经导管主动脉瓣置换治疗主动脉瓣关闭不全术后出现Ⅲ度房室传导阻滞一例

黄建明，廖 伟

（1. 赣南医学院2018级硕士研究生；2. 赣南师范高等专科学校，江西 赣州 341000）

目前，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aor⁃tic valve replacement，TAVR）主要适用用于治疗主动脉瓣狭窄（Aortic stenosis，AS），对于治疗主动脉瓣关闭不全（aortic regurgitation，AR）的临床证据较少。本例报道了合并多种基础疾病的AR 老年患者术后出现Ⅲ度房室传导阻滞并发症，并植入单腔永久起搏器。出院前复查心脏彩超人工主动脉瓣瓣周漏（轻微），心功能改善；心电图提示VV1起搏器工作模式。

1 临床资料

患者，女，73 岁，以“呼吸困难8 年，加重1 年，再发1月”为主诉于2020年6月2日入院。患者于8年前开始反复于体力劳动时出现呼吸困难，休息数分钟症状缓解，偶伴有胸闷，1 年前开始，患者反复于快步行走、爬楼梯至2楼时出现呼吸困难，休息5～10分钟症状缓解，伴活动耐力逐步下降，逐步于爬1层楼梯、平地快步行走时出现呼吸困难，1 月前于我院就诊，心电图提示“心房颤动，完全性右束支传导阻滞”，行冠状动脉造影示：冠状动脉呈右侧优势型，左主干无明显狭窄，前降支近段40%狭窄，回旋支无明显狭窄，右冠无明显狭窄；行主动脉造影示：主动脉瓣重度反流。考虑：（1）心脏瓣膜病，主动脉瓣重度关闭不全，心房颤动，完全性右束支传导阻滞，心力衰竭，心功能Ⅲ级（NYHA 分级）；（2）冠状动脉粥样硬化。建议患者手术干预主动脉瓣病变，患者拒绝，给予药物保守治疗症状好转出院。出院后患者坚持服药，患者目前仍有快步行走、爬楼梯至2楼时出现呼吸困难，现为干预主动脉瓣病变入院。既往有慢性阻塞性肺病、睡眠障碍病史。入院体格检查：体温（T）：36.3 ℃，脉搏（P）：76 次/分，呼吸（R）：20 次/分，血压（BP）：98/53 mmHg；神志清楚，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心界向左下扩大，心尖搏动点位于第六肋间左锁骨中线外侧0.1 mm处，心率83 次/分，心律绝对不齐，可闻及第一心音强弱不等，主动脉瓣听诊区可闻及4/6 级舒张期叹气样杂音，肝颈静脉回流征阴性，双下肢无水肿。辅助检查：2020年5月22日冠状动脉+全主动脉CTA 示：主动脉瓣呈三瓣，瓣膜未见明确增厚及钙化灶（瓣环大小约21 mm×25 mm，周长74 mm，面积428 mm2），左冠状动脉开口距离瓣环8.3 mm，右冠状动脉开口距离瓣环12.4 mm，窦管交界区管径44 mm，距离瓣环4 cm 处升主动脉管径48 mm。左、右冠状动脉开口正常，前降支近中段可见局限性钙化斑块，未见管腔狭窄。右股动脉内径10 mm×11 mm，左股动脉内径11 mm×11 mm。降主动脉走行迂曲成角。入院诊断：（1）心脏瓣膜病，主动脉瓣重度关闭不全，心房颤动，完全性右束支传导阻滞，心力衰竭，心功能Ⅲ级（NYHA 分级）；（2）冠状动脉粥样硬化；（3）慢性阻塞性肺疾病；（4）睡眠障碍。入院后完善心脏彩超示：LVDd：55 mm主动脉瓣为三叶瓣，闭合欠佳。主动脉瓣前向血流速度2.1 m·s-1，压差18 mmHg。主动脉瓣下于舒张期探及红色反流信号，反流束达左室中部，超过二尖瓣前叶水平，反流束宽约3.2 mm，反流面积约3.6 cm2，反流压差半降时间533 ms。经我科医师与心胸外科医师团队讨论，且患者及其家属认为外科创伤大，恢复时间长，拒绝行外科手术，要求行TAVR。

