表里两经并刺法治疗脑卒中后上肢痉挛 56例

韩淑凯,张宝昌,左永发,董进友,马会军

(河北省望都县中医院,河北望都 072450)

脑卒中是我国常见病、多发病,具有发病率、致残率、死亡率和复发率高的特点,严重危害人类的健康,其中约 89%存活者有不同程度的功能障碍。正常人群中上肢要完成 80%以上的活动,日常生活质量很大程度上依靠上肢运动的保证,所以本病的治疗对于降低中风病致残率,提高患者生活质量具有重要的意义。2007年 2月至 2009年 5月,笔者以五腧穴为主,采用表里两经并刺法治疗脑卒中后上肢痉挛 56例,临床疗效显著,现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

观察病例均为望都县中医院针灸科及脑血管病专科收治的患者,在脑血管意外病情稳定后接受相应治疗。共 111例,随机分为两组。治疗组 56例,男 36例,女 20例;年龄 47～75岁,平均年龄 (52.4±2.3)岁;病程最短 5天,最长 2.1个月,平均(13.59±5.66)天;其中脑梗死 31例,脑出血 25例。对照组 55例,男39例,女 16例;年龄 47～79岁,平均年龄 (53.1±1.7)岁;病程最短 6天,最长 2.3个月,平均(14.47±4.76)天;其中脑梗死 37例,脑出血 18例。两组病例一般资料比较,差异均无显著性(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

脑卒中诊断标准依据 1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》中脑梗死和脑出血的诊断标准[1],结合头颅 CT或 MRI检查结果确诊。上肢痉挛诊断标准参照中华医学会的《临床诊疗指南◦物理医学与康复分册》中痉挛诊断要点[2]：①上肢被动运动时阻力增大,严重肌痉挛时可表现为关节僵直于屈或伸的某一位置上;②局部关节和肌肉的疼痛,长时间的痉挛可能会引起局部肌肉和肌腱的挛缩;③痉挛上肢的腱反射亢进;④由此影响上肢的运动功能和日常生活活动能力。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准者;②年龄在 47～80岁之间,生命体征平稳、意识清楚者;③痉挛程度(按 MAS分级)在 1～4级 (包含 1级,不包含 4级)且Brunnstrom分级在Ⅱ ～Ⅴ级者;④病程在 3个月内者;⑤受试者自愿并签署知情同意书者。

1.4 排除标准

排除病情危重或急性期病情尚未稳定,伴有意识障碍或严重的认知功能障碍者;合并有严重的心、肺、肝、肾疾病、糖尿病或严重出血倾向者;近期持续服用镇静药物及肌肉松弛剂者。

2 方法

2.1 治疗方法

治疗组：依十二经脉表里关系,将其分为 3组,即手太阴肺经与手阳明大肠经、手厥阴心包经与手少阳三焦经、手少阴心经与手太阳小肠经,先用皮肤针叩刺手三阴经,然后应用经筋排刺法针刺与之相表里的手三阳经。取穴：患侧上肢五腧穴,即井、荥、输、经、合穴。针刺方法：①皮肤针疗法：选用七星针,用 75%酒精常规消毒后,分别予手三阴经五腧穴以中度刺激(腕力稍重,局部有潮红,但不出血);②经筋排刺法：取手三阳经五腧穴,选用 0.35 mm×13 mm毫针,垂直刺入,刺入肌腱浅层即止,施以雀啄捻转手法,行针 1 min,每次留针 30 min,在两穴的连线上每隔 1～2寸左右刺 1针,一般每线 3～5针。上述两种刺法每日选用2组,每日治疗 1次,7次为 1疗程,治疗 3个疗程后评定疗效。

对照组：给予脑复康注射液 4 g、脑蛋白水解物 20 ml,入 0.9%盐水 250 ml,静脉滴注,每日 1次,疗程同治疗组。

两组同时进行抗痉挛康复运动训练,如良上肢位的摆放、关节活动度的保持、缓解身体运动控制点周围痉挛、静态牵拉肌肉、被动运动与按摩等。

2.2 观察指标

两组患者治疗前后临床伴随症状：临床症状按国家中医药管理局发布的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[3]中列出的症状,结合临床中所见主要症状观察并记录上肢疼痛、麻木、沉重、肿胀、拘挛、乏力、颤振、抽搐、汗出异常等症状的好转、无效例数,并计算好转率。

日常生活活动(ADL)能力评定：采用功能独立性测量(FIM),FIM包括 6个方面,共 18项,选取其中 13项运动性 ADL。评定采用 7分制：完全独立,计 7分;有条件的独立,计 6分;监护或准备,计 5分;最小量身体接触性的帮助,计 4分;中等量帮助,计 3分;最大量帮助,计 2分;完全帮助,计 1分。

