经跗骨窦入路联合应用微型钢板与内侧支撑螺钉治疗跟骨关节内骨折早期疗效

张 飞，何 莹，莫建文，唐 文，徐房添，刘 俊，杨亚东，陈 睿

（1.赣南医学院第一附属医院黄金院区骨科；2.赣南医学院第一附属医院黄金院区泌外科，江西 赣州 341000）

随着现代社会发展，因交通事故、高处坠落伤所致的跟骨骨折发病率居高不下，系骨科临床工作中的常见病，治疗不当将给患者后期生活带来麻烦，尤其是年轻患者，对手术复位要求、美观与减少并症方面提出了更高要求，近年来经跗骨窦入路微创技术的应用，为跟骨关节内骨折的患者提供了新的选择，针对跟骨轴线位置改变与术后内外翻导致的一系列术后并发症，我们对手术方式进行了少许改良，不仅能够不增加术口长度的前提直视下复位关节面，维系跟骨轴位力线，还能明显减少术后并发症，现报道如下。

1 临床资料

取2018 年10 月—2019 年6 月接收46 例闭合跟骨骨折的患者，根据具体病情，入院后给抬高患肢、活血化瘀、消肿止痛对症治疗后，伤后平均5天实施经跗骨窦入路联合应用蝶形钢板与内侧支撑螺钉治疗方案，其中男性21 例，女性25 例，年龄20～70岁，平均（27.1±8.4）岁。根据损伤机制：30 例为高处坠落伤，16 例交通事故伤；双侧5 例，单侧41 例，复合伤4 例，46 例患者均为闭合性骨折，其中3 例足跟跟部皮肤有轻度挫伤，经治疗病情稳定后实施手术，51 个跟骨中，Sanders Ⅱ型个数为33，Ⅲ型个数为18。

2 方 法

2.1 术前准备入院后，常规拍摄跟骨侧位与轴位片，跟骨三维重建详细了解骨折情况，充分消肿确定足跟部皮肤安全后进行手术，术前30 min 常规使用一次抗生素。

2.2 手术方法成功行硬膜外或腰麻后，患者取俯卧体位，患侧常规使用充气止血带控制出血，切皮前驱血。

2.2.1 定位跗骨窦后取横切口长约4 cm（注意保护腓骨长短肌腱不被切断），将其拉向一侧并加以保护，切开关节囊，清理其内的血块与嵌插的软组织，充分暴露跟骨外壁、距下关节面。

2.2.2 手法复位恢复跟骨轴线手复直视下复位跟骨轴线，纠正跟骨内外翻畸形，助手维持，术中沿跟骨内侧壁、经跟骨结节上约0.5 cm 处钻入2 枚导针（见图1），透视跟骨轴位见内外翻畸形得到纠正、轴位力线完全恢复正常，此时可在直视下观察跟骨关节面是否复位，并借助器械帮助复位塌陷，恢复贝勒氏角等，如此时位置满意即给予2 枚空心螺钉支撑固定，此时可见跟骨整体稳定，根据术中具体所见选择是否植骨。另选择合适大小的跟骨蝶形锁定钢板，依次钻孔、测深，置入锁定螺钉固定，再次透视确定钢板、螺钉位置满意（见图2），冲洗创面，缝合术口，留置引流皮片。

图1 术中体位、置入跟骨内侧皮质导针

图2 术中透视显示跟骨复位良好，内固定位置满意

2.2.3 术后处理术后抬高患肢，给予塞来昔布术后镇痛，抗生素在48 h 内停用，术后1～2 d 拔除引流片，并酌情开始踝关节功能锻炼，定期换药，术后2 周拆线，定期拍跟骨侧、轴位X 线复查，观察骨折愈合情况。

3 结 果

3.1 手术时间，术中出血量46例（双侧5例，单侧41例，共51跟骨）结果显示，手术时间72～121 min，平均（90.0±2.1）min，手术时间长者系因跟骨内侧皮囊骨质疏松导致置钉困难所致；术中出血量约150～300 mL，平均（189.0±5.4）mL。

