动脉灌注尼膜同治疗脑血管痉挛的研究*

邱传珍，杨少春，刘 鹏，廖 伟，凌 峻，罗穆云，高志强

(赣南医学院第一附属医院神经外科，江西 赣州 341000)

动脉灌注尼膜同治疗脑血管痉挛的研究*

邱传珍，杨少春，刘 鹏，廖 伟，凌 峻，罗穆云，高志强

(赣南医学院第一附属医院神经外科，江西 赣州 341000)

目的：探讨经动脉内灌注尼膜同治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效，以减少此类患者的并发症、后遗症。方法：将蛛网膜下腔出血的动脉瘤患者36例，血管内治疗后，全脑血管造影检查证实合并有脑血管痉挛者，随机分为2组，对照组予以常规静脉及口服尼膜同治疗，实验组先予以动脉内灌注尼膜同后，再予以常规组治疗方案，根据患者即刻造影检查情况及患者症状体征、住院时间等进行统计学分析，综合评估2组疗效。结果:在患者头痛症状缓解，神经功能障碍缺失及住院时间等方面，2组比较均有统计学意义(P<0.05)，实验组较对照组在治疗脑血管痉挛方面有明显疗效。结论:经动脉内灌注尼膜同治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛具有良好的疗效，适宜在临床推广应用。

脑血管痉挛；尼莫地平；动脉灌注

动脉瘤介入术后患者，脑血管痉挛是较为常见的现象，所导致的后果可轻可重，轻者导致患者头痛，重者可引起脑梗死，致神经功能缺失，如偏瘫、失语等，更严重者可导致患者昏迷、死亡等，目前治疗尚无特效方法，临床上较为常用的药物之一是尼膜同，常规的给药途径是经静脉及口服给药，部分患者疗效肯定，但部分患者效果仍不满意，本实验通过增加给药途径，增强此类患者药物疗效，结果较为满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 将收入我科住院的蛛网膜下腔出血患者36例，其中男12例，女24例，平均年龄48.5岁，临床症状为突发头痛、呕吐、昏迷等，发病后均行头颅CT检查发现蛛网膜下腔出血，术前均行头颅CTA/DSA检查证实为颅内动脉瘤，均为单个动脉瘤，其中后交通动脉瘤12例，前交通动脉瘤16例，大脑中动脉分叉部动脉瘤2例，基底动脉顶端动脉瘤6例，均全麻下行血管内介入栓塞动脉术，术后即刻行全脑血管造影检查，证实合并有脑血管痉挛者。

1.2 方法 将患者随机分为2组，对照组术后即返回病房，予以常规经静脉泵入尼膜同注射液(24 h持续泵入，药量按患者体重、耐受性及血压等情况调整)，术后5～14天后改为口服尼膜同片(60 mg·次-1，q 4h，共7天)；实验组则在造影检查证实有脑血管痉挛后，即刻予以动脉内灌注尼膜同注射液(将微导管超选进入脑血管痉挛近端，经微导管缓慢注入尼膜同注射液，0.8 mg，加入肝素水稀释)，10 min后复查脑血管造影，如1次效果不佳，则重复可应用，直至造影显示脑血管痉挛缓解为止停止手术，返回病房后再予以常规组治疗方案。

1.3 疗效评定 根据即刻造影检查情况，判断脑血管痉挛是否缓解，术后根据患者头痛呕吐等症状、神经功能是否缺失等体征及住院时间等综合评估2组疗效。

1.4 统计学方法 统计软件包SSPS 13.0进行统计学分析，率的比较采用χ2检验或精确概率法，计量资料的比较采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

18例实验组患者，动脉内灌注尼膜同后，即刻造影显示，脑血管痉挛均较未灌注前明显缓解(见图1～图4)，18例对照组患者中只有2例患者即刻造影显示痉挛缓解(占11%)，两组比较具有统计学意义(χ2=28.8，P<0.001)；术后患者头痛呕吐等症状与对照组比较有统计学意义(χ2=9.257，P<0.05)，实验组中83%患者症状较轻微，而对照组有67%患者较重；18例实验组中有1例术后出现短暂性肢体偏瘫、失语体征(占5%)，18例对照组中有4例出现肢体偏瘫、失语体征(占22%)，其中3例经康复高压氧等治疗后痊愈，1例经治疗后仍有轻度肢体偏瘫、失语(见表1)，两组患者体征比较使用Fisher确切概率法(P>0.05)，尚不能认为偏瘫失语体征在两组之间不同。18例实验组平均住院时间(9.8±1.6)天，18例对照组平均住院时间(12.3±1.8)天，经t检验，实验组好于对照组(t=4.4042，P=0.0001)；36例动脉瘤患者均痊愈或好转出院，无死亡、昏迷出院病例。

