，周围动脉压力增加，然后迅速舒张患肌使血液流速大幅度增加，患肌血供得到改善，从而减少致痛物质的合成与释放，降低局部致痛物质浓度，从而有效缓解或消除疼痛[17]。通过再灌注活动痉挛的输尿管及患肌得以松解，局部微循环改善，低氧低血得到纠正，前列腺素E2等致痛物质浓度降低，疼痛缓解。

2 浮针治疗输尿管结石疼痛的操作方法

2.1 判断最主要痛点，以痛为腧，局部进针扫散

根据患者主诉及常规查体找出最明显痛点，选取合适的体位，常规消毒后，选取痛点周围5～10 cm处(方便进针操作为宜)为进针点，使用浮针特有的进针器将一次性使用浮针快速进入皮下，撤出进针器，针尖稍翘起(避免刺入肌层)，将浮针沿皮下推进至针体完全没入皮下(结缔组织层)，随后将针芯稍退回使其完全被外侧软管套包裹，卡槽固定，以持针手拇指与中指固定针柄，无名指与食指交替用力在水平面做平稳、均匀和柔和的扇形扫散动作。因个体差异起效时间数十秒至数分钟不等。

2.2 查找患肌、进针扫散

根据患者疼痛主诉做出初步判断，通常以腰腹部、大腿肌肉为主，然后查体确定患肌。具体操作为：一手四指并拢，拇指自然伸展，指腹置于肌肉，另一手四指指腹置于触摸手第2直指节背侧，垂直于肌腹方向按压滑动触诊，力度以指甲前1/3变白为宜。患肌指下触感以紧、僵、硬和滑为主要特征。进针扫散距离患肌5～10 cm处选取进针点，针尖朝向患肌，具体操作同上。常见的责任患肌：腹斜肌、髂腰肌、腹直肌、竖脊肌、腰方肌、股内侧肌群和膈肌。

2.3 再灌注活动

输尿管结石性肾绞痛常见的患肌灌注方法[19]：腹斜肌：仰卧起坐左右转身；髂腰肌：屈髋抗阻；腹直肌：仰卧起坐双下肢伸直并拢屈髋30°双上肢伸直手去尽力摸脚尖、按压患肌鼓肚子；竖脊肌：左右扭动腰臀部、小燕飞；腰方肌：弯腰找膝盖、左右扭动腰臀部；股内侧肌群：髋外旋位屈膝90°大腿内收；膈肌：按压腹部鼓肚子。每个患肌再灌注次数不宜超过3次，每次再灌注时间不宜过长，8～10 s为宜，再灌注活动的同时持针手行扫散动作。再灌注活动不拘泥于原有动作方法，只要操作方便、合理有效即可，可在临床实践中自行摸索创新。

2.4 留置软管

输尿管结石未排出时，结石持续刺激输尿管，造成痉挛及疼痛，故临床上常在主要的患肌处留置软管，利用躯体自然运动时软管在皮下的小幅度相对位移，起到类似于扫散及再灌注活动的作用，从而保证持久的刺激，亦能加强治疗效果。留置的软管以无菌输液贴贴服固定，留管时间一般不超过24 h，通常为6 h左右，留管期间注意不能湿水，当日洗澡前1 h拔出，拔出后如有出血可按压数分钟。留管期间如有不适或出血可提前拔出。

3 浮针治疗输尿管结石肾绞痛的优势

针对输尿管结石肾绞痛，临床常规使用的止痛药物虽有一定疗效，但个体化差异较大，疗效持久性较短，常需几种药物联合使用，药物使用不规范，药物副作用的风险及局限性较多。2019年版亚洲泌尿协会(UUA)泌尿系结石临床指南中指出：对于输尿管结石造成的肾绞痛首选NSAIDs。但有学者指出[7]：在狗身上应用酮咯酸治疗单侧输尿管梗阻，发现对对侧肾血流量没有影响，而梗阻侧血流量则下降达35%，这种血流量下降时间可持续4 h，正常人可以耐受这种程度血流量下降，但是对有肾脏基础病变的患者使用NSAIDs可能会诱发急性肾衰。临床疗效方面，梁绮婷等[20]通过对比浮针、山莨菪碱和杜冷丁治疗急性肾绞痛的临床疗效发现，浮针的镇痛疗效优于山莨菪碱组，与杜冷丁相当，起效时间短，优于山莨菪碱及杜冷丁组。结石的排出受结石的大小、形状及输尿管内径大小的影响，输尿管结石肾绞痛患者因输尿管痉挛，导致管腔狭窄，阻碍了结石的排出。胡志强等[21]通过浮针复合方排石冲剂治疗肾绞痛的临床研究中发现，浮针可有效缓解肾绞痛患者的疼痛，提高输尿管结石阴性率。可见，浮针疗法作为治疗痛症的良策，起效快、作用持久，在疗效相当甚至超过某些药物的同时安全无副作用，且为结石的排出提供了良好的条件。

