针刺配合手法对脑卒中患者肢体功能恢复的影响*

陈 晨，陶剑青，陈振中

(上海市浦东新区肺科医院，上海 201209)

针刺配合手法对脑卒中患者肢体功能恢复的影响*

陈 晨，陶剑青，陈振中

(上海市浦东新区肺科医院，上海 201209)

目的：观察针刺配合手法对脑卒中患者肢体功能恢复的影响，为临床治疗脑卒中患者提供新的临床证据。方法：将90例符合研究标准的脑卒中患者随机分为两组，其中对照组(45例)予以常规功能康复训练治疗，而观察组则在此基础上加用穴位针刺及手法康复。采用STREAM和MBI评定量表评价两组患者运动功能情况。结果：治疗后观察组STREAM和MBI积分均明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；观察组患者总有效率88.9%明显高于对照组62.22%(P<0.05)。结论：针刺配合手法可更好地改善脑卒中患者肢体功能障碍情况，是脑卒中偏瘫针灸治疗的有效方法。

脑卒中；康复训练；针刺；手法康复;肢体功能

脑卒中(Cerebral apoplexy)亦称中风，发病迅速，患者均伴有急性脑循环功能障碍，迅速引起局限性或弥漫性脑功能缺损。脑卒中是临床上常见的高发病率、高复发率、高致残率和高死亡率的一类疾病,已成为发达国家第三大致死疾病、第一大致残因素[1]。近年脑卒中发病率呈显著上升，而发病年龄下降，随着医学发展，对脑卒中诊断、治疗、急救水平的不断提高，患者死亡率已明显下降，但致残率却无明显改善，脑卒中最常见后遗症是对侧肢体功能障碍。有文献研究记载，其高达80%左右的致残率使患者的生存质量受到严重影响[2-3]。多年来针刺在治疗脑卒中患者上发挥了重要的优势，传统的手法康复及现代康复对患者的肢体功能恢复也发挥了不可替代的功能。本研究将3种治疗方法有效地结合，充分发挥各自临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2015年6月来我院针灸康复科就诊治疗且符合研究标准的脑卒中患者90例，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各45例。两组患者基线资料比较，均无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1 两组基线比较

1.2 诊断标准

参照1996年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议第3次修订的《各类脑血管疾病诊断要点》中有关于“脑卒中”的相关诊断标准执行[4]。

1.3 纳入标准

被纳入的所有患者均符合以下标准：①符合以上诊断标准；②经CT或MRI诊断为脑血管意外；③病程15天～3个月，男女不限；④年龄在50～70岁；⑤意识清楚，各项生命体征稳定；⑥家属及本人均接受此项研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

所有患者符合以下1项者均予以排除：①合并有严重的感觉障碍；②合并有严重心、肺、肝、肾功能障碍；③智力低下、痴呆及精神病；④有严重抑郁症。

1.5 治疗方法

先根据患者的实际情况进行常规处理，包括控制血压、防治脑水肿、改善脑循环代谢及维持水、电解质平衡等对症处理。

对照组予以偏瘫肢体常规功能训练、运动疗法、作业疗法、物理疗法等康复训练。

观察组在对照组治疗的基础上予以针刺结合手法康复治疗。具体操作如下：针刺治疗依据石学敏教授提出的以“醒脑开窍”为主的治疗法则进行[5]，治疗穴位包括：内关、水沟、三阴交、太冲、极泉(患侧)、尺泽(患侧)、委中(患侧)、伏兔(患侧)、阳陵泉(患侧)、足三里(患侧)和合谷(患侧)，足内翻加丘墟透照海。取穴方法、针刺深度、角度及补泻手法均参考石学敏主编的《针灸学》有关标准执行。内关采用提插捻针结合的泻法，施手法1 min；水沟采用雀啄法(泻法)，以流泪或眼球湿润为度；三阴交穴采用提插补法，针感至足趾，下肢出现不能自主的运动，以患侧肢体出现抽动为度。针刺结束后予以手法康复，具体方法：先根据患者的实际情况，沿经脉和络脉循行方向做头部、患侧肢体以及背部按摩,采用的按摩手法包括推、揉、拿、提、摇等手法活动患侧关节,配合循经点穴，对肌张力高的肌群用柔性的按摩手法使其放松。7天为1个疗程，疗程间休息1天，共治疗4个疗程。

1.6 疗效评价标准

1.6.1 运动功能评价 患者肢体运动情况采用脑卒中康复运动功能评定表(STREAM)[5]评定，日常生活活动能力采用修订Barthel指数评定表(Modified Barthel Index，MBI)[6]进行评定。

