80岁以上老年非小细胞肺癌切除术后并发症及预后分析

李文兵，高德伟，卢文宁，刘朝阳

随着社会老龄化的进程加速，80岁以上老年肺癌患者人数明显增加。完整手术切除仍是非小细胞肺癌的主要治疗方法，但高龄老年患者常合并慢性心肺等基础疾病，且各脏器功能均存在不同程度减退，导致手术风险增大。是否能够行肺癌根治性切除手术，外科医生常常面临困难选择。本研究回顾性分析我院97例80岁以上经手术治疗的非小细胞肺癌患者的术后并发症发生率、死亡发生率以及远期生存率等临床及随诊资料，以期为临床医生提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 研究对象 解放军总医院2003年1月－2012年12月10年间连续收治的97例80岁以上，因肺癌行完整手术切除，术后经病理证实为非小细胞肺癌的患者，详细记录患者性别、年龄、吸烟史、肺功能、术前并发症、术前是否化放疗、手术方式、组织病理类型、病理分期以及术后30d内发生的并发症及死亡发生率。出院后的信息来源于电话随访或在复诊时获取。

1.2 手术方法 手术均采用双腔气管插管全身麻醉，经胸小切口或电视辅助胸腔镜下完成。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。采用Kaplan-Meier法计算生存率，组间生存率比较采用log-rank检验。

2 结 果

2.1 患者术前资料 同期1879例原发非小细胞肺癌行完整肺癌切除手术，其中97例(5.2%)年龄在80岁以上，男65例，女32例，年龄82.7±2.0岁。58例(59.8%)患者有吸烟史(Brinkmann指数1086±578)。肺功能检测：肺活量(VC)2.89±0.55(1.79～3.79)L[预计值(%)为100.0±15.7]，每秒用力呼气流量(FEV1)1.74±0.48(0.93～2.99)L，FEV1/FVC 0.69±0.11。所有病例术前均未行放、化疗。

2.2 术前并发症 52例(53.6%)合并一种以上慢性心肺疾病或糖尿病，其中34例(35.1%)有慢性阻塞性肺病(12例长期口服或吸入支气管扩张剂，2例长期口服或吸入激素)。高血压26例(26.8%)，冠心病23例(23.7%)，其中4例有陈旧性心肌梗死，3例有需药物控制的心律失常，2例曾行经皮冠状动脉支架置入术。12例(12.4%)有恶性肿瘤治疗病史，包括5例胃癌，3例结肠癌，1例肾癌，1例膀胱癌，1例前列腺癌，1例非同期肺癌，上述12例患者本次肺癌手术前均无原有肿瘤的复发或转移。

2.3 手术方式 开胸手术29例，电视辅助胸腔镜手术68例。36例(37.1%)行标准肺叶切除并行区域淋巴结清扫或采样。31例(32.0%)行肺段切除。另有30例(30.9%)肺功能评估有严重损害者行楔形切除。包括接受标准肺叶切除在内的大部分患者术后均给予芬太尼等药物镇痛3～7d。

2.4 组织病理类型及病理分期 术后组织病理诊断腺癌51例(52.6%)，鳞癌29例(29.9%)，大细胞癌9例(9.3%)，腺鳞癌6例(6.2%)，神经内分泌细胞癌2例(2.1%)。按国际抗癌联盟(UICC)2009年肺癌最新分期标准分期，ⅠA期55例(56.7%)，ⅠB期33例(34.0%)，ⅡA期7例(72.2%)，ⅢA期2例(2.1%)。2例ⅢA期患者发现N2淋巴结转移。

2.5 术后并发症及死亡率 手术失血90±155(20～800)ml。2例予以术中或术后输血治疗。14例(14.4%)于术后30d内出现并发症，最常见原因为血管并发症(9例)和肺部并发症(5例)。其中2例死亡(2.1%)，1例因肺部感染、呼吸衰竭于术后28d死亡，另1例术后第3天发生广泛前壁及下壁急性心肌梗死，术后第6天死亡。另有12例为非致死性并发症，包括肺部感染4例，急性冠脉综合征4例，心律失常3例，下肢深静脉血栓1例。均经针对性处理后治愈。