3.2 术后关节面及贝勒氏角恢复情况术后拔除引流皮片后及时复查跟骨侧、轴位X 线，结果显示49跟骨距下关节面恢复满意，2跟骨因骨质疏松，空心螺钉固定不牢失去支撑作用，致距下关节面再次轻度塌陷，但贝勒氏角由均负数或变小转为正常，无1 例发生明显内外翻畸形，X 线整体表现满意率达96%。

3.3 早期并发症51个跟骨接受手术，1个发生轻度皮肤坏死，1 个发生轻度脂肪液化，无感染病例，经加强换药对症治疗后，均顺利愈合，一期愈合率达到100%。

3.4 总住院天数患者住院时间5～12 d，平均（7.0±0.4）d，住院时间长者主因术口轻度皮肤坏死、脂肪液化，平均换药时间（5.0±0.2）d。

4 讨 论

跟骨是人体最大的跗骨，大部分由松质骨构成，由于骨小梁分布稀少这一解剖特征，其体部在外力作用下很容易骨折。Sanders Ⅱ、Ⅲ型的跟骨骨折，因闭合复位往往达不到理想效果，我们一般采用切开复位内固定手术治疗。跟骨手术治疗的目的，是尽可能恢复跟骨的长、宽、高，纠正跟骨的内外翻畸形，对距下关节和跟骰关节进行重建，并术后指导早期功能锻炼［1-3］。

经典的跟骨外侧“L”形切口，因暴露范围大，虽可降低腓肠神经损伤几率，可在直视下直接复位骨折部，便于钢板的放置，同时因该术式关节面显露不满意，暴露时术者因技术原因，如动作粗暴、对跟部皮肤血运特点认识不清等，使得创面剥离过于广泛，破坏跟骨及相应部位皮肤的血供，极易出现术口周围皮肤坏死和创伤性关节炎以及内固定外露等严重并发症［4-5］，微创技术治疗跟骨关节面骨折因此成为探索热点，其中经跗骨窦入路辅助复位已经成为目前跟骨骨折微创手术治疗的代表［6-7］，跗骨窦因其特殊的解剖位置，使得显露后能够通过一狭小的通路，很好的复位距下关节面，受到了众多骨科医师的青昧。经跗骨窦入路手术复位跟骨骨折，主要有以下优势：切口小，血供破坏小；技术成熟后手术时间短，减少术中反复操作对软组织的骚扰损伤；显露过程可减少对腓侧肌腱和腓肠神经损伤，降低了术后发生肌腱炎、皮瓣坏死及顽固性足跟部疼痛的可能性；切开后暴露范围精准，避免反复牵位足跟部皮肤，利于放置微型钢板；因一般能满意复位关节面减少需要植骨的几率［8］。但在临床工作中我们发现，当遇到老年患者或中老年妇女时，因其生理特点骨量丢失严重、骨质疏松，在单纯的经跗骨窦复位内固定后，常因跟骨内侧皮质压缩、塌陷导致术后早期足内翻，甚至在骨折愈合前致内固定失效，补救的办法只有延迟下地负重活动，甚至需借用石膏外固定，不利于早期功能锻炼，鉴于此我们在常规应用经跗骨窦入路切口复位微型钢板内固定的同时，先在跟骨内侧皮质置入2 枚空心螺钉支撑，能起到即刻稳定的作用，可大大减少术后内外翻畸形与内固定松动的风险，非常利于跟骨轴的稳定与重建［9-10］，术后即可开始功能锻炼，大大缩短住院天数及术后并发症。

本组46病例资料，共51跟骨（双侧5例，单侧41例），应用经跗骨窦入路联合应用微型钢板与内侧支撑螺钉治疗，手术时间与传统外侧“L”形切口相比明显缩短，术中出血量减少，且术后几无皮肤坏死等严重并发症，术后早期（平均术后2 d）即开始踝关节功能锻炼，经短期观察，术后复查未发现1例有跟骨轴位力线改变及内外翻畸形发生，可能系因内侧皮质固定牢靠，形成术后即刻稳定机制，给予了跟骨骨折充分的愈合时间，患者及家属整体满意。

综上所述，应用经跗骨窦入路联合应用微型钢板与内侧支撑螺钉治疗跟骨关节内骨折，患者的整体满意度高，是跟骨关节内骨折尤其是Sanders Ⅱ型、Ⅲ型患者的有效治疗方案。