浅论灸时*

靖 芳,徐 斌,王玲玲

(南京中医药大学针药结合实验室,江苏南京 210029)

施灸要产生一定的灸效,必须达到一定的灸量,灸量的积累受多种因素的影响,其中一个重要的因素是施灸时间的长短,即灸时。古代多数使用艾炷灸,故一次施灸的时间表现为一次使用艾炷的多少,而从古代文献的记载来看一次施灸所需要的艾炷从几壮到几十壮甚至百壮不等,即灸时长短不一,再加上艾炷的大小不一,以壮数衡量灸时的记载并不能明确指导目前的临床工作;部分现代临床研究资料中,温和灸的灸治时间从每穴 5 min到 2 h皆有,可见,临床的灸治时间具有很大的差异性和不确定性,为了研究灸治的规律,笔者就古代文献和现代研究对灸治时间的描述进行了初步归纳和分析,以明确灸时研究的思路。

1 古代文献有灸治时间与疗效关系的定性描述,但灸时不确切规范

在艾炷大小不变的基础上,艾灸时间的长短主要反映为艾炷壮数的多少,古代医家对艾灸的壮数是非常重视的,而不同的医家对艾炷壮数多少的认识差别很大,但总的来说应根据灸疗部位、病人体质、年龄、病症及病情轻重、疗程不同作调整。

1.1 根据施灸部位或穴位确定灸时(以壮数表示)

《小品方》云：“腹背宜灸五百壮,四肢但去风邪,不宜多灸,七壮至七七壮。”《千金要方◦灸例》卷二十九载：“头者为阳之会也,故头病必宜审之,灸其穴,不得乱灸,过多伤神”、“少臂四肢灸之,欲须少熟,宜不宜多。胸背腹灸之,尤宜大熟,其腰脊欲须少生”,所谓“生”是少灸之意;“熟”是多灸之意。总的来说,对于皮肤肌肉浅薄的头面四肢部施时间宜短,而对于皮肤肌肉丰厚的腹背部施时间宜长,但是具体的时间,因壮数的大小等不一,无明确的界定。

1.2 根据病人体质与年龄确定灸时

《外台秘要》曰：“凡灸有生熟,候人盛衰及老小也。衰老者少灸,盛壮强实者多灸。”《千金要方◦灸例》云：“凡言壮数者,若丁壮遇病,病根深笃者,可倍多于方数。其人老小羸弱者,可复减半”、“凡新生儿七日以上,周年以还,不过七壮”。对于婴幼儿、老人以及体质较差的病人,施灸时间宜短,而对于体质壮实的人施灸时间可以增加。在传统的灸法使用时,壮的大小可能有一个约定俗成的规范,多数文献未有明确的说明。

1.3 根据病症及病情轻重确定灸时

《扁鹊心书》云：“大病灸百壮,……小病不过三五七壮”,即根据病情轻重决定施灸壮数。《千金要方◦卷二十九》曰：“外气务生,内气务熟”,即病在体外浅表部,灸量宜少,在内灸量宜大。另外不同病症施灸壮数也不尽相同,《四部医典◦灸法》第二十一章载：“火灸有深灸、灸一次、一般灸、微灸等四种方法。瘰疬和痞块,需灸二十次以上,……,灸过度有危险,切莫多灸。”这里指出的只是一些原则性的要求,没有确切的定量描述。

1.4 不同治疗阶段灸时不同

古代灸方中还有不同的病症疗程长短不同,而且每个疗程的日灸量也不同的记载,有逐日增加、逐日减少的区别。例如《千金翼方◦肝病》云：“初日灸三,次日五,后七,周而复始 ,至十止。”《外台秘要》云：“欲灸风者,宜从少以至多也。灸寒者,宜从多以至少也。至多者,从三壮、五壮、七壮,又从三十、五十、七十壮,名曰从少至多也。灸寒湿者,宜从多至少也。从七十、五十、三十,又从七壮、五壮、三壮,名曰从多至少也。”这一使用原则在目前临床未受到足够重视,实际上,这是根据病证治疗过程中的病情变化确定灸治时间的方法,对于慢性疾病的灸法治疗有一定的指导意义。

2 目前临床上的灸时

2.1 灸时分类

就主要的施灸时间,笔者查阅了 1997年至今的《中国针灸》、《针灸临床杂志》、《上海针灸杂志》有关温和灸的 100篇文章,温和灸的灸治时间从每穴 5 min到 120 min皆有,归纳如表 1。