1.6.2 疗效评定 本次研究中的临床疗效评价标准采用《中药新药临床研究指导原则(试行)》中关于中风病中医证候疗效判定采用的尼莫地平法进行，计算公式：(治疗后积分-治疗前积分)/治疗后积分×100%，以%表示。基本治愈:中医临床症状体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%;显效：证候积分减少≥70%；有效:证候积分减少≥30%;无效：证候积分减少不足30%。

1.7 统计分析

2 结果

2.1 STREAM评分比较

两组患者治疗前STREAM积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1周比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗前后STREAM积分组内比较，均具有显著统计学意义(P<0.01)；治疗后，观察组STREAM积分明显高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者治疗前后STREAM评分比较

注：与对照组比较，aP>0.05,eP<0.01;与治疗前比较，bP<0.05,dP<0.01

2.2 MBI评分比较

两组患者治疗前MBI积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1周比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗前后MBI积分组内比较，均具有显著统计学意义(P<0.01)；治疗后，观察组MBI积分明显高于对照组(P<0.01)。表3。

表3 两组患者治疗前后MBI评分比较

注：与对照组比较,fP>0.05,jP<0.01；与治疗前比较，gP<0.05,iP<0.01

2.3 临床疗效比较

治疗后观察组的总有效率88.9%,显著高于对照组的62.2%(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗后临床疗效比较 (例)

3 讨论

中医学认为中风患者肢体的功能障碍是由于经络不通、营卫不和、气血不行、阴阳不平衡引起的。《灵枢·刺节真邪》指出营卫不和是中风发病的内因。《素问·调经论》曰:“左盛则右病,右盛则左病”,强调阴阳失衡而致偏瘫。《灵枢·热病》载：“偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间，巨针取之，益其不足，损其有余，乃可复也”。强调针刺可以调其虚实，恢复经络气血的畅行。《素问·玄机原病式》则系统阐述了手法推拿在中风偏瘫恢复中的重要性。

本研究采用针刺结合手法康复治疗脑卒中患者的肢体功能障碍，采用STREAM和MBI评定量表作为评价指标，其结果可信度较高。经过4周疗程的治疗，结果显示观察组临床有效率显著高于对照组(P<0.05)。本研究中针刺方案主要采取石学敏院士“醒脑开窍”为主的针刺法。“醒脑开窍”被石院士及其团队认为是脑卒中的主要治法之一，包括意识、肢体运动感觉功能、ADL能力、智力等更广泛意义脑功能的全面恢复。本研究参照石院士的临床指导思想，取穴以 “醒脑开窍、滋补肝肾”为主，以“疏通经络”为辅[7]。相关研究表明：“醒脑开窍”针刺法不但可以改善神经功能缺损评分，促进急性脑卒中患者意识的恢复，还可以降低病死率、残疾率[8-10]。内关、水沟等穴是“醒脑开窍”必要选穴，刺激其穴可增加脑血流，有利于血肿的吸收[11]；近年来研究表明，基质金属蛋白酶(MMP2和MMP9)在缺血性脑卒中的病理损伤反应中扮演着非常重要的角色，比如急性期的缺血再灌注损伤、破坏血脑屏障、加重脑部水肿和血肿，而针刺治疗可以有效抑制MMP-2和-9的释放和表达，从而缓解脑卒中所带来的病理损害[12-13]。针刺太冲可疏肝利胆、平肝息风，起到疏肝理气活血之功效。针刺尺泽、极泉、委中等穴治疗能够使脑卒中患者受损的肢体功能较快得到改善，能够起到立竿见影的效应，其疗效仍可持续，从而为脑卒中偏瘫患者受损的神经及肢体运动功能、日常生活自理能力的恢复奠定较好的基础。

手法康复治疗脑卒中多以轻柔的揉、拿、推为主，能够舒通筋络、行气活血、缓解痉挛。现代有研究表明：手法推拿康复可促进关节周围组织的新陈代谢，增强伸肌群的力量，达到生物力学平衡，可解除因肌肉痉挛、强直而引起的疼痛[14-15]，也可激活颅脑中大量的深浅感觉冲动，向中枢神经系输入，使脑卒中患者的肌肉关节的运动、协调能力增强[16-17]。如李艳通过采用针刺配合康复疗法的研究表明[18]，经过两个月疗程的治疗后，研究组患者Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)评分明显高于对照组以及治疗前。因此，手法康复可以有效地缓解患者肢体的运动功能障碍，能有效提高受损的神经功能恢复，从而使偏瘫患者重新获得生活能力并提高生活自理能力，是康复治疗中不可缺少的手段之一。

综上所述，本研究将传统中医针灸理论与现代神经康复学新理论相结合，更好地改善脑卒中患者肢体功能障碍情况，是脑卒中偏瘫针灸治疗上的一次创新。但因为种种条件限制，病例数较少，望今后有大样本、多中心试验证明其有效性。