4 验案举隅

4.1 验案一

患者男，50岁，既往体健。初诊日期：2018年1月18日。主诉：右腰部疼痛5 h。现病史：患者于2018年1月18日5:00左右无明显诱因下出现右腰部疼痛，于广东省第二中医院急诊就诊，急查泌尿系彩超,见图1,示:双肾集合系统回声增强，见多发细小强光点，未见明显强光团。右肾显强光团，中下段显示不清，考虑输尿管中下段梗阻；双肾大小正常，膀胱未见明显异常；前列腺不大。予止痛、消炎对症处理，疼痛无缓解，遂拟“右腰部疼痛查因：右输尿管中下段结石？”收入院。入院症见：患者神清，精神疲倦，痛苦面容，稍气促，右腰部疼痛，放射至小腹疼痛，排尿不畅，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无发热寒战，纳眠欠佳，大便调。舌红苔黄腻，脉弦滑。查体：右肾区叩击痛(+)，右输尿管移行区压痛(+)。中医诊断：石淋病(湿热下注证)；西医诊断：右腰部疼痛查因：右输尿管中下段结石？入院后予完善相关检查，暂予消炎、解痉和止痛等对症处理，入院当晚患者疼痛缓解仍不明显，视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评分为7分，遂予浮针治疗，先在腰部最疼痛点附近约7 cm处对准痛点进针，进针后扫散约1 min，患者诉疼痛较前缓解，VAS评分为5分。继续查找患肌：右竖脊肌3+，右腰方肌2+，右髂腰肌3+，右侧腹斜肌2+，右腹直肌2+，右股内侧肌群1+，先于第5腰椎旁进针，针尖朝向腰方肌，嘱患者左右扭动腰臀部，每次10 s，共2次，然后向后退针至进针器刚进针时状态，调整针尖向上朝竖脊肌进针，嘱患者行小燕飞抗阻3次，每次约10 s，VAS评分4分，取出针芯留置软管；然后在肚脐旁向上朝腹直肌进针扫散，仰卧起坐双下肢伸直并拢屈髋30°双上肢伸直手去尽力摸脚尖抗阻2次，每次10 s，然后退针调整针尖方向腹斜肌：嘱患者仰卧起坐左右转身2次，每次10 s；最后选取大腿内侧股骨上髁上约10 cm针尖向上进针扫散，分别髋关节外旋位屈膝90°大腿内收、屈曲髋关节抗阻2次，每次约10 s，VAS评分2分，取出针芯留管8 h。二诊1月20日。患者在当日完善泌尿系CTU检查后再次出现右侧腰背部疼痛难忍，VAS评分为6分。CTU提示右输尿管下端小结石，并右肾盂、输尿管轻度积水。予止痛解痉等对症处理后疼痛缓解不明显，遂予浮针治疗，查体患肌同前，按初诊操作治疗后患者疼痛缓解明显，VAS评分为2分。三诊1月22日。患者再次出现疼痛，VAS评分为5分。予浮针治疗，患肌同前，治疗后疼痛可缓解，VAS评分为2分。当日复查泌尿系彩超,见图2,示:右侧输尿管下段结石并右肾轻度积液。因患者反复出现右侧腰腹疼痛，严重影响其日常生活及工作，若长时间输尿管结石梗阻积水，会导致肾绞痛反复发作、肾功能不全甚至肾功能衰竭，遂拟于1月23日行右侧输尿管镜下探查扩张+碎石取石+双J管置入术，1月23日术前患者诉右腰部仅少许隐痛，VAS评分为1分，无排尿顺畅等不适，临时要求继续保守治疗，遂取消手术。四诊1月24日。再次行浮针治疗以巩固疗效。1月25日患者诉右腰部无疼痛，VAS评分为0分，无排尿不畅，无肉眼血尿，无尿频、尿急和尿痛等不适，查体右肾区叩击痛(-)，右输尿管移行区压痛(-)。复查泌尿系彩超,见图3,示：双肾大小正常，内未见异常声像，双侧输尿管上段未见扩张，膀胱未见异常声像，前列腺不大。患者结石自行排出，予办理出院。

