新型冠状病毒肺炎疫情期间急性胆道感染的诊疗策略

王兆海，肖朝辉，翟伟，王森，乐羿，余灵祥，张绍庚

解放军总医院第五医学中心肝胆外科，北京 100039

2019年12月，湖北省武汉市暴发新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)疫情，截至2020年2月11日，中国内地共报告COVID-19病例7万多例[1]。中国疾病预防控制中心对上述病例进行了流行病学特征分析，指出造成COVID-19疫情的新型冠状病毒(SARS-CoV-2)比严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)和中东呼吸综合征(the Middle East respiratory syndrome，MERS)病毒更具传染性。在当时武汉和湖北一些地区的422家COVID-19医疗救治机构中，共有3019名医务人员感染SARSCoV-2，其中5人牺牲[2]。COVID-19的肆虐严重威胁人类健康，给我国经济、社会带来了沉重的负担和挑战。严峻的疫情和防控形势导致各级医院资源紧张，部分急症患者的救治也受到了影响。

急性胆道感染是急腹症常见的病因之一，如果不能得到及时有效的治疗，可能会因为脓毒症导致病情迅速恶化而危及生命[3]。武汉大学中南医院报告的138例COVID-19患者中，有57例(41%)为院内感染，其中40例为医务人员(29%)[4]。一例患者因急性胆囊炎出现腹部症状，导致该院外科10多名医护人员和至少4例住院患者感染[4]。

在疫情流行期间，如何做好安全有效的防护，减少医院相关SARS-CoV-2传播，优化胆道感染的诊疗策略非常重要。《急性胆道感染东京指南(2018)》[以下简称东京指南(2018)]是目前全球最被认可的急性胆道感染诊疗指南。本文将在COVID-19疫情防控的前提下，结合东京指南(2018)探讨急性胆道感染的诊疗策略，以期为普外科和急诊外科的临床诊疗工作提供参考。

1 重视胆道感染门诊的COVID-19疫情防控

1.1 出诊医师需掌握SARS-CoV-2感染防控知识 为做好SARS-CoV-2感染的预防与控制工作，有效降低医疗机构内的传播风险，保障医疗质量和医疗安全，医务人员应熟练掌握SARS-CoV-2感染的防控知识、方法与技能，熟悉COVID-19的临床表现和流行病学特征，做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗、早控制[5]。

COVID-19潜伏期1～14 d，一般为3～7 d。人群普遍易感。传染源主要是SARS-CoV-2感染的患者，无症状感染者也可成为传染源。经呼吸道飞沫和接触传播是最主要的传播途径，存在经气溶胶传播的可能[1]。有学者在出现腹部症状的患者粪便中检测到SARS-CoV-2，也提示存在粪口传播的可能[6]。COVID-19临床表现不具特异性，以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状，轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。部分患者会伴有发热和(或)呼吸道症状；具有肺炎的影像学特征，即早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见；发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少，部分患者可出现转氨酶、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高[1]。也有患者以消化道表现为首发症状，相继出现发热和呼吸道症状后最终确诊[4,6]。

1.2 严格落实COVID-19防控和预检分诊制度 出诊医师应严格遵循国家卫健委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》关于开展诊疗工作时须执行的标准，要正确佩戴医用外科口罩或医用防护口罩，严格落实《医务人员手卫生规范》要求，进行洗手或手卫生消毒[5]。加强门诊管理，严格预约就诊，创新诊疗模式，充分发挥信息化技术、互联网诊疗的独特优势，开展网络多学科(multidisciplinary team，MDT)诊疗，减少患者就诊的交叉感染风险[7-8]。

对疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施，疑似患者和确诊患者应当分开安置；疑似患者进行单间隔离，经病原学确诊的患者可以同室安置。不具备救治能力的医疗机构，应及时将患者转诊到具备救治能力的定点医疗机构诊疗[5]。

2 COVID-19疫情期间急性胆道感染的诊疗流程及诊断策略

疫情期间，诊断急性胆道感染需要首先排除COVID-19，同时尽可能优化诊疗流程，减少人员和设备接触，防止院内感染[9]。这就需要门诊医师熟悉疾病和各种检查手段的特点。

2.1 详询病史和流行病学史有助于明确诊断 急性胆道感染多为结石、肿瘤或胆道狭窄所致，既往多有胆囊炎、胆管炎或胰腺炎发作史及胆道手术病史等。急性胆道感染的发热特点一般是先腹痛、后发热，可以表现为高热伴有寒战或黄疸，重症患者可能有呼吸困难；查体有明显的腹部定位体征或腹膜炎症状。胆囊炎引起的腹痛可能与进食有关联。也有COVID-19患者是以消化道表现为首发症状，继而出现发热和呼吸道症状[6]，所以急性胆道感染的诊断首先需要排除COVID-19。详询病史特别是重点询问患者14 d以内是否有疫区旅行或居住史、与本地疑似或确诊病例的接触史有助于COVID-19的筛查。如患者有干咳、发热、呼吸困难等症状，要及时引导患者至发热门诊就诊，排查COVID-19[8]。

