时间:2024-07-28
周京江,赵佳佳,宋青,杨文超,高铁婴
热射病(heat stroke)是中暑最为严重的一个类型,主要表现为核心体温升高(>40℃)、中枢神经系统功能障碍(谵妄、抽搐、昏迷)和肝脏与凝血功能损害。临床上常将热射病分为经典型热射病(classic heatstroke,CHS)和劳力性热射病(exertional heatstroke,EHS)[1-3]。前者多见于年老体弱或者有基础疾病者,主要因体温调节能力下降所导致。后者主要发生于暴露在高温、高湿环境中进行体力劳动或军事、体育训练的人群[4]。热射病一般发病急促,病情进展快,任何诊断治疗上的延误都可能导致严重后果[5-6]。热射病患者的肝功能损伤十分常见,有学者提出肝损伤应该是诊断热射病的必要条件之一[7-8]。虽然各医院每年收治的中暑患者很多,但达到热射病诊断标准的相对较少,很多医生对于热射病的认识仍然很有限。由于EHS相对少见且多为散发病例,大规模的临床研究很难开展。本文回顾性分析近年来69例EHS患者发病后早期肝功能的变化情况及其对预后判断的价值,总结EHS患者肝功能变化规律,从而为临床救治EHS提供理论依据。
1.1 临床资料 收集2005-2013年10所部队医院资料完整的EHS住院患者69例,所有患者均符合EHS诊断标准[5]。69例均为男性,军队士兵或军校学员,参加军事训练时或训练后发病,其中存活57例,死亡12例。
1.2 研究方法 所有患者均给予补液、降温等对症支持治疗,均行持续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT),部分患者因胆红素升高明显给予血浆置换治疗(plasma exchange,PE)。将患者按照预后分为存活组和死亡组,统计各组患者年龄、住院天数、入院时APACHE Ⅱ评分;收集两组患者发病后的前10d血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)的化验结果进行分析。如一天内有多次生化检验者采用该日每项结果的最差值,对于预后判断采用患者发病期间每项检验结果的最差值。
1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行分析,计量资料以s表示,组间比较正态分布资料采用成组资料t检验,非正态资料采用WilCoxon秩和检验,对预后判断的分析采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)下面积表示。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者基本资料的比较 69例患者年龄21.2±4.3岁,存活组年龄与死亡组比较差异无统计学意义(P>0.05),但存活组住院天数大于死亡组,APACHEⅡ评分低于死亡组(P<0.01)。所有患者均出现肝功能异常(表1)。
表1 两组患者一般资料比较Tab.1 General data of two groups of patients
2.2 两组患者血清转氨酶比较 两组患者在发病早期血清转氨酶均表现为先升高后下降的趋势,存活组ALT在发病第4天达到最高峰之后开始逐渐下降,AST在发病后第3天达到高峰并开始下降;死亡组ALT和AST在发病后第3天达到高峰并开始逐渐下降。存活组ALT在发病后第1-4天、第10天与死亡组比较差异有统计学意义(P<0.05),存活组AST在发病后第1-4天与死亡组比较差异有统计学意义(P<0.05,图1A、B)。
2.3 两组患者血清胆红素比较 两组患者在发病早期胆红素均呈先升高后缓慢下降趋势,存活组TBIL在发病后第5天达到最高峰之后开始缓慢下降,DBIL在发病后第8天达到最大值并开始缓慢下降;死亡组TBIL和DBIL在发病后第7天达到最大值之后开始缓慢下降。死亡组患者TBIL、DBIL均值比相对应发病天数的存活组高,其中存活组TBIL在发病后第2-10天与死亡组比较差异有统计学意义,存活组DBIL在发病后第1-10天与死亡组比较差异有统计学意义(P<0.05,图1C、D)。
图1 两组患者血清指标变化Fig.1 Changes of serum index of patients in two groups