2.6 远期生存 患者平均及中位生存期分别为38.6及29.8个月。手术存活率97.9%。术后1、3、5年存活率分别为91.7%、70.2%及52.8%。术后病理为Ⅰ期的患者术后1、3、5年存活率分别为93.9%、73.6%及54.1%，而病理分期为Ⅱ、Ⅲ期的9例患者1、3、5年的存活率分别为57.1%、28.6%、0(P＜0.05)。2例ⅢA期患者分别在术后3个月及9个月后复发或转移，并分别在术后7个月及11个月死亡。

3 讨 论

相对年轻患者而言，老年患者往往具有多种合并疾病，导致手术风险显著增加。既往文献报道，80岁以上老年人接受肺癌切除，手术死亡发生率为8.1%～21.0%[1-2]。Harvey等[3]报道非小细胞肺癌切除术后，70岁以下患者死亡发生率为1.4%，70～79岁患者为1.6%，而80岁以上患者升至17.6%。近10年来，国内外报道的80岁以上患者非小细胞肺癌切除死亡发生率均低于10%[4-6]。本研究患者围术期死亡发生率仅为2.1%，并发症发生率14.4%，且多数并发症为可以预见的非致死性并发症。

肺部并发症主要由气管支气管分泌物增加以及排痰困难导致，会直接增加患者死亡发生率，因此预防肺部并发症非常重要。胸痛及引流管会限制患者的身体活动并造成咳嗽困难，增加术后合并呼吸道慢性疾病发作的风险。尤其在老年患者，术后必须进行疼痛控制。我们建议术后数日内静脉泵入芬太尼等药物镇痛，将有利于降低术后并发症和死亡发生率。另外，术前应劝导患者戒烟并行深呼吸锻炼，并在术后尽早下床。

对于有心肺并发症风险的患者，术前应常规检测VC、FEV1等肺功能指标，对心血管功能亦应予以全面评估。有研究报道，心导管检查有利于评估心肺功能，以评价肺癌术后并发症发生的风险[7]。但由于心导管是有创检查且价格昂贵，难以普遍实施。Raynaud等[8]报道一种症状控制的爬楼梯运动试验能安全、方便、有效地评估老年患者肺癌术后心肺并发症的风险。Volpino等[9]也报道一种踏板运动试验能简单有效地评估手术创伤程度。对于肺功能检查有严重损害或在上述运动试验中运动后血氧饱和度持续下降的患者，建议行楔形切除或肺段切除。

电视辅助胸腔镜手术已经广泛应用于肺癌切除。近年来不少研究报道，对于老年肺癌手术，经电视辅助胸腔镜切除比开胸术后并发症发生率更低，症状更轻，住院时间更短，且更适合术前有较多、较重的合并症的患者[10-12]。也有研究显示放化疗有助于改善老年肺癌患者的症状并延长生存期[13-14]。

有观点认为老年患者亦应尽可能行肺叶切除，因为严重并发症及死亡发生率并不一定与年龄密切相关。在本研究中，40%患者行肺叶切除，60%患者行局部切除。对于有一定风险的患者行扩大的肺段切除可能是为了在根治和降低并发症风险中获得平衡。全肺切除尤其是右肺切除，会显著增加并发症的风险，有报道70岁以上患者全肺切除术后的死亡发生率为22.2%，而70岁以下者为3.2%[15]。

病理分期是肺癌术后长期生存最重要的预后影响因素，本研究中ⅠA期、ⅠB期肺癌患者手术预后均较理想，而Ⅱ期及Ⅲ期患者预后较差。

总之，高龄并不是80岁以上Ⅰ期非小细胞肺癌患者行根治切除手术的禁忌，术前认真评估心肺等重要脏器功能，谨慎选择手术方式，再加上科学合理的术后管理，多数严重并发症及手术死亡是可以避免的。

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