2.2 优化检查流程是减少院内感染的重要环节 尽可能减少患者的活动范围、减少医疗设备的使用是控制院内感染的重要手段。如何优化检查流程，及时准确诊断，同时节约医疗资源需要结合疾病的特点。COVID-19发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，多数患者C反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR)升高，降钙素原(PCT)正常；在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物等标本中可检出SARS-CoV-2核酸，影像学有特定的肺炎影像学特征[1]。急性胆道感染患者会有炎症反应指标(白细胞、C反应蛋白等)升高，肝功能异常，影像学检查可见明确的胆道系统管壁水肿、增厚、扩张、狭窄，可见结石、肿瘤或异物等[10]。通过门诊血液化验和咽拭子检查并结合肺部影像学检查就可以基本完成COVID-19的初筛，初筛须注意以下几点。

2.2.1 采用病毒核酸检测和病毒基因测序确诊COVID-19 病毒病原学检测需要一定时间，且往往需要多次采集标本，因此有条件开展快速病毒核酸检测的单位，可采取核酸检测排查，但在大多数急诊情况下，常规依靠病毒核酸检测来确诊或排除COVID-19往往不太现实。陈孝平院士团队建议把血常规及胸部影像学检查列为普外科门诊常规检查，如有异常，可进一步行咽拭子核酸检测，确保不漏诊一例COVID-19患者[8]。

2.2.2 影像学检查的选择 东京指南(2018)建议将B超作为急性胆道感染的首选初步检查方法。

超声医学科新型冠状病毒感染防控专家共识[11]认为：超声设备尤其是便携超声可随时移动，网络支持情况下可进行远程超声会诊。对于COVID-19患者，住院期间如发生明显腹痛、胸痛等症状，须超声诊断明确病因，例如尿路结石、胆囊结石、主动脉夹层、阑尾炎等。超声医师应在严格做好防护的情况下进入隔离病区(疑似或确诊COVID-19患者的诊疗区域)进行床旁超声检查。

B超检查需要医患近距离接触，存在交叉感染的风险，无益于COVID-19的早期诊断。因此COVID-19疫情期间，在不能排除患者SARS-CoV-2感染的情况下，为尽可能减少检查，防止院内感染，不建议以B超作为胆道感染门诊患者的首选检查。

按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》要求，肺部CT扫描有助于初步筛查COVID-19[1,5]。由于CT受干扰少，检查范围较大，对严重上腹痛的患者可以首选CT检查，同期行胸腹部联合扫描有助于COVID-19和胆道感染的快速鉴别。

2.2.3 急性胆道感染的初始管理 对于可疑急性胆道感染患者，如果病情紧急，无须等待诊断明确，应立刻开始初始治疗，必要时包括呼吸和循环管理等；随即再对患者进行病史询问及体格检查等；最后再完善血液检查、尿液分析、影像学检查等[12]。

在COVID-19疫情期间，院内感染防控是居第一位的。为尽快准确地完成COVID-19的筛查，在条件具备的医院建议将CT检查和血液学检查作为门诊急性胆道感染的首选检查。CT检查需要专机专用，并按国家规定做好消毒防护。住院患者需要排除急性胆道感染时，可在严格防护的情况下，由超声医师进入隔离病区(疑似或确诊COVID-19患者的诊疗区域)进行床旁超声检查。为避免交叉感染，超声仪器消毒时须佩戴手套、护目镜、工作帽等。仪器主机消毒前先关闭电源，避免直接使用喷雾剂型，以防消毒液进入面板缝隙或探头插孔中。SARS-CoV-2对乙醇敏感，加之乙醇挥发较快，建议用75%乙醇消毒超声仪器，在消毒后使用消毒纸巾擦拭探头声敏感部位，去除表面残留[11]。

3 COVID-19疫情下急性胆道感染治疗策略的调整

3.1 COVID-19疫情期间急性胆道感染的治疗应遵循“科学防治、精准施策”的方针 COVID-19属于突发公共卫生事件，疫情期间防护物资和医疗资源紧缺，而且很难在第一时间完全排除急性感染合并冠状病毒感染的可能。武汉大学中南医院的回顾性临床研究结果显示，由医院相关性传播导致的COVID-19并不少见，占所报道病例的41.3%(57/138)，其中医护人员感染40例，占29.0%，住院患者感染17例，占12.3%[4]。因此，疫情期间急性胆道感染救治时应坚持有效防护、科学施救，遵循“安全救援原则”，把医护安全与患者安全作为同等重要的目标，避免不必要的污染，并阻断一切可能的传播[13-15]。