表1 目前临床文献中关于灸时的描述

由表 1可以看出,目前临床上 67%患者的施灸时间在 5～30 min/穴之间,而以 5～10 min/穴更为常见。但有些疾病则需要重灸方能起效,施静[1]自 1997年起采用针刺合重灸关元穴治疗类风湿性关节炎 50例,结果显示针刺加上重灸关元穴能加强对类风湿性关节炎的治疗,提高疗效。郭闫萍等[2]用脐灸法治疗排卵障碍性不孕症时,每次灸 3 h。

2.2 确定灸时间的方法

李观荣等[3]认为要灸至唇红为度,而唇红为度的标准就是检测血液中出现泪滴样红细胞;而临床上有些医家是通过观察皮肤色泽的改变即出现红晕、潮红来决定施灸时间,欧阳钢等[4]观察温和灸法对原发性骨质疏松症骨密度的影响时,施灸时间约为 5 min,至皮肤红晕为度;高希言[5]认为施灸应达到透灸,即不以时间或壮数为指标,而以灸后病人的感觉和机体的反应为标准;陈日新等[6]认为艾灸一次所需的最佳剂量是以完成灸性感传所需时间为度,认为医者必须充分保持耐心,施足灸量,以达到最佳治疗效果,这与周楣生先生灸治过程中出现感传三相理论有相似之处。可见不同的医家有不同的确定施灸时间的方法,没有灸时的共识。

3 关于灸时的研究

3.1 动物实验研究

张英等[7]采用不同灸治时程(5、15、25 min)治疗阳虚小鼠模型,结果显示：灸 15 min可显著提高阳虚小鼠 T淋巴细胞酯酶阳性率(P＜0.01),灸 5、25 min则无显著作用;顾一煌等[8]观察不同的艾灸量对疲劳训练小鼠运动能力的影响,结果说明提高小鼠运动能力的艾灸治疗方案是 2天 1次、皮肤温度(47±2)℃或(54±2)℃、持续 3 min;李守栋[9]研究不同刺激量艾灸拮抗雷公藤甲素毒性反应的作用不同,结果说明在升高白细胞方面,以较强刺激的作用更为明显;张蕊等[10]采用不同穴位、不同刺激量来观察艾灸对微循坏的影响,结果显示神阙穴施灸 6 min的效果好于 3 min;但是也有研究表明不同的艾灸时间对灸效不一定有影响;顾一煌等[11]观察不同艾灸量对小鼠运动疲劳后血清肌酸激酶的影响,结果显示艾灸在降低血清肌酸激酶产生时,持续时间影响最小;林资闵[12]采用不同壮数的麦粒灸治疗失眠大鼠,结果显示施用 3壮麦粒灸的效果优于 5壮、10壮麦粒灸的效果;岩昌宏[13]灸治正常大鼠后,使用黄树明方法观察对小肠蠕动的影响,比较 0.6 mg小艾灶灸 1壮、3壮、2 mg大艾灶灸3壮的效果,发现强刺激(大艾灶灸 3壮、小艾灶灸 3壮)或促进或抑制肠蠕动,没有固定倾向,而弱刺激(小艾灶灸 1壮)时,灸 “天枢”可抑制肠蠕动 ,灸“大肠俞”可促进肠蠕动。

就目前而言,主要是对艾灸的有效性研究及施灸时间对灸效的影响研究较多,而对不同施灸时间或壮数产生的机体变化研究相对而言较少。田和宗德[14]用能检测从皮下浅层至皮下深层、肌层变化的近红外线分光仪研究了不同施灸壮数对血流的影响,结果显示施灸后皮肤血流量有增加的倾向,5壮(每壮 5 mg)、7壮施灸后皮下深层、肌层未见明显变化;有人[15～17]观察艾灸烟熏作用抑菌效应,认为艾烟抑菌所需时间各不相同,灸治20 min抑制金黄色葡萄球菌和乙型链球菌,30 min抑制大肠杆菌,50 min则抑制绿脓杆菌;白耀辉[18]观察到艾条灸家兔足三里穴后 5 min,痛阈立即上升到有统计意义的水平(P＜O.01),随着施灸时间的延长,痛阈逐渐升高,至施灸 20 min时,痛阈升高到最高点达 141.44%(把灸前基础痛的均值作为 100%),同时还看到了艾灸具有较长的镇痛后效应。

