危重症新型冠状病毒肺炎肺损伤治疗过程中应关注的问题

张伟，潘纯，宋青

1解放军联勤保障部队第900医院急诊科，福州 350025；2东南大学附属中大医院重症医学科，南京 210009；3解放军总医院第一医学中心重症医学科，北京 1000853

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)病情进展迅速，部分患者会很快发展至重型及危重型[1]，甚至出现多脏器衰竭(multiple organ failure，MOF)而死亡，这也是当前救治的难点。笔者认为，这类患者的治疗原则应该是以改善氧合和肺保护为核心的多脏器功能支持治疗。在目前尚无确切有效的抗病毒治疗方法的条件下，呼吸治疗过程中的肺保护策略应贯穿治疗始终。作为国家卫健委专家组成员，笔者根据在武汉市金银潭医院一线救治COVID-19危重患者的临床实践，结合相关文献，提出COVID-19危重症患者肺损伤治疗过程中应关注的问题，供临床医师参考。

1 危重症COVID-19的肺损伤机制

1.1 病毒直接损伤及炎性因子风暴损伤 病毒在肺内复制，直接破坏肺组织细胞，并诱导肺内炎症细胞浸润和细胞因子过度表达，产生炎性因子风暴[2]，首先造成肺内局部的炎症反应，导致肺组织充血水肿，毛细血管渗漏，肺间质水肿增厚，出现进行性加重的氧合功能障碍。全身炎症反应也将造成多脏器功能损伤，临床上也发现不少患者同时出现心肌、肝、肾、胃肠等功能障碍的表现，这也与病毒损伤和炎症反应破坏有关。

1.2 缺氧及氧自由基损伤 随着病情进展，全身缺氧诱发全身炎症反应，加剧肺组织损伤和全身其他脏器损伤。部分患者长时间经鼻高流量氧疗(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)或无创通气时发生氧自由基损伤。

1.3 肺应力性损伤及应激性肺损伤 机体因缺氧出现代偿性快速深大呼吸，导致跨肺压显著增加，出现机械性肺损伤和剪切伤，以及后续发生的生物性损伤[3-4]。中重度急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者在接受无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)时跨肺压更高[5]。研究显示，交感神经星状神经节阻滞具有肺保护作用[6]，由此推测，患者出于对疾病的焦虑、紧张、恐慌以及长时间交感神经的过度兴奋，也会加重肺损伤。

认识到这些机制对于临床采取有效呼吸治疗措施、实施肺保护策略至关重要。

2 危重症COVID-19治疗过程中应关注的问题

2.1 HFNC治疗

2.1.1 治疗目标 经鼻高流量湿化吸氧是治疗轻症ARDS的常用方法[7]。当鼻导管给氧不能缓解缺氧症状时，可以先选择HFNC。一般选择的流量是40～60 L/min，同时根据患者的氧饱和度情况调节吸入氧浓度，使患者的指脉氧饱和度不低于95%，呼吸频率(respiratory rate，RR)维持25～30次/min，不必追求过高的吸入氧浓度，以减少氧自由基所致的肺损伤。另外，在使用时应叮嘱患者闭合口腔，或者戴口罩，以确保形成气道正压，增加功能残气量，减少肺不张的发生。

2.1.2 应关注的问题 在使用HFNC的过程中应密切观察患者的治疗反应，包括氧饱和度、呼吸频率、日常活动耐受情况、饮食及睡眠情况等，其中呼吸频率是关键指标，可参考患者ROX指数(氧饱和度/吸入氧浓度×呼吸频率)[8]决定下一步的治疗方案。若患者HFNC治疗2 h后ROX指数≥3.85或SpO2≥93%且RR＜25次/min，并能完整叙述一句话，预示HFNC治疗成功率高，应继续进行HFNC治疗；若患者ROX指数＜2.85或SpO2＜93%，且RR＞35次/min，患者卧床动则气喘、语句不能连贯，则提示HFNC成功率低，可直接早期插管进行机械通气。2.85≤ROX指数＜3.85，或虽然SpO2≥93%，但RR＞35次/min的老年患者，观察6 h后若症状仍无缓解，也要考虑早期插管进行有创机械通气，而年轻患者则可以转为无创正压通气继续观察。ROX指数＞3.85，或虽然SpO2＞93%，但RR＞25次/min的患者，应继续HFNC并观察至12 h，再次计算ROX指数，如果有改善或者病情稳定，则继续HFNC治疗并密切观察生命体征。

