食管病变经内镜黏膜下剥离术治疗后食管狭窄的发生情况及其相关影响因素分析

徐震，董彩军，马振华

[中国科学院大学宁波华美医院（宁波市第二医院）1.胸心外科；2.消化科，浙江 宁波 315000]

食管病变包括食管癌、食管息肉、食管平滑肌瘤和食管溃疡等，食管病变严重者多需采用手术治疗[1]。随着内镜技术在临床上的普及，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）成为了治疗食管病变的常用手段，其临床疗效在应用过程中得到了肯定，但食管病变患者经ESD治疗后发生食管狭窄的风险较高，降低了患者的生活质量，且不利于患者营养摄取，严重危害患者的身体健康[2-3]。因此，分析食管病变经ESD治疗后发生食管狭窄的影响因素，对临床防治食管狭窄有重要参考价值。基于此，本研究选取150例食管病变患者进行研究，旨在降低食管病变经ESD治疗后发生食管狭窄的风险。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年11月－2020年12月本院收治的食管病变患者150例，回顾性分析其临床资料。所有患者均进行ESD治疗，根据患者经ESD治疗后是否出现食管狭窄，将其分为狭窄组（26例）和未狭窄组（124例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：符合《食管胃外科学》[4]中关于食管病变的相关诊断标准，且经色素内镜、胃镜和术后病理检查确诊为高级别上皮内瘤变；食管狭窄的诊断标准符合《食管狭窄及重建》[5]中关于食管狭窄的相关诊断标准；术前检查无远处淋巴结转移；临床资料完善者等。排除标准：合并消化性溃疡、慢性胃炎、急性胰腺炎等疾病者；并发肝癌、胃癌等恶性肿瘤者；于本院收治前，接受其他方案对食管病变进行了治疗等。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 治疗方法

1.2.1 ESD150例患者行ESD。常规麻醉，监测生命体征，行胃镜检查，观察病变位置、范围和长度，确认病变范围，电凝标记，沿环周切开黏膜，并让黏膜与固有肌层分离，将病灶完全切除，处理创面，检查创面穿孔、出血情况。

1.2.2 ESD 后食管狭窄患者后续治疗26 例ESD后出现食管狭窄的患者，用萨氏探条行食管扩张术治疗，若效果不佳，则继续行食管支架置入术治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料收集两组患者的一般资料，主要包括：性别、年龄、饮酒史、吸烟史、病变长度、食管病变家族史、病变位置、有无固有肌层损伤、创面环周黏膜缺损程度、病变形态、有无预防狭窄措施（记忆合金支架）和病变浸润深度等情况。其中，病变长度、病变位置、有无固有肌层损伤、创面环周黏膜缺损程度、病变形态和病变浸润深度等指标于ESD进行时记录。

1.3.2 食管病变经ESD 治疗后发生食管狭窄的危险因素分析将单因素分析结果中差异有统计学意义的因素纳入多因素分析，并予以多因素Logistic回归分析法计算，分析食管病变经ESD治疗后发生食管狭窄的危险因素。

1.3.3 典型病例分析患者经ESD 治疗后发生食管狭窄，采用支架治疗，并检查治疗效果。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 21.0 软件进行分析与处理，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，计数资料多组间比较，予以χ2趋势检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。食管病变经ESD 治疗后发生食管狭窄的危险因素分析，采用多因素Logistic回归分析法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者食管狭窄情况比较

150例食管病变患者经ESD治疗后，发生食管狭窄26 例，食管狭窄发生率为17.33%。11 例患者经萨氏探条行食管扩张术治疗后，吞咽功能明显改善，15例患者经萨氏探条行食管扩张术及食管支架置入术治疗后，吞咽功能改善。狭窄组病变长度≥5 cm、固有肌层损伤、创面环周黏膜缺损程度≥7/8 周、无预防狭窄措施、病变浸润深度为m3～sm1 的患者占比分别为23.08%、30.77%、23.08%、73.08%和46.15%，均高于未狭窄组的7.26%、6.45%、5.64%、39.52%和7.26%（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者食管狭窄情况比较 例（%）Table 2 Comparison of esophageal stenosis between the two groups n（%）