图1 入院前泌尿系彩超情况

图2 住院期间复查泌尿系彩超情况

图3 出院当天复查泌尿系彩超情况

4.2 验案二

患者男，35岁，既往体健，无输尿管结石等病史。初诊时间：2019年1月23日。主诉：右腰腹部疼痛3 h，加重伴右侧睾丸放射痛1 h。现病史：患者于2019年1月23日15:00左右出现右侧腰腹部疼痛，17:00左右腰腹部疼痛加重伴右侧睾丸放射痛，遂于广东省第二中医院急诊科就诊，症见：患者神清，精神疲倦，痛苦面容，右侧腰腹部疼痛，伴右侧睾丸放射痛，排尿不畅，无肉眼血尿，无发热寒战。查体：右肾区叩击痛(+)，右中输尿管点压痛(+)，墨菲氏征(-)，麦氏点压痛(-)。急查泌尿系彩超提示：右输尿管中段结石，右输尿管上段稍扩张，右肾轻度积液。予间苯三酚解痉、曲马多肌注止痛，患者疼痛较前缓解，VAS评分5分，约1 h左右患者再次出现腰腹部及右侧睾丸放射痛，VAS评分7分，患者不欲再使用镇痛药物，遂予浮针治疗，根据患者主诉及查体先于右下腹部最痛点上方约5 cm处对准痛点进针，扫散约1 min，扫散过程中轻揉按痛点，患者诉腹部疼痛较前缓解，VAS评分5分，然后继续查找患肌：右腹直肌3+、右竖脊肌3+、右腰大肌3+、股内侧肌群3+、右腹斜肌2+、右腰方肌2+。先于右侧腹直肌中上段向下进针，嘱患者仰卧起坐双下肢伸直并拢屈髋30°双上肢伸直手去尽力摸脚尖抗阻3次，每次10 s，退针调整针尖朝向腹斜肌：嘱患者仰卧起坐左右转身2次，每次10 s，再次调整针尖向下朝向腹直肌，取出针芯留管；然后于右腰部第5腰椎旁进针扫散，针尖朝向腰方肌，同时嘱患者左右扭动腰臀部，每次10 s，共2次，退针调整针尖向上朝竖脊肌进针，嘱患者行小燕飞抗阻2次，每次约10 s，取出针芯留置软管；最后选取大腿内侧股骨上髁上约10 cm针尖向上进针扫散处理股内侧肌群及腰大肌，分别髋关节外旋位屈膝90°大腿内收、屈曲髋关节抗阻2次，每次约10 s，取出针芯留管8 h，此时VAS评分2分。因春节将至患者要求住院手术治疗尽快将结石取出，泌尿外科暂无床位，需等至翌日，遂暂予急诊留观，嘱患者多饮水并配合跺脚、跳跃运动促进结石排出。患者夜间眠可，未诉腰腹部明显疼痛不适。1月24日清晨患者诉排尿时稍有刺痛感，排出约绿豆大小结石1枚，无腰腹部及睾丸疼痛不适，VAS评分0分，予复查泌尿系彩超未见结石，遂出院。

按语：验案一中患者在使用止痛、解痉药物效果欠佳的情况下，通过浮针治疗，可明显缓解疼痛，并取得了较长时间的疗效，最终结石自行排出，避免了手术风险，减轻了患者的痛苦及经济负担。患者反复出现疼痛，考虑结石的存在是产生疼痛的根本原因，结石未排出时，嵌顿、在输尿管中移动都会刺激输尿管，从而诱发疼痛反复出现。这提示在止痛的同时要积极采取综合措施使结石尽快排除，在治疗全过程，要监测患者肾功能、影像学等相关指标变化，必要时需及时采取手术治疗取石。验案二中患者使用止痛药物后止痛效果一般且持续时间短，予浮针治疗后可快速持久缓解疼痛，且第2天结石自行排出，患者急查B超提示输尿管结石位于输尿管中段，结石从中段至膀胱需经过下段输尿管生理狭窄处时未出现明显疼痛，这体现了浮针治疗疼痛疗效的持久性以及留管的必要性。与西药镇痛不同，浮针是治疗疼痛良策，应作为必要干预手段贯穿患者治疗始终。而其对提高结石阴性率的获益，理论上是可行的，已有临床证据，但仍需更多的临床研究数据去论证。

5 小结

输尿管结石性肾绞痛是临床常见急腹症，其虽以疼痛为主要临床表现，但其造成的结石性梗阻易导致急性肾功能损伤，而剧烈的肾疼痛、感染亦可能造成休克，危及患者生命。故快速持久、安全有效地止痛，尽快排除结石是治疗输尿管结石性肾绞痛的根本目标。输尿管结石刺激引起的输尿管痉挛、局部缺血缺氧状态是肾绞痛产生的病理基础，浮针通过在MTrP周围进针，可快速缓解输尿管肌肉痉挛，消除患肌，改善局部循环，纠正缺血缺氧状态从而缓解疼痛并促进结石排出。浮针疗法作为治疗痛症的良策，起效快、疗效持久和绿色安全，其可缓解输尿管痉挛、改善局部血氧循环，为标本兼治输尿管结石性肾绞痛提供了一种切实可行的治疗方法，值得临床应用并作出进一步的理论机制的临床及基础研究，同时未来期望将浮针与中药相结合，观察二者结合对缓解肾绞痛以及促进结石排出的获益情况，以优化现行的输尿管结石性肾绞痛保守治疗方案。