新型冠状病毒肺炎疫情期间胸外伤患者临床管理策略专家共识

朱启航，何哲，杨异，杨金良，苏志勇，王冬滨，金龙玉，张强，张鑫，易俊，高旭辉0，徐驰，陈兴娅，查露露，徐恩五*，中国医疗保健国际交流促进会胸外科分会胸部创伤学组

1解放军南部战区总医院胸外科，广州 510010；2上海市第六人民医院胸外科，上海 200233；3河北医科大学第三医院胸外科，石家庄 050051；4赤峰学院附属医院胸外科，内蒙古赤峰 024001；5天津市天津医院心胸外科，天津300210；6中南大学湘雅三医院胸外科，长沙 410013；7北京积水潭医院胸外科，北京 100035；8广州医科大学附属第一医院胸外科，广州 510120；9解放军东部战区总医院心胸外科，南京 210000；10解放军中部战区总医院胸外科，武汉 430000；11福建医科大学附属协和医院胸外科，福州 350000；12南方医科大学附属珠江医院麻醉科，广州 510280

2019年12月以来，我国湖北省武汉市多家医院陆续发现多例不明原因肺炎病例，此后疫情持续蔓延至全国，截至2020年2月28日，已累计确诊7万余例。2020年2月11日，世界卫生组织将其命名为新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)，国际病毒分类委员会将导致此疫情的病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)。SARS-CoV-2主要攻击患者的呼吸系统，随后其他系统也可能受累，出现肺部感染、腹泻、心肌炎等多系统的损害，严重者可导致多脏器衰竭。病毒主要通过飞沫、接触传播，也可能通过粪口或气溶胶途径传播[1]。COVID-19的潜伏期为1～14 d，个别患者潜伏期更长[2]。由于患者在潜伏期也具有传染性，存在无症状的病毒携带者，给医疗工作带来了巨大的风险和挑战。

胸外伤、胸部钝性伤是最常见的创伤之一，最主要的致伤因素是交通意外伤及高处坠落伤。疫情期间，中国采取了史上最严格的隔离及管控措施，降低了创伤的发生率。随着疫情的逐步控制，各行业有序推进复工复产，人员流动、交通恢复、生产增加，创伤的发生率将逐步升高，伤员救治仍然面临风险。中国医师协会创伤外科医师分会组织编写了《新冠肺炎疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护专家共识》[3]，为疫情期间创伤患者的临床救治提供了依据。中国医疗保健国际交流促进会胸外科分会胸部创伤学组联合广东省胸部疾病学会胸部创伤管理专委会的部分专家，结合当前COVID-19疫情及胸外伤的特点，对疫情期间胸外伤伤员的接诊筛查、伤情评估、鉴别诊断、紧急手术救治及围术期管理等策略进行梳理，旨在为临床管理策略的制定提供依据和建议。

1 疫情期间胸外伤手术患者的分类及治疗策略

胸外伤手术可分为急诊手术、限期手术及择期手术。为减少疫情扩散及降低医患感染的发生风险，在疫情期间，胸外伤手术患者治疗的关注重点及治疗策略需要进行一些调整。

1.1 急诊手术 指伤情严重需立即进行的手术，否则会危及伤员生命或导致严重感染等，主要包括以下几种情况：①开放性胸外伤；②需要紧急开胸处理的手术，如合并心包填塞或进行性血胸、创伤性膈疝、胸腹联合伤等；③骨折断端刺破重要脏器或有导致重要脏器破裂的风险，如持续性肺痿，骨折断端正对主动脉有导致主动脉破裂的风险(图1)[4]，断端刺破心包则有刺破心脏的风险(图2)等；④严重的食管、气管破裂，非手术治疗无效或存在严重感染的风险，需开胸修补或置管引流；⑤严重胸骨骨折导致胸壁失去稳定性。手术的目的主要是挽救生命，控制出血、漏气、感染，保持胸膜腔的完整性，维持气道的连贯性等。

1.2 限期手术 胸外伤限期手术的适应证及手术时机一直存在较大争议。过去胸外伤手术的目的多为纠正反常呼吸、减少呼吸机辅助通气时间、降低

图1 胸部CT可见左后第8肋骨骨折断端正对降主动脉Fig.1 Chest CT showed the broken end of the left eighth rib approaching right on the descending aorta