陈孝平院士团队建议：在COVID-19防治的关键阶段，普通外科医疗工作中应更严格地把握手术指征，推荐进行MDT诊疗。对于择期手术患者，建议暂不手术治疗。对于限期手术患者，在不影响病情控制和治疗效果的前提下可将手术时机酌情延迟。对于急诊手术患者，排除可疑COVID-19后可按正常手术流程进行操作；疑似或确诊COVID-19患者，上报科室及医院管理部门，并与手术室、麻醉科等相关科室沟通后，在严格的防护下进行手术[8]。急性胆道感染是急腹症，往往以外科医师为首诊，因此在COVID-19疫情期间，外科医师要成为各科室的桥梁，主动作为，推动多学科协作，以达到符合疫情防护背景下的个体化治疗目的。

3.2 COVID-19疫情下急性胆道感染的治疗建议 东京指南(2018)引入了“集束化治疗”的概念[16]，但在目前COVID-19疫情下治疗流程、胆管引流和手术方法都应该个体化选择。

3.2.1 急性胆囊炎的治疗 东京指南(2018)建议：①任何分级的急性胆囊炎，只要患者能耐受手术，无论发病多长时间，均应尽早行手术治疗；②Grade Ⅱ急性胆囊炎如不能耐受手术，可考虑行非手术治疗或急诊胆囊引流；③Grade Ⅲ急性胆囊炎应首先对器官功能损害程度进行评估，通过非手术治疗改善器官功能并使用抗生素；如具有高手术风险，应尽早行胆囊引流；在治疗后患者循环、肾脏功能等好转，可进行查尔森共病指数(Charlson's comorbidity index，CCI)、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级等评估，如评估显示患者能耐受手术，可由经验丰富的专科医师进行手术治疗[12]。

胆囊引流：对于手术风险极高的患者，手术并发症的发生率和病死率也会相应较高，东京指南(2018)推荐经皮肝穿刺胆囊引流(PTGBD)为首选方法。虽然研究表明内镜下胆囊引流包括内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、内镜经乳头胆囊引流(ETGBD)和超声内镜引导下胆囊引流(EUSGBD)术后痛苦更少，但内镜下胆囊引流技术难度较高，仅推荐在内镜技术成熟的医疗中心进行[17]。

急性中重度胆囊炎常伴有全身炎症反应，机体免疫功能受抑制，容易导致SARS-CoV-2病毒感染。由于外科手术时需要气管插管，行呼吸机辅助通气、吸痰等操作，术中血液、体液等的飞溅可能导致病毒感染，术后平卧及切口疼痛等也会导致患者术后肺功能恢复时间延长。虽然腹腔镜胆囊切除手术有出血少、术后疼痛轻及恢复快等优点，但人工气腹可导致患者肺容积减少、气道压增加、CO2潴留和肺顺应性下降，不利于患者术后肺功能的恢复[9]。《新冠肺炎疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护专家共识》推荐在疫情高发区的高发感染时期，应慎行手术，全身麻醉应仅在不得不选择时才采用，并建议在实施手术时严格遵循损害控制性手术理念，精简手术操作，缩短手术时间[15]。

综上所述，笔者建议COVID-19疫情期间，在做好防控的基础上，应推行多学科合作，加强与麻醉科、感染科、ICU及超声介入科等相关科室的协作，实施个体化诊疗方案。急性胆囊炎的治疗应以非手术治疗为原则，如果病情严重需要外科干预，可以在床旁超声引导下采取PTGBD，操作时尽量避免全麻，待疫情结束后视情况再行胆囊切除术。

3.2.2 急性胆管炎的治疗

3.2.2.1 东京指南(2018)关于急性胆管炎的治疗 东京指南(2018)推荐对于中重度及非手术治疗无效的轻度急性胆管炎患者均应予以早期胆道引流[18]。①内镜下经乳头胆管引流(ETBD) 创伤小，并发症发生率较低，应作为急性胆管炎的一线治疗，可结合临床选用鼻胆管引流(ENBD)或胆道支架(EBS)。②经皮经肝胆管穿刺引流(PTCD)和超声内镜引导下胆管引流(EUS-BD)可作为ETBD失败后的替代治疗。考虑到内镜下乳头括约肌切开术(EST)有术后出血的风险，单纯胆道引流时不建议常规行EST。③如同时存在胆道结石，对于无凝血功能障碍的轻中度急性胆管炎患者可考虑同期行胆道引流及EST取石，若由于解剖的改变及肠道炎症粘连等致插管失败，推荐以PTCD、EUS-BD作为替代治疗。

