麦粒灸辅助治疗进展期胃癌回顾性分析*

杨一玲，关 玲

(中国人民解放军总医院，北京100853)

胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，居恶性肿瘤死因的第2位。我国早期胃癌的发现率仅占1.5% ～4.7%，绝大多数为进展期胃癌，而进展期胃癌的手术切除率低，获得根治性切除的比例更少［1］。如何提高此类病人的治疗效果，是中西医共同关注的问题。已有资料证实［2－3］，中药在胃癌的治疗方面有抑瘤、调节免疫、延长带瘤生存期、提高生活质量和减轻化疗毒副反应等作用，但目前尚无针灸疗法干预进展期胃癌的临床研究。本项目在以往治疗经验的基础上［4］，采用麦粒灸辅助常规西医疗法治疗进展期胃癌，对50例患者的疗效进行回顾性分析，旨在探寻胃癌的综合治疗方法。现将初步结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有患者来自2007年4月1日～2011年4月1日期间在中国人民解放军总医院针灸科门诊就诊的进展期胃癌患者。全部患者均在本院普外科行手术治疗，病理学检查诊断明确，治疗前1周经血常规、肝肾功能检测及心电图检查无明显异常。经KPS评分≥60分，预计生存期≥3月。

患者资料分析:男性27例，女性23例，年龄最小31岁，最大76岁之间。肿瘤部位:贲门部17例，胃体13例，胃窦(靠近小弯处、幽门管)各10例。组织类型:常见型有40例，其中乳头状腺癌8例，管状腺癌11例，黏液腺癌6例，印戒细胞癌5例，低分化腺癌10例;特殊类型有10例，其中鳞腺癌3例、未分化癌3例及不能分类癌4例。手术方式:D1切除18例，D2切除32例。术后根据国际抗癌联盟(UICC)TNM标准分期:T3N1M0ⅢA期12例，T2N2M0ⅢA期6例，T4N0M0ⅢA期8例，T3N2M0ⅢB期10例，T2N3M0Ⅳ期6例，T4N1M0Ⅳ期3例，T4N2M0Ⅳ期3例，T4N2M0Ⅳ期2例。入组时化疗结束者11例，未接受化疗者3例，艾灸同时化疗者36例。所有资料数据分析截止至2012年12月31日。所有患者除直接灸治疗外，均未配合中药治疗。

1.2 治疗方法

材料:艾绒。取穴:按中华人民共和国国家标准(GB 12346－90)经穴部位(国家技术监督局1990年发布，1991年实施)取患者双侧足三里、胃俞治疗。操作方法:将艾绒做成麦粒大小的圆锥状，置于所选穴位上，用线香点燃，待患者自觉局部灼痛时快速按灭，在艾灰上再放第二壮。每穴连灸9壮。疗程:每日治疗1次，3月后改隔日1次。治疗期间，患者继续接受西医常规治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 临床症状 记录初次就诊患者的临床症状包括乏力、恶心、腹胀及术后切口疼痛、饮食、睡眠等方面内容。1个月随访时进行症状变化的比较观察。

1.3.2 生活质量 对初次就诊患者进行欧洲癌症研究与治疗组织生活质量问卷(The European Organization for Research and Treatment of Cancer Core Quality of Life Questionnaire，EORTC QLQ － C30)评分［5－6］，1 个月后进行再次评估。

1.3.3 起效时间 起效时间是指患者自觉症状好转的时间和(或)化验指标好转时间。所有患者通过电话随访记录起效时间。

1.3.4 生存时间 所有病例随访至本次研究截止时间，即2012年12月30日。因胃癌复发或转移导致患者死亡作为终点事件，其它原因死亡和随访结束作为截尾处理，生存时间从该患者手术日算起，以mo(月)为测度单位。

1.4 统计学方法

采用SPSS14.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差(±s)表示，计数资料用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 临床症状

表1 进展期胃癌患者艾灸1月时消化系统症状变化 例(%，n=50)

由表1可知患者门诊就诊时的临床症状如乏力、睡眠差以及消化系统的恶心、腹胀、饮食减少等症状，经直接灸治疗1个月后有显著好转(P＜0.05)。

2.2 生活质量

由表2可知患者的躯体、角色、情绪、认知、社会等功能方面在治疗前后无显著差异，但在总体健康状况评分有明显提高(P＜0.05)，疲倦、失眠以及消化系统症状等多项指标有所转(P＜0.05)。

