早期经皮穴位电刺激结合康复宣教对脑卒中后抑郁发生率的影响*

王勇军，何 佳，张义敏，高 强，孙长城，杜金刚，赵建国

(1.天津市人民医院天津市康复医学研究所，天津300121;2.天津中医药大学，天津300193;3.甘肃泾川县人民医院，甘肃泾川744300 4.山东泰安市中心医院，山东泰安271000;5.天津中医药大学第一附属医院，天津300193)

卒中后抑郁(Post Stroke Depression，PSD)是脑血管病常见的并发症之一，是继发于脑卒中后的一种情感精神障碍状态，临床以情绪控制能力差、兴趣减退为主要表现［1］。在人类寿命的增加、老龄化日趋严重的社会，脑血管发病率增加，且趋于年轻化，卒中后抑郁的发病率亦随之上升，其患病率一般是30% ～35%［2］。目前，卒中后抑郁除抗抑郁药物治疗外，针刺治疗越来越多地被临床医师和患者所接受，由于卒中后抑郁来源于复杂的社会、心理和神经生物等因素，所以单靠一种治疗很难达到理想的效果。本研究采用中医“治未病”的原则，并在脑卒中康复早期介入穴位电刺激、宣教相结合的传统医学和康复医学的方法来预防卒中后抑郁，临床报道鲜见。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共收集2010年4月～2013年10月在山东泰安中心医院神经内科、天津市人民医院康复医学科和神经内科以及对口支援单位甘肃省泾川县人民医院诊断为脑卒中早期脑卒中患者180例，应用SAS软件由计算机产生随机排列表的方法进行随机化分组，分为3组即结合组、经皮组、对照组各60例。脑卒中诊断标准均按1995年10月中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点，具体符合脑梗死和脑出血的诊断标准，并通过颅脑CT扫描或核磁共振检查证实。并根据《中国神经疾病诊断标准与案例》制定的Hamilton抑郁量表(HAMD)记分方法证实入选时均未患有抑郁症。结合组60例中，脑出血24例，脑梗死36例;经皮组60例中，脑出血12例，脑梗死48例;对照组60例中，脑出血15例，脑梗死45例。3组的性别、年龄、病程分布如表1所示。经统计学分析，各组患者在年龄、性别、病程方面差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

表1 3组患者的性别、年龄、病程分级分布情况

1.2 纳入标准

①首次发病，经过头颅CT或者MRI检查，确诊为急性脑梗死、脑出血灶患者，病程在30天内，HAMD评分小于7分;②年龄在40～70岁之间，性别不限;③患者意识清楚，生命体征平稳，检查合作，无明显失语、严重认知障碍，能理解量表内容并配合治疗;④无严重的心、肝、肾、造血系统等疾病或全身衰竭者;⑤未进行抗抑郁药物治疗;⑥无电刺激禁忌证。

1.3 排除标准

①入组前两周内使用过抗抑郁剂或已接受对脑卒中后抑郁的有关治疗，影响疗效判断者，合并其他精神障碍;②有药物滥用史;③妊娠或哺乳期妇女;④存在认知障碍患者，检查不合作，或伴血管性痴呆患者，或有严重运动性失语或感觉性失语的患者;⑤既往有脑梗死或者脑出血的病史或肢体功能障碍史，合并严重心、肝、肾、肺、造血系统等功能损害;⑥不配合治疗，依从性较差者;⑦电刺激禁忌证者，如使用植入式电子装置(如心脏起搏器)的患者。

1.4 评定方法

根据心理测验标准化要求，采用十七项版本的汉密尔顿(Hamilton，HAMD)抑郁量表对两组进行治疗前后评定，治疗前后分别进行HAMD评分。总分＜7分:正常;总分在7～17分:可能有抑郁症;总分在18～24分:肯定有抑郁症。轻度抑郁:HAMD≥20分;中度抑郁:HAMD≥27;重度抑郁:HAMD≥35。根据第2次评测结果计算两组患者PSD的发生率。评定人员为培训后的康复主治医师2位，分数为两位医师的平均分。

1.5 治疗方法

3组患者均进行脑卒中常规治疗。

经皮组(经皮穴位电刺激组):选用苏州医疗用品厂有限公司华佗牌SZ－II型电子低频针灸仪，波形为非对称双向脉冲波，采用疏密波，频率取2/100 Hz，波宽0.2 ms，强度为10 mA～50 mA;选取双侧太冲、足三里、内关、百会及神庭，分别贴上电极片。每次治疗30 min，每日1次，连续治疗21天。

结合组:在行上述经皮电刺激治疗方法外加上康复宣教的基础。宣教内容为:①通俗地向患者讲解脑卒中的病因、发病机制、治疗方案以及预后，鼓励其树立信心，积极配合治疗;②通过案例告知患者易加重脑卒中病情的常见原因，使患者有目的性的预防病情加重;③对患者及家属介绍日常生活饮食注意事项，对患者进行心理疏导，鼓励其倾吐内心痛苦与烦恼，加强积极暗示，并对患者日常生活中表现出来的好的行为和积极情绪及时给予表扬和鼓励［3］。每周3次，每次20 min，共计3周。

