术前疼痛对关节镜下肩袖撕裂手术患者创伤后应激障碍的影响

冯建，孔亚明

（浙江萧山医院 疼痛科，浙江 杭州 311200）

肩袖撕裂是慢性肩痛最常见的原因，65 岁以上的人群较多见，肩袖撕裂会引起肩痛，给患者带来痛苦，严重影响患者的生活质量，而且随着肩袖撕裂的加重，最终会导致关节功能障碍，给患者带来沉重的经济负担[1]。手术治疗能有效修复撕裂部位，但传统的开放式肩袖修复术创伤大，术后愈合慢，并发症多[2]。关节镜下肩袖修补术是在关节镜辅助下小切口修复肩袖损伤，可直接暴露损伤部位，固定骨窝，已成为常见的治疗肩袖撕裂的方法之一[3]，但术中劈开三角肌可能导致周围组织牵拉，造成术后肩关节外展及外旋力量减弱。近年来，全关节镜肩袖修补术因其创伤小且能最大限度保护三角肌，已逐渐在临床中推广和使用[4]。创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）是对异常的威胁性或灾难性应激事件或情况的延迟或延长反应，包括反复的创伤事件，患者会避免联想与创伤有关的活动和情况，同时提高警觉性，这些行为可能导致一系列的思想、情绪、行为和生理功能变化[5]。目前，关于关节镜下肩袖撕裂术后患者出现PTSD 的研究在国内鲜有报道。本文分析了术前疼痛对关节镜下肩袖撕裂手术患者PTSD 的影响，并明确了其危险因素，以期能为临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月－2020年12月本院286例行关节镜下肩袖撕裂手术患者的临床资料，依据患者入院后疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），分为A组（1～3分，n=16）、B组（4～6分，n=34）和C 组（7～10 分，n=236）。比较3 组患者的焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS） 和PTSD 自评量表（PTSD self-rating scale，PTSD-SS）评分；再依据患者术后是否出现PTSD，分为PTSD组（n=85）和对照组（n=201）。286例患者中，男126例，女160 例，年龄19～80 岁，平均（56.70±5.93）岁，体重指数（body mass index，BMI）22～30 kg/m2，平 均（22.41±2.10） kg/m2， 病程1～14 d， 平均（5.83±2.44）d，右侧肩袖撕裂119 例，左侧肩袖撕裂167 例。纳入标准：①临床确诊为肩袖撕裂的患者；②年龄超过18 周岁的患者；③保守治疗无效的患者；④撕裂前后径为1～3 cm 的患者；⑤体力状态佳且顺利完成关节镜下肩袖撕裂手术的患者；⑥各项临床资料均完整的患者。排除标准：①既往存在关节炎或肩关节外伤史；②存在无法修复的肩袖损伤；③存在上肢周围神经损伤；④合并自身免疫系统疾病或血液疾病；⑤合并恶性肿瘤；⑥存在认知障碍或精神疾病。

1.2 肩袖撕裂诊断标准

依据“肩袖疾病临床实践指南（2010版）”[6]的相关标准，联合磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）进行诊断。

1.3 方法

采用关节镜下肩袖撕裂手术。全身麻醉后，患者取侧卧位，关节镜通过后侧标准入路逐层进入肩关节，检查关节的具体情况（肱二头肌长头腱和关节软骨），以确定关节囊和肩袖的损伤。然后依次建立肩关节前外侧入路和肩下关节前外侧入路，肩关节成形术扩大肩峰下间隙，清除肩峰下滑膜囊组织，完全松解冈上肌、冈下肌、肩胛下肌周围的瘢痕组织，磨钻足印区，直到骨表面的出血符合手术要求。根据肩袖撕裂的严重程度，给予单排或双排缝合。肩袖修复后，用大量生理盐水清洗伤口，并封闭。

1.4 观察指标

1.4.1 临床资料包括性别、年龄、BMI、病程、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、居住形式、婚姻状况、文化程度、高血压、心脑血管疾病、糖尿病、现主要照顾者、康复训练、既往应激事件、社会支持评定量表得分、术前VAS评分和术后并发症等。