2.2 食管病变经ESD治疗后发生食管狭窄的危险因素分析

多因素Logistic 回归分析结果显示，病变长度≥5 cm、固有肌层损伤、创面环周黏膜缺损程度≥7/8周、无预防狭窄措施、病变浸润深度为m3～sm1均是食管病变经ESD治疗后发生食管狭窄的独立危 险 因 素（=3.077、3.370、3.445、2.762 和2.659，P＜0.05）。见表3。

表3 食管病变经ESD治疗后发生食管狭窄的危险因素分析Table 3 Risk factors analysis of esophageal stenosis in patients with esophageal lesions treated by ESD

2.3 典型病例

采用色素内镜、胃镜和术后病理检查进行诊断，患者为高级别上皮内瘤变。用ESD治疗，术后出现狭窄，经萨氏探条行食管扩张术及食管支架置入术治疗，吞咽功能改善。见附图。

附图 典型病例图片Attached fig.Picture of a typical case

3 讨论

食管可能因食用较多亚硝酸盐、吞咽热食、进食过快、吞咽锋利尖锐物和缺乏维生素等因素发生病变，ESD是治疗食管病变的常用微创术式，具有创口小、恢复快的优点，在临床上应用效果较佳。食管狭窄为食管病变经ESD治疗后的常见并发症，且其发生风险较高，严重影响患者康复，使患者不能正常饮食，不仅给患者带来疼痛感和不便，还会导致患者营养摄入过低，影响预后[6]。本研究显示，150 例食管病变患者经ESD 治疗后，发生食管狭窄26 例，食管狭窄发生率为17.33%，进一步说明食管病变经ESD治疗后发生食管狭窄的风险较高。因此，分析食管病变经ESD治疗后发生食管狭窄的危险因素，对临床预防食管病变经ESD 治疗后发生食管狭窄，具有重要意义。

本研究显示，狭窄组病变长度≥5 cm、固有肌层损伤、创面环周黏膜缺损程度≥7/8 周、无预防狭窄措施和病变浸润深度为m3～sm1 的患者占比均高于未狭窄组，说明：食管病变经ESD治疗后，食管狭窄的发生可能与以上因素有关；采用多因素Logistic 分析发现，病变长度≥5 cm、固有肌层损伤、创面环周黏膜缺损程度≥7/8 周、无预防狭窄措施和病变浸润深度为m3～sm1 均为食管病变经ESD 治疗后发生食管狭窄的独立危险因素。病变长度≥5 cm 的食管病变，经ESD治疗后，炎症反应较强，炎性细胞聚集于手术创口，导致创口恢复周期较长，恢复期容易出现瘢痕，进而出现食管狭窄[7-8]。固有肌层损伤的食管病变，在行ESD治疗后，食管创面肌纤维萎缩，并出现纤维化，食管的舒张功能减弱，导致吞咽固体液体困难，出现食管狭窄[9-10]。创面环周黏膜缺损程度≥7/8 周，即食管病变的范围较大，行ESD 治疗后黏膜缺损严重，食管黏膜屏障功能减弱，创面暴露时间过长，细胞修复使胶原排列异常，引起ESD治疗后食管狭窄[11-12]。食管病变患者在行ESD治疗时，若无预防狭窄措施，易因出现瘢痕而导致食管收缩，引起食管狭窄[13-14]。病变浸润深度为m3～sm1 的食管病变，行ESD治疗后，易出现上皮细胞间质转化，导致细胞形态发生改变，并引起细胞增生，进而引起食管狭窄[15]。

综上所述，食管病变患者经ESD治疗后，食管狭窄的发生率较高，经ESD治疗后发生食管狭窄的危险因素包括：病变长度≥5 cm，固有肌层损伤，创面环周黏膜缺损程度≥7/8 周，无预防狭窄措施，以及病变浸润深度为m3～sm1。临床可根据以上因素对食管病变患者的治疗及护理方案进行调整，以降低食管病变患者经ESD治疗后发生食管狭窄的风险。本研究选取的样本量较少，还需进一步扩大样本量进行深入研究。