观察两组患者治疗前后全血还原黏度、血浆黏度、红细胞压积及血小板聚集率变化情况。

2.3 疗效标准

临床综合疗效评价[1]依据神经功能缺损程度评分和患者总生活能力状态评定。基本痊愈：功能缺损程度评分减少≥90%,病残程度 0级;显效：功能缺损程度评分减少 46～89%,病残程度 1～3级;有效：功能缺损程度评分减少 18～45%;无效：功能缺损程度评分减少到 18%以下。

2.4 统计学处理

3 结果

3.1 2组患者临床疗效比较

治疗组与对照组基本痊愈例数分别为 12例、6例,显效例数分别为 32例、25例,有效例数分别为 10例、12例,无效例数分别为 2例、12例,总有效率分别为96.43%、78.18%。两组总有效率比较,治疗组明显优于对照组(P＜0.05)。

3.2 两组患者治疗前后伴随症状比较

治疗组对上肢疼痛、麻木、肿胀、拘挛、颤振及抽搐均有明显的改善,均优于对照组(P＜0.05或 P＜0.01)。治疗组对改善上肢沉重、乏力及汗出异常有较好的作用,但与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。具体见表 1。

3.3 两组患者治疗前后 FIM评分比较

治疗组治疗前 FIM评分为(40.56±2.27)分,治疗后为(81.23±1.97)分,差值为 (39.85±3.24)分;对照组治疗前 FIM评分为(39.78±3.21)分,治疗后为(67.69±2.18)分,差值为(27.21±3.56)分。两组治疗后评分均比治疗前明显升高(P＜0.05);治疗组脑卒中后上肢痉挛患者的 FIM评分升高明显优于对照组(P＜0.05)。

表1 2组脑卒中后上肢痉挛患者伴随症状比较 (例/%)

3.4 两组患者治疗前后血流变学主要指标变化比较

两组患者治疗前全血还原黏度(高切)、血浆粘度、红细胞压积、血小板聚集率比较,差异均无统计学意义(均 P＞0.05),具有可比性。治疗后两组血流变学各主要指标均有明显下降,差异均有统计学意义(均P＜0.05),且治疗组较对照组明显,差异亦有统计学意义(P＜0.05)。具体见表 2。

表2 2组脑卒中后上肢痉挛患者治疗前后血液流变学主要指标变化比较 (±s)

表2 2组脑卒中后上肢痉挛患者治疗前后血液流变学主要指标变化比较 (±s)

注：与对照组比较,△P＜0.05。

组别 例数 时间 全血还原黏度(高切)(mPa◦s) 血浆黏度 红细胞压积(﹪)血小板聚集率(﹪)56 治疗前 7.69±1.56 1.97±0.21 49.12±2.59 71.37±7.39 56 治疗后 6.19±1.25△ 1.24±0.12△ 43.69±2.47△ 55.87±5.97△55 治疗前 7.68±1.57 1.95±0.19 49.77±2.58 71.36±7.38 55 治疗后 6.99±1.63 1.81±0.17 47.16±2.44 65.53±6.92治疗组对照组

4 讨论

随着人类社会老龄化进程的加快,脑血管疾病发病率日益上升,上肢痉挛性偏瘫是脑卒中最常见的功能障碍之一,发病率高达 80%,严重影响老年人的生活和生存质量,也给家庭和社会带来沉重的负担。偏瘫上肢屈肌处于痉挛状态,而伸肌肌群则处于弛缓性瘫痪状态,若肌张力过高,甚至持续呈现痉挛状态,则会阻碍正常运动模式的重建,因此,如何缓解肌痉挛,控制异常的运动模式,促进分离运动的出现成为患者能否康复的关键问题。

中医学认为,本病属“中风”、“痉证”等范畴,多由外邪首先侵犯经络而后传入脏腑,或情绪内伤,引起经络运行不畅,气血阻滞,筋脉失养,阴阳失调而引起,常表现为上肢疼痛、麻木、沉重、肿胀、拘挛、乏力、震颤、抽搐、汗出异常等症状。据其临床表现,笔者将脑卒中后上肢痉挛的病机辨为风痰阻络、气血失调、筋失濡润、阴阳失衡,其基本特点为“阳缓而阴急”。手三阳经属腑络脏,手三阴经属脏络腑,两者互为表里、阴阳相对,《素问◦阴阳应象大论》曰：“善用针者,从阴引阳,从阳引阴”,故笔者选用表里两经,以五腧穴为主,分别施以经筋排刺法和皮肤针循经叩刺法补虚泻实,调整阴阳。