1.4.2 SAS 评分所有项目均采用4级评分，1表示没有/偶尔，2 表示有时，3 表示经常，4 表示总是如此，最终将总分换算为100分，<50分为正常，50～59 分为轻度焦虑，60～70 分为中度焦虑，>70 分为重度焦虑。

1.4.3 SDS 评分所有项目均采用4级评分，1表示没有/偶尔，2 表示有时，3 表示经常，4 表示总是如此，最终将总分换算为100分，<53分为正常，53～62 分为轻度抑郁，63～72 分为中度抑郁，≥73 分为重度抑郁。

1.4.4 PTSD-SS 评分共24个条目，均采用5级评分，包括主观评定、重现、回避、警觉性增高、社会功能受损等五大类，因主观评定和社会功能受损仅包含3 个条目，本研究将其归为其他，总分100 分，分数越高，说明PTSD越重。

1.5 统计学方法

选用SPSS 24.0 软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，术前术后比较行t检验，多组间比较行方差分析，计数资料以例（%）表示，组间比较和多组间比较均行χ2检验，对关节镜下肩袖撕裂手术患者PTSD 的相关因素进行单因素和多因素Logistic 分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者手术前后SAS评分和SDS评分比较

3 组患者术前SAS 评分和SDS 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；3 组患者术后SAS 评分和SDS 评分较术前降低，B 组和C 组SAS 评分和SDS 评分较A组高，且C组高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 3组患者手术前后SAS评分和SDS评分比较 （分，±s）Table 1 Comparison of SAS and SDS scores before and after operation among the three groups （points，±s）

表1 3组患者手术前后SAS评分和SDS评分比较 （分，±s）Table 1 Comparison of SAS and SDS scores before and after operation among the three groups （points，±s）

注：†为与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）

SAS评分SDS评分组别A组（n=16）B组（n=34）C组（n=236）F值P值术前63.95±9.46 64.12±10.56 63.99±9.64 1.94 0.059术前61.46±7.56 61.59±6.37 61.88±7.19 1.64 0.112术后50.26±7.46†53.47±5.63†57.79±8.84†2.77 0.008术后54.30±7.46†57.10±8.63†61.23±6.44†2.40 0.031

2.2 3组患者手术前后PTSD-SS评分比较

3组患者术前PTSD-SS评分中，重现、回避、警觉性增高、其他和总分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；3组患者术后PTSD-SS评分中，重现、回避、警觉性增高、其他和总分较术前降低，B 组和C组较A组高，且C组高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 3组患者手术前后PTSD-SS评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of PTSD-SS scores before and after operation among the three groups （points，±s）

表2 3组患者手术前后PTSD-SS评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of PTSD-SS scores before and after operation among the three groups （points，±s）

注：†为与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）

回避重现组别术后11.42±3.67†14.48±3.11†17.08±3.54†2.77 0.008术前25.68±5.21 25.47±4.93 25.16±4.95 1.38 0.401 A组（n=16）B组（n=34）C组（n=236）F值P值警觉性增高术前22.90±5.38 22.76±4.36 22.59±5.12 1.74 0.083术前26.33±5.16 26.36±5.06 26.17±4.67 1.87 0.071术后10.33±3.16†13.47±2.96†16.50±3.88†2.08 0.042术后8.82±2.67†10.57±3.15†12.98±3.06†2.55 0.016其他总分组别A组（n=16）B组（n=34）C组（n=236）F值P值术后29.86±5.47†32.55±5.42†36.79±6.82†3.10 0.002术前14.72±1.65 15.00±1.37 14.89±1.49 1.91 0.068术后6.68±1.58†8.20±1.34†11.16±1.69†2.39 0.032术前67.65±13.62 68.32±13.51 67.97±12.64 1.88 0.070

2.3 关节镜下肩袖撕裂术患者术后出现PTSD 的单因素分析

与对照组相比，PTSD 组中年龄≤60 岁、家庭人均月收入≤2 000 元、医疗费用支付方式为自费、居住农村、离异/丧偶、中学及以下文化程度、合并心脑血管疾病、合并糖尿病、护工照顾、既往存在应激事件、社会支持评定量表得分<35 分、术前VAS 评分为7～10分、合并术后并发症的患者占比较高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 关节镜下肩袖撕裂手术患者术后出现PTSD的单因素分析Table 3 Univariate analysis of related factors of PTSD in patients after arthroscopic rotator cuff tear surgery