3.2.2.2 COVID-19疫情期间胆管炎引流方式的选择 急性胆管炎引流方式的选择要从控制疫情大局出发。SARS-CoV-2主要经过空气、飞沫和密切接触传播，也有气溶胶传播的可能。为预防院内感染，医护人员和患者都必须按照国家感染预防与控制技术指南和诊疗方案要求做好防护，尽可能减少人员接触和设备的使用。ERCP操作需要大量的专用设备，且需要操作者、助手及护士协同完成，还需要麻醉专业医师负责操作过程中的麻醉管理与监护[19]。内镜检查时需要经口或鼻腔进行，患者不能按要求戴口罩或面罩，同时内镜操作过程会引起患者强烈的呕吐、咳嗽等反应，从而导致呼吸道途径传播。

ERCP诊治指南(2018版)[19]指出：在多种引流方法中EST+ENBD引流的病死率较低。对于出血风险高的患者内镜引流仍是首选。ERCP+ENBD的实施受到胆管梗阻位置、上腹部解剖结构变化、十二指肠乳头插管的难易程度，以及患者的手术耐受性等多种因素的影响，同时也受到医院医疗技术条件的限制，难以在基层医院开展[20]。

目前尚无直接证据证明经皮经肝胆管引流术(PTBD)及内镜引流的优劣，对于PTBD技术成熟的医院可采取此种方法[19]。

根据损伤控制外科原则，治疗重症胆管炎合并多脏器功能不全时应首先选择简单、有效、创伤小的引流方式。与EST+ENBD比较，PTCD基本不受患者身体状况的限制，在彩超或X线引导下均可进行，特别是对于危重患者亦可在床头实施彩超引导下穿刺引流。PTCD操作时患者可以戴口罩或面罩，也有利于COVID-19的管控防护。超声易于在病房操作，能清楚地辨别肝内血管系统、扩张的胆道系统及梗阻部位，在PTCD操作时多能准确定位，一次穿刺成功率高，降低了血管损伤的风险[20]。超声使用时要按照《超声医学科新型冠状病毒感染防控专家共识》[11]做好专业防护。

COVID-19疫情期间，应遵循《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》和新冠肺炎诊治方案的要求做好专业防护，在此前提下，建议对于中重度及非手术治疗无效的轻度急性胆管炎患者以PTCD作为胆道引流的首选方式。

3.2.3 建议疫情下急性胆道感染的个体化专科治疗 东京指南(2018)集束化诊疗方案明确指出，在本单位不具备相应技术条件时应当及时转院治疗[16]。

COVID-19传染性强，已被列入法定乙类传染病，并采取甲类传染病管理。疫情防控是重中之重，急性胆道感染的处理也要在此前提下实施个体化治疗。排除COVID-19感染的患者在疫情期间也应尽量选择非手术治疗，确须外科干预时以穿刺引流为主，不具备相应技术条件时可以转院就诊。

疑似或确诊SARS-CoV-2感染的急性胆道感染患者，均应立即按防控规定进行隔离并上报，及时转运至定点医院救治。根据定点医院的条件和技术能力选择安全和有效的治疗手段。

经过多学科会诊后如果疑似或确诊为COVID-19的患者确需手术治疗的，需要在严格防护条件下进行手术。手术方式宜采用简单快速的操作方法。手术操作应在负压手术间实施，手术间负压压差应保持在-5 Pa以下。参加手术的医护人员按三级防护要求穿戴：双层一次性帽子、N95口罩、一次性隔离手术衣或医用防护服、护目镜或面罩、双层无菌手套。根据患者情况及手术要求选择相应的麻醉方式，尽量减少插管刺激。腹腔镜手术时须全程避免切割组织产生的混合气体引起手术室环境污染。尽可能调低电刀有效功率，使用吸烟装置，减少气溶胶。患者血液、体液、组织器官和接触物均须按照传染病污物处理原则统一处理[8,21-22]。

4 总 结

COVID-19疫情突如其来，给国家社会和经济生活带来了严峻考验，医疗资源也极度紧缺。急性胆道感染性疾病的经典诊疗模式也面临挑战。如何在做好防控的前提下让患者得到及时合理的救治、保证医疗安全也是全新的课题。本文参考国内相关专家的建议和指南，结合传染病外科的经验，对急性胆道感染的诊疗策略提出了优化建议：应该高度重视疫情防控，优化诊疗流程，减少院内交叉感染，急性胆道感染治疗优选非手术治疗，如治疗无效可以行胆道引流。基于疫情控制和医疗条件经由多学科协作实现个体化诊疗是最合理的方式。