对照组:脑卒中常规治疗21天。

1.6 统计学方法

所得数据输入计算机经SPSS13.0进行四格表卡方检验。

2 结果

经HAMD评定，治疗后结合组60例患者中，轻度抑郁3例，中度抑郁2例，重度抑郁0例，PSD发生率为8.0%。经皮组60例中，轻度抑郁4例，中度抑郁5例，重度抑郁1例，PSD发生率为16.7%;对照组60例患者中，轻度抑郁9例，中度抑郁8例，重度抑郁5例，PSD发生率为36.7%。结合组与经皮组、对照组比较，以及经皮组与对照组比较PSD的发病率差异均有显著性意义(P＜0.01)。见表2。

表2 3组脑卒中患者治疗后PSD发生率对照表 例(%)

3 讨论

脑卒中后抑郁是因社会心理、神经生物等因素，出现情绪低落、忧思悲哀、肝气郁结不得疏泄而致病［4］。当代中医学者认为，饮食、劳倦、情志以及气阴亏虚所致的肝、肾、脾、心等脏腑功能失调是卒中后抑郁发病的生物学机制，情志内伤导致肝郁气滞、心脾两虚是中风后郁证发病的社会心理因素机制。另外，当代中医也认识到脑卒中后抑郁和抑郁症在病因病机、病位症状程度上均存在差异，在各阶段的中医治疗重点不尽相同［5］。本研究选取具有舒肝调神健脾功能的穴位，如太冲为肝经原穴，有舒肝理气、通络活血之功;足三里为胃经合穴，有健脾和胃、扶本固元之功;内关为心包经络穴、八脉交会穴之一，有宁心安神之功;百会、神庭为督脉穴位，位于头部，有调神醒脑之功。在上述穴位进行低频电刺激，并结合宣教，卒中后抑郁发生率明显降低。卒中后抑郁的预防和治疗，针刺因其疗效好和副作用少的特点，逐渐被临床医师和患者所接受。低频电刺激可以通过穴位而发生类似针灸的作用［3，6，7］。低频电刺激穴位可以通过“调气”和“治神”而疏通所属经络、脏腑，产生协同效应。

Saltert［8］认为脑卒中发病30天以内开展的康复为早期康复，康复介入越早，患者的越能得到良好的生活质量，这和中医的“治未病”在某种意义上是相同的。“治未病”思想，就是采取预防或治疗手段，防止疾病发生、发展的方法。其主要内容包括“未病先防”、“已病防变”、“已变防渐”等3个方面的内容。早期介入预防，早期对患者进行康复宣教，促进患者的生活起居顺应自然，达到形神合一的自然状态，防止病变部位由肝及心、脾、肾，进而影响到五脏，帮助患者恢复健康，有效降低患者发病率［9］;同时，康复宣教能够转变患者不良认知，改善不良情绪，促使患者尽快缓解症状，促进其人格成长发展。积极面对疾病，树立自信心，主动配合治疗，促进神经功能的康复。符合生物－社会－心理模式。可能通过神经－内分泌－免疫等途径调动机体的潜能，缓解心理应激源的冲击，能消除患者的负性情绪，唤起患者积极的因素应对疾病机制［10］，从而达到预防卒中抑郁的发生。

西医目前多数学者认为脑卒中后抑郁与神经递质分泌异常有关，是病灶破坏了去甲肾上腺素能(NE)和5－羟色胺(5－HT)神经元及其通路，使这两种递质低下而致抑郁。近年来研究结果显示:有学者证实针刺治疗能够改善脑血流，加快受损脑组织的修复，促进脑5－羟色胺和脊髓内去甲肾上腺素的大量释放，进一步促进神经功能的康复［11］;穴位电刺激能显著地降低血浆内皮素和升高血浆降钙素基因相关肽，直接减轻内皮素的组织损伤作用，增加血浆降钙素基因相关肽对组织的保护作用［12－14］，达到预防和治疗卒中后抑郁的目的。从另一个角度讲，低频电刺激能刺激传入神经纤维，经脊髓投射到高级中枢，促进额叶、顶叶及颞叶激活，不同频率电刺激可能激活不同的神经通路。有研究表明，经过低频直流电刺激治疗后，患侧脑区对健侧脑区的依赖性逐渐减弱，提示患者运动皮质功能发生了重组［15］。

采用低频穴位电刺激的方法，有可能模拟穴区针刺作用，早期介入治疗，结合康复宣教，无创而且安全。但本研究样本量相对较小，缺乏回访，在卒中抑郁症的疗效评定的客观性上还有待进一步研究观察。

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