[1] Fish DJ,Crussemeyer JA,Kosta CS.Lower extremity orthoses and applications for rehabilitation populations[J].Foot Ankle Clin,2001,6(2):341-369

[2] 王志静.脑卒中流行病学分析[J].中华流行病学杂志,2003,24(2):73-74

[3] Srivastava S,Agarwal MP,Gautam A.Post Stroke Psychosis Following Lesions in Basal Ganglion[J].J Clin Diagn Res,2017,11(5):VD01-VD02

[4] 中华神经科学会.中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996,29(6):379

[5] 钟志强,王坤,孙伟.早期综合康复治疗对急性脑血栓脑梗疗效的观察[J].中国伤残医学,2011,19(6):73-74

[6] 左凌,陕大艳,陈启明,等.中医康复单元疗法对急性脑卒中患者生存质量的影响[J].河南中医,2014,34(8):1484-1485

[7] 李军，李妍，卞金玲.“醒脑开窍"针刺法的理论内涵—石学敏院士学术思想浅析之一[J].针灸临床杂志，2004，20(12)：1-2

[8] 杨志新,石学敏．醒脑开窍针刺法治疗脑卒中疗效与安全性的系统评价[J]．中国针灸,2007,27(8):601-608

[9] 马倩，赵建国，郑伟，等．醒脑开窍针刺法促醒急性脑卒中意识障碍的疗效[J]．中国临床康复，2006，10(11)：142-143

[10] 贺妮娜，樊小农，王舒，等．正交设计法筛选“醒脑开窍”内关穴最优针刺参数方案的研究[J].针灸临床杂志，2011，27(2)：52-56

[11] 樊小农，王舒，李雅洁，等.“水沟"穴最佳刺激参数的筛选研究[J].中国针灸,2008,28(12):913-917

[12] 成越,倪光夏.MMP-2、MMP-9与脑缺血以及针刺调节作用的研究进展[J].针灸临床杂志,2015,21(6):84-87

[13] Dong M,Zhou C,Ji L,et al.AG1296 enhances plaque stability via inhibiting inflammatory responses and decreasing MMP-2 and MMP-9 expression in ApoE-/-mice[J].Biochem Biophys Res Commun,2017,489(4):426-431

[14] 李宁,田丰玮,王成伟,等.电针配合推拿治疗脑卒中后肩痛:双中心随机对照试验[J].中国针灸,2012,32(2):101-105

[15] Chou R,Deyo R,Friedly J,et al.Nonpharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline[J].Ann Intern Med,2017,166(7):493-505

[16] 孙萍萍，齐瑞.推拿治疗中风后痉挛性偏瘫的临床电生理研究[J].辽宁中医杂志，2015,42(10)：1850-1852

[17] Gross A,Langevin P,Burnie SJ,et al.Manipulation and mobilisation for neck pain contrasted against an inactive control or another active treatment [J].Cochrane Database Syst Rev,2015,23(9):CD004249

[18] 李艳.针刺配合康复训练治疗脑卒中后肢体功能障碍临床观察[J].实用中医药杂志,2017,33(2):173-174

EffectofAcupunctureCombinedwithMassageManipulationsonFunctionalRecoveryofLimbsinStrokePatients

CHEN Chen, TAO Jian-qing, CHEN Zhen-zhong

(PulmonaryHospitalofShanghaiPudongDistrict,Shanghai201209,China)

Objective：To observe the effect of acupuncture combined with massage manipulations on functional recovery of limbs in stroke patients, providing new evidence for its clinical application.Methods90 stroke patients were randomly divided into the control group(n=45) and the observation group(n=45); the control group was treated with conventional functional rehabilitation, on which basis, the observation group was also given acupuncture combined with massage manipulations. Scales of STREAM and MBI were used to assess the limbs movement of the patients in the two groups.ResultsAfter treatment, scales of STREAM and MBI were both significantly higher in the observation group than those in the control group(P<0.05); the total effective rate was 88.9% in the observation group, which was also significantly higher than 62.22% in the control group(P<0.05).ConclusionThe therapy of acupuncture combined with massage manipulations can better improve the dysfunction of limbs in stroke patients, it is an effective treatment for hemiplegia after stroke.

Stroke; Rehabilitation training; Acupuncture; Manipulations of rehabilitation; Limb functions

R246.6

A

1005-0779(2017)12-0020-03

浦东新区卫生系统优秀青年医学人才培养计划,编号：PWRq-2015-27。

陈晨(1983-)，男，主治医师，研究方向：卒中后中医康复治疗。

2017-05-10