3.2 临床研究

奥定由香子[19]研究施灸诱发阵痛及适应症,分为15壮组和 7壮组,结果示灸治诱发宫缩、缩短产程的有效率 15壮组为 50%,7壮组为 44.3%;王玲玲等[20,21]采用正交试验设计方法,发现对于高甘油三酯血症患者降低其甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇,每次艾灸时间以 15 min为佳,对于升高高密度脂蛋白胆固醇,每穴 10 min为好,并发现提高总超氧化物歧化酶(TSOD)、铜、锌超氧化物歧化酶(Gu、Zn-SOD)活力宜每穴灸 15 min,提高锰超氧化物歧化酶(Mn-SOD)活力以每次灸 5 min为佳,降低丙二醛(MDA)的含量以每次 15 min为佳;李文丽等[22]观察隔物灸治疗寒湿凝滞型原发性痛经疗效分析,认为每穴施灸壮数依痛经程度而定,轻度用 3壮,中度用 6壮,重度用 8壮;王晓艳[23]观察人种间体质差异与艾灸效应的关系,认为在灸治时间方面,对黄色人种多以壮计量,但是对黑色人种和白色人种,不可以壮计量,黑色人种以 10～15 min为宜或以患者感觉通畅后再加 3～5 min为度,白色人种以 8～20 min为宜或以患者感觉通畅后再加 5～7 min为度;尚秀葵[24]通过艾灸治疗某些胃肠病症认为该类病症应该长时间温和灸,另外对顽证、痛证、里证、虚证,如关节炎、类风湿性关节炎、风湿性肌炎等证均要采用长时间的温和灸,但并不是灸治时间越长越好;蒋国庆[25]观察了 10例灸治时间达 1～2 h,甚至 3 h的患者,发现患者会出现夜间咽喉干燥加重,还有眼干,皮肤干燥等不适感,认为阴虚有热的患者灸疗不要超过 20 min。

4 灸时研究的思路与方法

灸量是决定灸效的关键,灸时是构成有效灸量的一个核心因素,但在针灸的经验医学阶段,灸时并未形成一个明确的量化概念,多是以医者的个人经验为主,且受到施灸材质、环境等的影响,而这些在文献中并未有明确的表述,因此,传统经验很难直接重复于临床。因此,笔者认为灸时的研究应该可以分三个步骤开展,一是通过文献研究,分析传统经验中确定灸时的条件,包括灸材、病种及主症、协同的治疗因素等,以基本确定影响灸时的主要因素;二是进行艾等灸材燃烧物理过程的研究,以确定艾燃烧过程中的热量及生成物的产生过程的特点,明确产生机体刺激、引起治疗效应、达到最大耐受刺激的特定时程阶段的主要可控性参数,如不同形状、大小、质量的艾炷燃烧过程的区别,不同燃烧速度的特征,不同间隔物的传热特征等;三是临床研究不同灸时的确切效应及其特点,并结合必要的动物实验明确不同灸时的效应特征,认识灸时量化的主要因素,明确时效关系,从而为灸法临床的灸时掌握和相应的规范制订提供依据。

[1] 施静.针灸关元穴治疗类风湿性关节炎 50例[J].上海针灸杂志,1999,18(6)：13

[2] 郭闫萍,高树中.隔药灸脐法治疗排卵障碍性不孕症的临床研究[J].山东中医药大学学报,2006,30(5)：374-376

[3] 李观荣,易群,吴世敏,等.艾灸灸量以唇红为度的初步观察[J].四川中医,2001,19(6)：17-18

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[5] 高希言.透灸法及其临床应用[J].河南中医,2007,27(9)：33-34

[6] 陈日新,康明非.腧穴热敏化的临床应用[J].中国针灸,2007,27(3)：199-202

[7] 张英,刘又香,孙国杰.不同灸治时程对阳虚小鼠免疫功能影响的比较[J].湖北中医杂志,1998,20(2)：53-54

[8] 顾一煌,任建宁,金宏柱,等.不同的艾灸量对疲劳训练小鼠运动能力的影响[J].陕西中医,2008,29(12)：1686-1687

[9] 李守栋.灸法的不同刺激量对雷公藤甲素毒副作用的影响[J].甘肃中医,2007,20(1)：49-50

[10] 张蕊,仇裕丰.不同灸位、刺激量施灸对小鼠耳廓微循环的影响[J].针灸临床杂志,2006,22(9)：46-47

[11] 顾一煌,金宏柱,吴云川,等.不同艾灸量对运动后血清肌酸激酶影响的实验研究[J].南京中医药大学学报,2006,22(6)：373-375

[12] 林资闵.不同灸量麦粒灸对失眠大鼠的催眠作用及其机理研究[D].广州：暨南大学,2008

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[22] 李文丽,刘 丽,孙立虹.隔物灸治疗寒湿凝滞型原发性痛经疗效分析[J].中国针灸,2006,26(7)：481-482

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