气管切开比例及死亡发生率等。近年的研究认为，胸外伤外科手术内固定(surgical stabilization of rib fractures，SSRF)的目的更多的是减轻伤后疼痛、加速康复、提高生活质量[5-6]。与此相对应的手术适应证也不再局限于连枷胸等少数伤情，严重的多发肋骨骨折成为手术的主要适应证之一。疫情期间，应严格控制SSRF的手术指征，不建议开展以改善生活质量为目的的手术。

1.2.1 连枷胸合并反常呼吸 国内外各种指南均把连枷胸作为手术的主要适应证[7-8]。2005年，Granetzny等[9]的研究显示，与机械通气相比，SSRF可减少呼吸机辅助时间、ICU时间及住院时间等，但两种方式治疗前后的血气均有改善，病死率并无差异，此后的多项研究也证实了该结论[10-11]。因此，在疫情期间，连枷胸合并反常呼吸早期推荐使用非手术治疗或机械通气。

图2 左侧第4肋软骨骨折断端压迫/刺破心包Fig.2 The broken end of the left 4th costal cartilage pressing/puncturing the pericardium

1.2.2 严重的多发肋骨骨折 最新的肋骨骨折共识中已不再强调以肋骨骨折的数量作为SSRF的依据，取而代之的是严重的多发肋骨骨折，并把骨折断端移位超过内外皮质的厚度作为严重肋骨骨折的标准[7]。2020年一项RCT研究也证实了SSRF的主要优势是缓解伤者疼痛，促进恢复，在减少肺部感染、缩短住院时间等方面并未显示出明显优势[10]。同样，疫情期间此类伤员不建议行SSRF治疗。

1.2.3 非手术治疗无效的连枷胸或多发肋骨骨折 患者经非手术治疗或机械通气后氧合指数持续下降，肺部感染加重或长时间撤机困难，易导致呼吸机相关性肺炎，因此，在充分评估病情及必要的安全防护下，可选择性地行SSRF。术前等待时间应尽量延长，预留两次呼吸道分泌物核酸检测的时间。SSRF手术的窗口期一般可延长至伤后14 d[8]。

1.3 择期手术 超过手术窗口期进行的SSRF仅作为尝试解决伤后慢性疼痛的一种手段[7]。在疫情期间，不建议开展此类手术。

2 疫情期间胸外伤的非手术治疗

除急诊手术外，大多数胸外伤的伤员早期可选择非手术治疗，但对患者伤情分级的判断应该更加准确，观察更加严密，必要的治疗措施甚至可以提前进行，以使伤员获得及时、精准的治疗，防止病情因延误而加重，这样反而会占用更多的医疗资源，不利于COVID-19疫情的总体防控大局。具体措施如下：

2.1 一般治疗

2.1.1 镇痛 镇痛已成为胸外伤非手术治疗的核心[6]。充分镇痛可以改善呼吸功能，降低肺部及心脑血管并发症的发生率。采用阶梯镇痛模式，可选择口服或肌内、静脉注射止痛药或镇静剂，有条件的单位可采取肋间神经阻滞及持续硬膜外镇痛[12]等方式。

2.1.2 制动 在未采取有效胸壁固定的情况下，早期活动会加剧疼痛，且可能造成骨折断端移位加重等情况。应采取胸壁固定护板或胸带等措施，约束胸廓活动度，但需选择合适的松紧度，以免限制患者呼吸甚至造成肋间神经、血管的继发性损伤[13]。

2.1.3 呼吸道管理 因疼痛不愿咳痰可致痰液潴留，并进一步导致肺不张或肺部感染。因此，可应用静脉或吸入雾化药物促进痰液排出。鼓励患者主动咳嗽排痰，减少经鼻导管吸痰、纤维支气管镜吸痰等易导致呼吸道分泌物气溶胶排出的操作。建议在COVID-19疫情下，加强中重度胸外伤患者呼吸道分泌物及体液的培养，重症患者每天行痰液培养送检，及时调整抗生素的应用。抗生素应用指征可适当放宽，以防感染发热引起病情复杂化，造成与COVID-19的鉴别困难。

2.2 辅助呼吸 胸部创伤患者可予以吸氧、面罩给氧、无创通气等模式的氧疗，对于高龄(＞65岁)[14]及出现呼吸功能不全的患者应加强评估，必要时应尽早行气管插管呼吸机辅助通气[15]。