续表3Table 3

2.4 关节镜下肩袖撕裂手术患者术后出现PTSD 的多因素Logistic分析

多因素Logistic分析结果显示：年龄≤60岁、合并心脑血管疾病、合并糖尿病、既往存在应激事件、术前VAS评分为7～10分和合并术后并发症为关节镜下肩袖撕裂手术患者发生PTSD的危险因素（P<0.05）。见表4。

表4 关节镜下肩袖撕裂手术患者术后出现PTSD的多因素Logistic分析Table 4 Multivariate Logistic analysis of PTSD after arthroscopic rotator cuff tear surgery

3 讨论

肩袖撕裂作为临床常见的肩部受损性疾病，常因肌腱组织退行性病变、急性暴力损伤和慢性损伤等所致，临床以手术治疗为主[7]。随着麻醉水平和手术技术的提高，手术死亡率大大降低，且预后较好[8]。而随着微创技术的进步，肩关节镜下肩袖修补术作为创伤小、术后感染率低、疼痛感轻的手术方式，在促进患者快速恢复中发挥了重要作用[9]。但肩袖撕裂患者在行关节镜下手术前常合并强烈的疼痛反应，术前疼痛会造成中枢5-羟色胺、乙酰胆碱和去甲肾上腺素等递质系统紊乱，激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能，促使循环中糖皮质激素浓度升高，加速机体释放炎性细胞因子，提高外周和中枢系统对疼痛的敏感性，且术前疼痛持续时间长，会加重患者焦虑和抑郁等不良情绪，极易造成PTSD，影响患者恢复[10-11]。

本研究显示，年龄≤60 岁、合并心脑血管疾病、合并糖尿病、既往存在应激事件、术前VAS 评分为7～10分和合并术后并发症为关节镜下肩袖撕裂手术患者发生PTSD 的危险因素（P<0.05）。高龄人群患病后丧失社会功能，对于遗留畸形或残疾的接受能力较强，而年轻人群常缺乏相应的心理准备，因担忧肩袖撕裂后对肩袖正常功能的影响，常存在悲观、焦虑、抑郁等不良情绪，提高了PTSD 的发生率[12]。合并心脑血管疾病的患者常存在不同程度的神经损伤，因其所致的外周敏感化和中枢敏感化会造成兴奋性神经重塑，使术前疼痛等不良反应延续至术后，导致患者经临床治疗后仍持续处于病痛之中，形成不良情绪，造成PTSD[13]。合并糖尿病的患者机体长期处于高糖状态，体内各激素平衡状态失调，机体炎症反应强烈，不利于术后康复，易导致PTSD[14]。既往存在应激事件的患者长期处于内疚、悲伤等负面情绪下，极易出现心理障碍或心理疾病，当遭受肩袖撕裂创伤时，在创伤和疼痛的作用下，患者自理能力和生活能力均下降，增加了家庭和社会的负担，在这种心理冲击力下，使患者夜不能眠、注意力降低，产生焦虑、无助、抑郁等负面情绪，从而诱发PTSD[15]。关节镜下肩袖修补术后，若患者发生感染、疼痛、血栓、切口渗液、出血、肿胀等不良反应，不仅会延迟病情康复，还会增加患者心理负担，诱发不良情绪，导致PTSD[16]。

术前疼痛是在伤害感受器持续兴奋下出现，这种神经兴奋会诱发机体释放大量炎性介质，进而激活细胞内传导过程，降低感觉神经阈值，提高伤害感受器敏感性，最终加强周围组织的痛觉敏感性，放大机体疼痛信号，诱发疼痛感，形成恶性循环[17-18]。机体在这种状态下，各项机能失衡，激素水平异常，其中糖皮质激素异常会对海马记忆和认知能力造成影响，当机体因术前疼痛而释放大量炎性细胞因子时，大脑海马区功能变化，产生焦虑、抑郁、低沉等负面情绪，诱发PTSD[19-20]。

综上所述，术前疼痛可加重关节镜下肩袖撕裂手术患者焦虑、抑郁情绪，诱发PTSD，且年龄、合并心脑血管疾病、合并糖尿病、既往存在应激事件、术前疼痛和合并术后并发症均为关节镜下肩袖撕裂手术患者发生PTSD 的危险因素，应加强临床监控和干预。