TAVR 手术过程：患者静脉全身麻醉后，穿刺右颈内静脉、左股动脉，分别置入6 F 动脉鞘、6 F 动脉鞘，沿右颈内静脉置入临时起搏器电极至右室心尖部，以100 bpm 可成功起搏，调至60 bpm。穿刺右股动脉，预留两把Proglide 血管缝合器，经左股动脉鞘送入6F猪尾造影导管至主动脉根部，行主动脉造影可见大量主动脉瓣反流（图1①），使主动脉窦呈一切线位，明确左右冠脉开口位置。经右股动脉鞘管送入6F AL1 导管至左室，经交换导丝送入6F 猪尾导管至左室，Landquest 头端塑形2 圈半，经猪尾导管交换至左室。选择AD29 mm 大小人工主动脉瓣，置于装载器内，输送鞘经右股动脉鞘送人工主动脉瓣至原主动脉根部主动脉瓣（图1②），临时起搏器以180 bpm 起搏下，释放人工主动脉瓣，整体后撤输送系统。主动脉根部造影示，人工主动脉瓣瓣周少量残余漏，主动脉启闭良好（图1③）。

术后患者心电图出现Ⅲ度房室传导阻滞，观察48 h 后复查心电图仍提示心房颤动、Ⅲ度房室传导阻滞，心室起搏心律，考虑人工主动脉瓣置换术后并发Ⅲ度房室传导阻滞，心室起搏依赖，房室传导阻滞恢复可能性小，经与患者及其家属商量后植入单腔永久起搏器（图1④）。

患者术后恢复顺利，呼吸困难较前明显缓解，出院前复查心脏彩超示人工主动脉瓣瓣周漏（轻微）。人工主动脉瓣向前血流速度稍快。

图1 患者主动脉瓣造影结果

2 讨 论

AR 是最常见的心脏瓣膜病之一，与西方国家不同，根据对我国某医院315 884 例患者的横截面研究，我国中老年人群AR 的患病率要大于AS［1-2］。目前，针对AS 及AR 的治疗方案包括内科保守治疗及手术治疗，本例老年患者经内科药物保守治疗后仍有胸闷症状，可以考虑手术干预治疗。目前最常用的手术治疗方案是TAVR 及外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）［3］。2014 年的美国心脏学会/美国心脏病学会心瓣膜病管理指南推荐，对于症状明显、左心室收缩功能下降或左心室腔较大的AR 患者，SAVR 仍为首选治疗方案［4］。但是，高龄、合并基础疾病较多、出血风险高等外科手术高风险的患者，常常无外科开胸换瓣手术指征。TAVR 是最近几年发展迅速的用于治疗主动脉瓣疾病的介入技术。在治疗主动脉瓣钙化性狭窄及外科高危手术等方面积累了丰富的经验，同时创伤小，术后恢复快，能够逆转心肌重构，改善患者心功能，提高了广大心脏瓣膜病患者的生活质量和延长寿命［5］。然而，TAVR 与SAVR 相比，有着较低的危及生命的出血风险和急性肾损伤，但永久性起搏器植入和中、重度瓣周漏的发生率较高［6-7］。根据2015年我国发表的《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》，TAVR 主要并发症包括传导阻滞、瓣周漏、脑卒中、冠状动脉阻塞及心肌梗死等［8］。由于房室结与主动脉根部的解剖关系，如果钙化的瓣膜受挤压移位或者瓣膜支架的扩张对周围组织施加压力，则很容易导致完全性房室传导阻滞［9］。此外，瓣膜支架深入左心室流出道影响到传导束，引起结构性损伤也会引起完全性房室传导阻滞。该患者术前存在完全性右束支传导阻滞等危险因素，属于术后发生Ⅲ度房室传导阻滞高危人群。对于术中或术后发生高度房室传导阻滞并且48 h 内不能恢复的患者，应植入永久起搏器。避免将瓣膜支架植入过深、选择内径较小的瓣膜支架可以减少该并发症的发生。通过对几种常用的瓣膜支架对比，由我国苏州杰成公司设计的J-Valve 瓣膜，可以通过减少瓣环的径向扩张力，从而减少了Ⅲ度房室传导阻滞或瓣环撕裂的风险［10］。

最后，对于存在高危Ⅲ度房室传导阻滞的患者，明确瓣膜及瓣环组织结构，选择合适的瓣膜支架，完善系统评估，对于减少并发症的发生具有重要意义。对于外科高危或禁忌的AR，TAVR 可以作为一种尝试的方法，现阶段虽无明确指南推荐，但相信这些问题将随着技术进步、介入广泛开展而逐步得到解决，TAVR的适应证也将不断得到拓展。