2.2 NPPV治疗 临床发现不少单位把NPPV作为COVID-19并发ARDS的主要治疗方法，但是从临床效果来看并不尽如人意。甚至部分患者直至呼吸衰竭死亡前还在使用无创通气。笔者认为，由于无创通气的失败率很高，因此应该慎用。在使用无创面罩通气时，不少医护人员担心面罩漏气而将固定带拉得过紧，使得面罩不能随着呼吸浮动，患者极为不适，甚至颜面部发生压疮。这种不适增加了患者的消耗，不利于疾病治疗。面罩与患者的贴合程度应在满足不漏气的同时有一定的浮动性。此外还要密切关注患者的呼吸频率、潮气量(Vt)、指脉氧饱和度及血气分析等指标。既往关于NPPV治疗ARDS的研究提示，Vt＞9 ml/kg是NPPV失败乃至病死率增加的独立危险因素[9]。笔者建议，应用无创通气后，如患者呼吸窘迫未得到改善，RR＞35次/min，Vt＞9 ml/kg，则无论氧饱和度多少，都应果断终止无创通气，改为气管插管。NPPV进行2 h，如Vt≤9 ml/kg，RR＜25次/min，可继续NPPV治疗。RR 25～35次/min，如Vt≤9 ml/kg，继续观察6 h，如Vt＞9 ml/kg，结合动脉血气分析提示PCO2＜30 mmhg、PO2＜70 mmhg，则停止NPPV，改为气管插管进行有创机械通气。NPPV时还要关注患者的耐受性，如果患者在治疗期间出现紧张、焦虑、腹胀、难以入眠，甚至出现意识障碍等，均提示无创通气失败风险高，可以考虑气管插管。

2.3 气管插管机械通气

2.3.1 早期主动插管的重要意义 对于COVID-19并发ARDS的患者，应及时进行气管插管，强调早期主动插管。笔者观察到，在所在救治科室收治的危重患者中，凡是因严重呼吸困难被动插管的患者预后普遍较差，而且插管时低血压、休克、急性肾损害等并发症的发生率也较高。分析原因有以下几点：①随着病情进展，长时间的NPPV并不能改善机体缺氧状态，机体氧债明显增加；②由于缺氧，患者出现深大呼吸，导致跨肺压显著增加，肺应力损伤加重；③长时间高浓度吸氧甚至吸纯氧，导致肺氧自由基损伤；④患者对无创通气不耐受，由于缺氧，进食减少，消耗增加，导致机体容量不足；⑤缺氧加重炎性因子风暴，加剧损伤。另外，一些患者还出现了心肌损伤和心功能障碍，此时在镇静镇痛后插管，患者容易出现血压骤降。早期主动插管是在患者接受HFNC或者NPPV治疗，病情仍持续进展，并可预见病情将继续恶化时及早采取的措施，插管后患者在镇静镇痛肌松条件下有利于尽早降低氧耗、缓解缺氧状态，让肺组织得到休息[10]。要考虑到在隔离病房条件下，身穿防护服操作存在诸多不便，早期主动插管能周全地完成插管前的准备工作，避免仓促操作而增加插管风险。

2.3.2 早期气管插管时机 ①患者呼吸困难经HFNC或者NPPV治疗不能缓解，无论是否清醒，达到如前所述的气管插管指征；②部分患者指标处于插管与不插管的模糊地带时，医师应有自己的判断，笔者的意见是在这种情形下不要纠结和犹豫，应早期主动插管，减少肺损伤，让肺组织尽早得到休息，延长患者生存期，降低病死率。

2.3.3 插管方法 考虑到SARS-CoV-2的传染性，气管插管是高暴露风险的操作，医护人员首先应做好相应的防护。操作者应在原有防护基础上穿戴正压通风面罩。插管前务必将插管有关物品、药品包括吸引器准备充分，并先建立静脉通道，用500 ml平衡盐溶液以500 ml/h的速度滴注，以缓解之前的液体丢失，降低镇静镇痛后低血压的发生率。在深镇静、深镇痛、肌松药物起效前用面罩罩住患者口鼻，采用仰头抬颌法进行纯氧通气，增加体内氧储备。当患者呼吸完全被抑制后才开始插管，以避免患者在插管时呛咳或呼吸道分泌物喷溅，增加医护人员暴露风险，同时也减少患者应激。有条件时最好使用可视喉镜，以提高插管速度及安全性。患者镇痛镇静及肌松后，由于前期的消耗及摄入不足导致容量不足，以及感染所致的外周阻力下降，容易出现低血压，此时应在超声指导下积极液体复苏，避免因过早使用升压药而加重急性肾损伤[11]。