2.3 肺挫伤患者的管理 胸部钝性伤患者中30%～75%合并肺挫伤[16]，重度肺挫伤引起的呼吸困难、低氧血症等症状与COVID-19类似，CT影像学表现(“肺内斑片影”)也存在相似之处，疫情期间需重点予以鉴别。

2.3.1 鉴别肺挫伤与COVID-19 通过询问病史了解伤员近期是否到过疫区，是否有与COVID-19确诊或疑似患者的密切接触史。发热、咳嗽(多为干咳)在COVID-19早期发生的比例较高，外周血白细胞总数正常或减少、淋巴细胞计数减少是COVID-19比较典型的改变[1]。肺挫伤患者早期有咳嗽，但多有血痰、黄痰，外周血白细胞总数正常或升高，淋巴细胞正常，后期继发感染可出现发热等情况。严重的肺挫伤在伤后12～48 h进行性加重，甚至出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)[17]。两者在胸部CT影像学的表现上也有各自的特点。COVID-19 CT影像学表现多为早期多发小斑片影及间质改变，多以胸膜下分布、肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，重者可出现肺实变，胸腔积液少见(图3A、B[18])。肺挫伤的CT影像学表现主要为肺纹理增多、增粗，轮廓模糊，伴有斑点状阴影或边缘模糊不清的片絮状影，与受伤部位有关，大部分跨叶、跨段分布，主要见于伤侧肺，因远隔效应，也可见于对侧肺的挫伤，胸腔积液多见(图4A、B)。肺挫伤患者的症状、影像学表现均早期出现并进展迅速，经有效治疗后恢复较快，伤后2 d CT影像上即开始出现病灶吸收，大部分伤后14 d可完全吸收[19]。结合外伤史及实验室检查、流行病学调查可基本做出鉴别诊断，值得一提的是需要警惕肺挫伤合并COVID-19的可能。

图3 新型冠状病毒肺炎患者CT表现Fig.3 CT features of COVID-19 pneumonia

图4 肺挫伤的CT影像学表现Fig.4 CT features of pulmonary contusion

2.3.2 肺挫伤患者的病情评估 CT容量指数(CTVI)是判断肺挫伤严重程度及预测预后较好的指标[20]，其公式为：CTVI=受累的肺/总肺=CT肺的断层×受累区域像素/肺像素区域×0.45(左)[或=CT肺的断层×受累区域像素/肺像素区域×0.55(右)]。研究发现，CTVI＞20%的患者呼吸系统并发症发生率较高，是诱发ARDS的危险因素[21]，需引起重视。

2.3.3 肺挫伤患者的治疗 肺挫伤的治疗以改善氧合为主，同时结合疼痛管理(见前述)、液体复苏、呼吸支持等治疗手段。

液体复苏：肺挫伤导致大量的液体渗出至肺泡及肺间质，及时行液体复苏，保证足够的组织灌注对维持肺挫伤患者的循环稳定至关重要。晶体和胶体的作用及优势各有不同[22-23]，但在复苏优先的前提下，两种液体均可选择，一旦完成液体复苏，就应避免继续输入过多的液体[24]。在创伤抢救的早期，可应用晶体液快速补液，而在血流动力学不稳定时或后续的液体复苏中应用胶体液，可增加血容量，减轻重要脏器的水肿。

呼吸支持：表现为呼吸困难的重度肺挫伤患者在充分评估后应尽早行气管插管及呼吸机辅助通气。无创正压通气(NPPV)作为有创插管的备选方式，可减少呼吸机相关性肺炎的发生。

重度肺挫伤是一个复杂的全身炎性改变，伤后炎性细胞因子增多，细胞免疫受抑制，机体抵抗力下降[25]。血管升压素具有收缩外周血管、维持血管张力的作用，能够有效改善血流动力学，有助于减少细胞因子、炎性介质及白细胞在肺挫伤部位的积聚，同时阻断炎性因子之间的级联反应[26]，可在重症患者中尝试应用。因可能降低伤员的抵抗力，不建议常规使用激素治疗。