2.4 肝功能对于患者死亡的预测价值 ALT对于EHS患者死亡预测的ROC曲线下面积为0.833±0.064,95%CI(0.709,0.958),P<0.001,最佳截断值为3016.5U/L,敏感度为91.67%,特异度为67.86%。AST对于EHS患者死亡预测的ROC曲线下面积为0.798±0.073,95%CI(0.655,0.940),P=0.003,最佳截断值为4745U/L,敏感度为58.33%,特异度为89.28%。TBIL对于EHS患者死亡预测的ROC曲线下面积为0.810±0.067,95%CI(0.678,0.941),P=0.002,最佳截断值为123.9μmol/L,敏感度为100%,特异度为67.86%。DBIL对于EHS患者死亡预测的ROC曲线下面积为0.836±0.063,95%CI(0.713,0.960),P<0.001,最佳截断值为87.42μmol/L,敏感度为91.67%,特异度为71.43%(图2)。
图2 肝功能指标的ROC曲线Fig.2 ROC curves of liver function
随着全球气候变暖,中暑的发病率也在逐年增加,而作为中暑最严重的一个类型,热射病的比例也在逐年增高[9-10]。本文回顾性总结了69例EHS患者发病早期肝功能的变化情况及其对预后判断的价值,以期能对EHS的诊治提供借鉴。
血清转氨酶是衡量肝细胞损伤最为常用的指标之一,在肝细胞损伤时大量释放入血。在肝细胞中,ALT主要存在于非线粒体中,而约80%的AST存在于线粒体中,两者的血浆半衰期分别为47h和17h。血清胆红素对于判断有无黄疸、黄疸程度及类型有重要意义。热射病患者病情的严重程度不仅与核心温度的高低有关,还与高温的持续时间密切相关[11-13]。本研究发现热射病患者发病后肝功能的变化呈现出一定的规律性,血清转氨酶和胆红素总体都呈先升高后下降的趋势,其中血清转氨酶在发病第3~4天达高峰后开始缓慢下降,血清胆红素在第5~8天达高峰后开始下降。发病早期血清转氨酶及胆红素对于预后的判断具有较高的价值,提示当EHS患者的各项指标达到或高于其截断值时,死亡风险增加,应引起重视。
早期血清转氨酶升高主要是肝细胞破坏造成的ALT和AST大量释放入血,由于AST主要存在于线粒体中,因此AST越高提示肝细胞损伤越重。由于半衰期较短,血清转氨酶在发病后第3~4天达峰后开始快速下降,而同时由于肝细胞和胆管细胞受损,肝脏排除胆红素的能力下降,血清胆红素开始逐渐升高,肝损伤严重者会出现“酶胆分离”的现象[14-15]。肝损伤越重血清胆红素越高,持续时间越长。我们发现在发病5~7d后DBIL/TBIL多>0.5,提示此时黄疸为胆汁淤积型黄疸。
Core等[16]早在1949年发现,热射病患者肝细胞最初为云雾状肿胀,8h后肝细胞胞质中可出现微小空泡,10h后可出现小的脂肪滴并开始融合,16h可见肝小叶中心坏死,60h约60%以上受累小叶坏死,到达第7天时巨噬细胞溶解、坏死碎片达到最高,此时残存的肝细胞开始再生。本研究中死亡患者的平均生存时间只有11.4d,其中最长的一例在发病第60天因无法控制的感染而死亡,大部分死亡患者都没有坚持到肝细胞开始再生的时间,或者肝细胞刚开始再生不久即发生死亡。Hadad等[17]报道了16例EHS所致急性肝衰竭病例,其中13例行保守治疗,3例实施原位肝移植,保守治疗的有5例死亡,占38.5%,而原位肝移植的3例患者全部死亡。目前国内未见原位肝移植治疗EHS肝衰竭的报道,本研究中所有患者都接受保守治疗,追踪随访结果发现,57例存活者肝功能多在发病后1个月左右基本恢复正常,最长的一例在发病后2个月恢复正常,一年后复查肝功能指标全部正常。因此,只要能够帮助热射病患者度过急性肝衰竭期,肝功能多能够恢复正常。
本研究为回顾性资料分析,可能会造成一定的选择偏倚。由于横纹肌、心肌等细胞也含有ALT和AST[18],并且这些细胞在受损时也可释放ALT和AST,而多数医院的检测手段无法区分其亚型。此外本研究并没有排除血液滤过、血浆置换等治疗对肝功能指标的影响,因此患者肝功能数据可能与真实情况存在差异。由于伦理学的因素,空白对照试验无法进行,期待在将来能够进行前瞻性、大样本的临床研究来减少误差,同时找出有效的防治热射病肝损伤的方法。
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