五腧穴是十四经中具有特殊治疗作用的 5个重要特定穴,是脏腑精气起始、流注、充盈、汇合之处,是经气最旺盛的部位。特定穴与非特定穴对比研究业已表明特定穴具有生物物理特异性和效应特异性。井穴多位于爪甲之侧,是十二经脉阴阳之气始发之处,经脉之气交接于四末之所在,即“所出为井”,故刺之可接通十二经气,协调阴阳,醒脑开窍。荥穴多位于掌指关节之前,是十二经脉流行的部位,喻作水流尚微,萦迂未成大流,从而“易滞易瘀”,刺之可起到活血祛瘀、疏通经络之效。输穴多位于掌指关节之后,是经气渐盛,由此注彼的部位,即“所注为输”,手三阴经之“输穴”与“原穴”为同一腧穴,即“阴经之输并于原”(《图翼》),原穴是脏腑原气经过和留止的部位。原气导源于肾间动气,是人体生命活动的原动力,通过三焦运行于脏腑,是十二经的根本。脑卒中后上肢痉挛患者往往在患肢三阴经输穴处出现条索状物,正如《灵枢◦九针十二原》所说：“五脏有疾也,应出十二原,十二原各有所出,明知其原,睹其应而知五脏之害矣”。因此,刺之可调理脏腑之根本,衔接五脏之精气。经穴位于腕关节以上,是经气正盛运行经过的部位,即“所行为经”,刺之可收到补气扶正、调整阴阳的效果。合穴多位于肘关节附近,是经气由此深入,进而会合于脏腑的部位,即“所入为合”,因与脏腑关系密切,故刺之可调整脏腑之间的平衡,促进脏腑气血流畅,使失调之脏腑阴阳恢复平和,“阴平阳秘,精神乃治”。因此,针刺表里两经的五腧穴,可以调节经络脏腑阴阳,使之趋于平衡,正如《灵枢◦卫气》所说“阴阳相随,外内相贯,如环无端”。

从现代解剖结构来看,手三阳经五腧穴多位于关节附近且是经筋密集之处,因此运用经筋排刺法,一方面可以补阳经之不足,调和气血,从而补其正处于弛缓状态的经筋;另一方面可以通经络、利关节,调整“宗筋“之力,兴奋处于弛缓状态的经筋,恢复“宗筋主束骨利关节”的作用。中风病位在脑,多由于各种原因使脑窍闭塞,血脉不通,经筋失养,导致肢体关节运动障碍,手三阳经皆上行至头,“经脉所过,主治所及”,故刺之有醒脑开窍、激发经气之功效。另一方面,运用皮肤针叩刺,其良性刺激通过皮部→孙络→络脉→经脉→脏腑之途径,从而调整脏腑与脑海之间的平衡,激发经络运行气血,调整局部与整体的关系。另外,由于阴经拘急挛缩过度牵拉,导致阴阳不平衡,故采取皮肤针循经叩刺手三阴经,可以泻其因邪实壅滞而处于拘急状态的经筋,调节脏腑经络功能,使兴奋与抑制过程趋于平衡,加强对身体各部分的调节和控制功能。现代医学认为[4],脑卒中后中枢神经系统在结构上或功能上具有重组能力或可塑性,在条件适宜时部分神经元可以再生,有资料证明[5],90%神经元上的恢复出现在脑卒中 3个月内。临床研究表明[6],通过针刺可以反射性的兴奋大脑皮层,加速血流速度,提高脑细胞活力,促进病灶的吸收,使受损及凋亡细胞得到复苏,加强未受损细胞的代偿能力,同时能够激活处于抑制状态的脑细胞,从而有利于肢体功能的恢复。

运用表里两经并刺法一方面可补阳经、疏通经络、调和气血治其本;另一方面可泻阴经、疏风化痰、祛邪止痉治其标,两者阴阳相配、刚柔相济、补泻结合、相互制约,从而调整机体表里、脏腑、阴阳之关系,使之趋于平衡。研究表明,表里两经并刺法治疗脑卒中后上肢痉挛疗效显著,值得临床推广,作用机理可能与改善患者血液流变学主要指标有关,有待进一步研究。

[1] 中华医学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6)：379-381

[2] 中华医学会.临床诊疗指南◦物理医学与康复分册[M].北京：人民卫生出版社,2005：11-14

[3] 任占利,王顺道,王永炎,等.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1996,19(1)：55

[4] 黄永禧,王宇华.中风患者运动再学习方法原理与应用[J].中国康复医学杂志,1996,11(4)：185

[5] 南登昆.克氏康复医学[M].长沙：湖南科学技术出版社,1990：6-7

[6] 李俊才,王淑霞,杜占申,等.穴位注射治疗痉挛型小儿脑性瘫痪116例[J].临床医学,2000,20(9)：32-33