3 疫情期间胸外伤的诊疗管理流程

将防控疫情扩散、保护患者及医务人员安全作为诊疗的第一原则，所有接诊人员及陪同家属均应进行COVID-19排查，避免漏诊。按照以下分类及流程(图5)进行胸外伤的诊疗管理。

图5 疫情期间胸外伤的诊疗管理流程Fig.5 Management process of chest trauma

3.1 门诊随访患者 门诊患者先通过门诊筛查再进入专科就诊，胸壁挫伤、单纯肋骨骨折移位不明显的伤员，可采取院外口服镇痛、祛痰药物等非手术治疗。登记患者联系方式进行随访，提倡利用网络开展远程诊疗。

3.2 急诊手术患者 在进行术前准备的同时，应做好COVID-19的排查工作。常规行胸部CT作为临床筛查手段[27-28]，同时留取呼吸道标本进行核酸检测。核酸结果回报之前一律入住单间病房，无直接接触诊疗时采用二级防护，有体液接触的诊疗及手术采取三级防护。未确诊时进行手术，按照“就高不就低”的原则进行防护。因胸外科手术大多为气管插管麻醉手术，有呼吸道分泌物气溶胶的排出风险，参与手术人员全程按照三级防护进行。术中可再次留取下呼吸道标本进行核酸检测，以提高检测的阳性率[29]。

3.3 非急诊手术患者 非急诊手术患者常规留取呼吸道标本送核酸检测，结果未出之前入住单间病房。核酸结果阳性者，应转至定点医院治疗。首次检测阴性患者，由于存在潜伏期及假阴性的可能，手术时间应尽量推迟，胸外伤手术的窗口期最长可延长至伤后14 d进行。等待手术期间可通过观察症状、复查胸部CT及再次留取呼吸道标本检测以排除COVID-19的可能。如两次呼吸道核酸检测结果均为阴性，胸部CT未见COVID-19征象，按普通病例安排手术或非手术治疗。

4 病区的防护及管理

4.1 病区人员的防护及管理 疫情期间，主动控制门诊及住院人数。核酸结果未出时入院患者均入住单间病房。控制陪护人数，原则上为1人且为直系亲属，家属同样需进行COVID-19的门诊筛查。特殊诊疗操作或手术等需签署知情同意书，通过网络远程同步告知其他家属。患者及陪护均需佩戴医用外科口罩，早晚两次监测体温并记录。禁止患者及陪护人员外出活动，限制病区内公共区域活动。院内检查时需严格做好个人防护，减少与他人接触，返回科室后第一时间进行手卫生。若发现可疑患者，应立即提高防护等级，申请院内专家会诊，必要时转入隔离病房进行后续治疗。

在医疗物资紧张的情况下，医务人员应科学、合理地实施防护。因胸外伤伤员多需行呼吸道管理，在拍背咳痰、吸痰等直接护理操作过程中，应采取二级防护。参与重症胸外伤、气管插管或气管切开患者诊疗工作的护理人员防护等级应适当加强，必要时可采用三级防护。手术过程中的防护及管理可参照《新型冠状病毒肺炎疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护专家共识》[3]进行，应注意胸液作为潜在传染源的处理。

4.2 病区环境管理 病区应保持半封闭管理。病房保持通风，室内无人时可采用紫外线照射消毒。医疗用品每日以500～1000 mg/L有效氯消毒液至少消毒一次，有污染立即清洁，原则上使用一次性用品，重复使用的各种管道应在使用后立即用1000 mg/L有效氯消毒液浸泡30 min再清洗，然后进行灭菌消毒处理[30]。严格将污染工具与清洁工具区分，避免交叉污染。严格执行垃圾分类，疫情期间所有医疗废物3/4满时，双层黄色垃圾袋封扎，避免渗漏，离开污染区前包装袋表面用1000 mg/L有效氯消毒液均匀喷洒消毒。医疗废物的运送、贮存、转移处置等环节均应专人交接处理，并做好去向登记。

5 结 语

当前COVID-19疫情已得到初步控制，但仍然不能松懈。随着经济活动、人员流动增多，社会复工复产，胸外伤的发生率会逐步增高。在疫情期间，指导患者做好个人防护及日常生活管理，加强医务人员的自我防护，强化急诊手术患者的筛选及风险管控，适度调整胸外伤诊疗策略，规范诊治流程，有助于巩固抗疫成果，并最终取得抗击COVID-19的最后胜利。