2.3.4 气管插管后的管理 插管后机械通气的患者要严格落实肺保护通气策略以及呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的预防措施[12]；监测平台压、驱动压和动脉血气分析；在平台压小于30 cmH2O，驱动压小于15 cmH2O，氧饱和度88%～95%的条件下给予合适的压力和潮气量。有条件的单位可以在加强防护的条件下利用可视纤维支气管镜进行气道管理。如果出现CO2潴留，可通过增加呼吸频率或潮气量加以缓解。如通过调整呼吸机参数无法清除CO2，导致pH＜7.15，则需要在排除气道堵塞等问题之后，考虑静脉-静脉体外膜肺氧合(V-V extracorporeal membrane oxygenation，VVECMO)。呼吸频率增加时要注意观察流速时间曲线的呼气相是否能归零。如不能归零，则提示出现内源性呼气末正压通气(positive end expiratory pressure，PEEP)，需要调整参数。插管后应及时进行气道管理，将床头抬高30°，及时清除气道、口腔分泌物，以及呼吸机管路积水，坚持翻身拍背，取俯卧位，促进痰液排出，给予肠内营养时要随时留意是否胃内潴留过多，否则容易导致呕吐物被误吸进入气道。

2.4 俯卧位通气 对于严重ARDS患者，俯卧位通气能提高肺泡通气功能，提高通气血流比值，改善氧合，增加肺顺应性，促进分泌物排出，减少呼吸机相关性肺损伤等，是肺保护通气的重要措施，可降低病死率[13]。HFNC时可指导清醒患者在耐受的前提下采用俯卧位或高侧卧位，能起到缓解呼吸困难的作用，但能否降低插管概率还有待观察。镇静后插管行机械通气的COVID-19患者在排除禁忌证后，可行俯卧位通气，按照标准操作流程对患者进行翻身及护理。翻身后的气道管理难度加大，护理人员要经常检查管道有无打折，及时清除口鼻分泌物。每天至少2次背部体外振动排痰，一次3～5 min。尽管COVID-19患者初期几乎无痰，但是通过体外振动排痰，能促进引流和肺部循环，改善通气血流比值。胃肠内营养液的滴速须先减慢为50 ml/h，每6 h回抽胃内容物，如果潴留超过150 ml，则应停止喂养，以避免呕吐误吸。俯卧位的时间一般需要12～16 h，如果患者氧合指数及呼吸力学指标有改善，可以持续24～48 h[14]，但会导致患者发生压疮的概率增大。如果翻身不便，可以将患者置于侧卧位，但需要特殊固定装置。

2.5 肺复张 COVID-19并发中重度ARDS的患者双肺出现弥漫性不均一性病变，临床实践中发现，肺复张效果并不理想。已有研究发现，尽管肺复张能提高肺氧合功能，但是却会增加肺水肿和肺内炎性因子的表达[15]，应该慎用。笔者认为，对于COVID-19并发中重度ARDS的患者，如果其影像学表现为双肺弥漫性病变，力学监测提示肺顺应性(Crs)很差(Crs＜20 ml/cmH2O)，行肺复张容易加重肺损伤。有学者建议进行肺复张性评估，即将呼吸机的PEEP从基础值增加至15 cmH2O，15 min后评价P/F是否改善、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)是否下降、肺顺应性是否改善，上述3条中满足2条即可认为肺具有可复张性[16]。

2.6 VVECMO治疗 VVECMO作为抢救性措施常被用于危重患者的治疗，且被视为肺保护通气的保障甚至替代[17]。考虑到COVID-19病变进展快，在淋巴细胞持续下降的情况下，患者即使在高气道压高浓度氧条件下能勉强维持氧合功能，肺损伤也在持续，因此在有充分技术及环境条件下应及时转为ECMO，以更好地发挥ECMO的抢救性作用，让肺组织得到充分休息，避免呼吸机相关性肺损伤持续加重，为患者生存争取机会。高水平有创通气超过10 d(吸气峰压＞30 cmH2O或FiO2＞0.8)已属于ECMO治疗的禁忌证[18]，此时再上ECMO也不能逆转患者的预后。平时VVECMO的指征包括：①氧合指数＜100 mmHg，维持6 h，或＜80 mmHg，持续2 h；②平台压持续超过35 cmH2O；③CO2蓄积，导致pH＜7.20[19]。笔者认为，可以把ECMO的指征放宽，如果患者病情在积极治疗的情况下仍持续进展，氧合指数进行性下降至低于150 mmHg，并预计还将恶化时，就应及时上机，以改善机体缺氧状态，让肺组织得到休息。相比于技术操作，ECMO上机后的监测和管理才是当前形势下的最大挑战。ECMO的成功离不开受过专业培训的医疗护理团队的配合，并应严密观察出血、血栓、感染、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等并发症。

总之，由于COVID-19并发ARDS病情特殊，其肺损伤治疗也具有一定特殊性，但总体治疗原则都是一样的。只要做好防护，密切观察病情，抢在病情恶化之前主动积极治疗，相信能让更多患者获益。