2.3 依从性及起效时间

随访过程中主要通过门诊随访、电话回访等途径记录患者的治疗时间及自觉症状好转时间见图1、图2。由图1可知，50例患者中大部分患者坚持艾灸治疗时间为6个月及以上;由图2可知，患者接受直接灸治疗后自觉症状缓解即起效时间为7～14天。

2.4 生存描述

所有病例均随访至本次研究截止时间，即2012年12月30日。记录生存例数及中位生存时间见表3。

表2 治疗前后EORTC(QLQ－C30)评分变化分析(±s，℃，n=30)

表2 治疗前后EORTC(QLQ－C30)评分变化分析(±s，℃，n=30)

注:与灸前比较，▲P ＜0.05。

项目 灸前 灸后P躯体功能12.37 ±1.18 12.10 ±1.30 0.154角色功能 5.74 ±1.63 5.58 ±1.44 0.193情绪功能 13.13 ±2.28 12.97 ±1.65 0.189认知功能 6.83 ±0.92 6.65 ±1.12 0.124社会功能 6.03 ±1.55 5.78 ±1.89 0.172总体健康状况评分 4.29±1.34 4.84±1.16▲ 0.013疲倦 3.45 ±0.57 3.02 ±0.64▲ 0.030恶心与呕吐 7.27±0.91 6.82±1.20▲ 0.021难以睡眠 3.47±0.63 3.03±0.65▲ 0.025气促 3.57 ±0.48 3.58 ±0.44 0.569疼痛 1.54 ±0.82 1.48 ±0.68 0.444缺乏食欲 3.57±0.50 3.08±0.57▲ 0.017便秘 4.27 ±0.46 3.56 ±0.66▲ 0.006腹泻 4.60 ±0.41 3.78 ±0.42▲ 0.003经济困难1.97 ±0.82 2.01 ±0.80 0.482

表3 艾灸治疗前后生存分析

图1 直接灸治疗患者的依从性分析

3 典型病例

图2 直接灸治疗前后起效时间分析

许某某，男，60岁，河北承德人。2008年1月因胃部隐痛不适在当地医院就诊，初步诊断为“胃炎”，行胃镜检查提示“胃贲门小弯侧病变”，遂于2008年4月30在我院普外科行全胃切除术，术中可见癌肿侵犯浆膜层，淋巴结转移，病理诊断为:中低分化腺癌，胃小弯淋巴结转移癌。术后两周在我院使用奥沙利铂联合卡培他汀(希罗达)化疗。2008年5月23日在我科就诊，初诊时症状:胸骨下疼痛不适，纳差，腹泻，神疲乏力，畏寒明显，时有头晕，面色黧黑，体重为60 kg。KPS评分65分。治疗取穴:双侧足三里、胃俞(具体操作略)。第1次在门诊治疗后掌握艾灸技术回家自行治疗。期间坚持行规律化疗。2008年6月30日复诊，诉胃脘部疼痛症状消失，但仍有乏力且伴有恶心、腹泻等症状(考虑与化疗后副反应有关)，目前每日可少量进食4～5次。穴位无偏移，告知其可加大艾炷。体重为60 kg，KPS评分74分。2008年12月3日复诊，诉因天气寒冷近1月未规律治疗。告知其应坚持治疗，目前已治疗6个月，可改为隔日治疗1次，灸治背部胃俞穴。此外患者诉体力较前好转，畏寒症状消失，每日规律进食4～5次，无腹泻症状。体重为62 kg，KPS评分78分。2009年10月门诊复诊，患者目前精神体力较好，可完全参与家务活动，相关检验检查未见异常。体重为64 kg，KPS评分80分。告知其可隔日1次治疗。2012年8月电话随访，患者诉暑季背部灸疮不易愈合，故暂时停灸。目前精神体力较好，可完全参与家务活动，搬运稍重的购物袋及旅行箱。行相关检验未见异常，局部影像学检查未见转移病灶。体重保持在65 kg。

4 讨论

4.1 作用机制

麦粒灸属于直接灸，主要是采用麦粒大小的精细艾绒在穴位上直接烧灼，造成皮肤的轻度烧伤，形成瘢痕来治疗疾病［7］。故又名瘢痕灸、着肤灸。笔者对50例进展期胃癌患者进行了3年的随访观察，发现麦粒灸干预对提高患者生命质量、临床症状、生存期等均有良好影响。

进展期胃癌的治疗目的主要是延长生存期，改善症状，提高患者的生存质量［8］。目前治疗手段除常规手术、化疗外，还有一些辅助治疗手段，例如中药、针刺、气功等。无论何种治疗方法，提高患者机体免疫应答的敏感度和能效力都是恢复健康的关键所在。甚至有些不能完全切除的晚期肿瘤，目前也采用部分切除的方法，以减轻机体的免疫负荷。而肿瘤患者的免疫问题可以归结为以下两方面:机体免疫应答的迟钝，肿瘤自身的免疫逃避。二者也互为因果。中医药治疗对机体的整体调节优于着眼于局部的西医治疗。而麦粒灸正是通过人为造成穴位区域的适度创伤，激发炎症反应和修复。由于经穴脏腑相关，穴位的炎症和修复会促进相关脏腑和整体的免疫调节和修复。由此不难理解古人为什么要求直接灸一定要达到起泡化脓的程度，实际是对炎症反应的要求。由此，笔者提出，麦粒灸治疗肿瘤的作用机制是:适度的灼伤造成穴位的炎症反应，通过“创伤－炎症－修复”的过程带来患者对应脏腑和整体层面上的免疫调节。推测这一过程可以促进免疫细胞的增殖和表达，改变了肿瘤生存的内环境——“土壤”，也将有助于降低肿瘤的免疫逃避，对目前西医新兴的生物免疫疗法也将有辅助作用。后者致力于输注免疫细胞以对抗肿瘤，而这些免疫细胞类似种子依赖土壤一样，作用的发挥同样有赖于机体整体的免疫环境的改善。

4.2 选穴与疗效

对于进展期胃癌的治疗，笔者选用足三里、胃腧治疗后消化系统症状有明显改善。相关实验已表明:针灸足三里后肿瘤坏死因子的mRNA表达量和自然杀伤细胞(NK)的活性明显升高，特异性的表现在对胃肠道疾病的免疫应答和炎症反应［9－10］，故在本次治疗中作为主穴。选取胃俞是根据我国灸法大家谢锡亮先生的经验［11］，在病灶附近选穴，而笔者也发现，胃癌患者在胃俞附近有明显压痛(本次研究中有压痛反应的患者占63%)，遂取此穴治疗。灸治中患者常有自觉局部灼痛且伴有一种热感向周围扩散和透热，也说明此穴有效。由于古代医家十分强调灸疮的形成，且麦粒灸的治疗更是以形成灸疮为度，对此笔者深有体会，尤其对久治不愈的一些慢性顽症而言，瘢痕灸别具疗效［12］。告知患者艾炷大小适当，灸疮存在，疗效即在。此外，根据笔者的灸疗经验，糖尿病、疤痕体质和贴敷传统膏药及胶布之类过敏反应严重者均应慎用瘢痕灸，因局部起泡后较难吸收，但本次研究中均未见局部溃脓不愈的患者。

4.3 起效时间与依从性

所有患者均由门诊医生教会方法，回家自行治疗或由家人操作治疗，告知患者详细记录治疗期间症状变化，1月后门诊复诊。由图2可以看出，患者自觉症状改善的时间为7天到14天。可见艾灸在解除症状方面起效时间是很快的。由目前随访结果可知(见图1)，部分患者坚持治疗3个月到6个月后就会自行终止，主要原因是由于直接灸作用途径的特异性(局部化脓)以及个体痛阈的差异性患者无法耐受疼痛。天气原因也不能忽视，部分患者反映在夏季和冬季无法继续艾灸治疗。暑季出汗较多，灸疮出脓后不易吸收，而冬季气温较低，而患者多为体虚畏寒明显，故在此季节自行停止治疗。

4.4 生存描述

肿瘤的TNM分期是1988年国际抗癌联盟修订的胃癌临床病理分期，是预测患者结局的良好指标，但须结合组织类型及分化程度等因素综合考虑。胃癌病期早晚直接影响着术后生存，早期胃癌的5年生存率可以达到90.7%，而Ⅲ期或Ⅳ期病人预后差，常于手术后 2 年内死于胃癌复发［13－14］。相关资料［15］表明对298例胃癌根治术后患者随访5年，中位生存时间为48.225 mo(月)，1、3 和 5 年生存率分别是 78%、57%和47%，以术后9～11 mo死亡风险最高。由表3可知，本组患者中位生存时间最高可达57.2 mo，但因入组病例较少，尚需进一步研究以明确艾灸单因素治疗肿瘤所产生的疗效。

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