图1 灌注尼膜同之前，颈内动脉痉挛明显

图2 灌注尼膜同之后，颈内动脉痉挛明显缓解

图3 灌注尼膜同之前，血管痉挛明显

注：即刻比较χ2=28.8，P<0.001;症状比较χ2=9.257，P=0.002;体征比较χ2=0.929，P=0.335。

3 讨 论

动脉瘤介入术后患者，脑血管痉挛是较为常见的现象，常见原因有血管内器械刺激，如导引导管微导丝微导管等头端对血管壁的机械刺激，本组实验中，对照组有2例造影显示痉挛缓解，就是考虑导引导管头端刺激血管壁，撤除导管后，痉挛即刻缓解，药物的刺激，最主要的是蛛网膜下腔出血后所致的脑血管痉挛[1]，所导致的后果可轻可重，轻者患者出现头痛，重者可引起脑梗死，导致神经功能缺失，如偏瘫、失语等，更严重者可导致患者昏迷、死亡等[2]。

目前尚无特效方法治疗脑血管痉挛，临床上较为常用的抗脑血管痉挛药物之一是尼莫地平，它是二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂，具有亲脂性．能够通过血脑屏障，可选择性地作用于脑血管平滑肌，其作用机理一是通过电压依赖的L-型钙离子通道抑制钙离子内流进而阻止脑血管平滑肌收缩的经典途径；二是通过激发平滑肌肌浆内囊泡中钙离子的隔离以及激发Na-K交换的ATP酶活性从而促进细胞内钙离子外流。另外尼莫地平还可通过对与钙离子通道有关的神经元受体和脑血管受体的作用，保护神经元的功能，增加脑的缺血耐受力，从而达到抗脑血管痉挛的作用[3]。

常见的给药途径有口服或静脉输注尼膜同，这类方法较为简单方便，容易操作，临床上应用较为普遍，是尼莫地平抗脑血管痉挛的常规给药途径，效果也较为肯定，但脑血管痉挛往往并非全部血管均痉挛，而是有部分特定血管，也就是责任血管痉挛明显，如何有针对性的对这部分靶血管维持可靠及稳定的血药浓度是难点[4]，全身给药途径较难提高颅内痉挛严重特定血管的血药浓度，另外药物的不良反应较局部给药大为增加，如过敏反应、低血压等。

为提高尼莫地平抗脑血管痉挛的疗效，减少不良反应，许多学者尝试动脉内灌注尼莫地平，Firat等的动物实验表明，经动脉内灌注尼莫地平可以使椎动脉及基底动脉直径分别增加35%和43%，提示动脉内应用尼莫地平能够有效逆转脑血管痉挛[5]，Haggi等对手术后严重脑血管痉挛患者，予以动脉内灌注尼莫地平，并重复多次应用，后经全脑血管造影及经颅多普勒检查提示脑血管痉挛明显缓解[6]，另外，Mayer等报告也证实，动脉内持续灌注尼莫地平对脑血管痉挛有良好疗效[7]。

本组实验结果亦提示，经动脉内灌注尼莫地平治疗脑血管痉挛具有良好的疗效。

在药物不良反应方面，实验组无明显低血压、药物过敏等不良反应的患者，对照组低血压、全身红疹药物过敏发生各有1例，2组比较无明显差异，分析可能病例数较小，存在个体差异的可能性大，但理论上分析，对照组要在颅内特定血管达到实验组的相同药物浓度，必须要提高全身给药的单位用药剂量，不良反应的发生概率会因此增加。

但本实验也存在不足，就是动脉内应用尼莫地平的剂量、持续时间目前尚没有确切的参考标准，局部应用尼莫地平的药代动力学目前仍不清楚，剂量与疗效的相关性尚需要大规模的临床研究证实[8]，我们是用尼莫地平0.8 mg稀释后经动脉缓慢注入，持续时间约5 min，10 min后复查脑血管造影，如果血管痉挛缓解效果不佳，则予以重复使用。

总体而言，口服或静脉输入尼莫地平治疗脑血管痉挛仍是目前临床上的常规给药途径，但通过多途径应用尼莫地平，尤其是多种给药途径的联合应用，如本实验,经动脉内灌注尼莫地平联合常规给药途径，发挥其最大药效，减少其药物不良反应，减少因脑血管痉挛而导致患者出现并发症，减少致残率、致死率，减轻家庭、社会负担，是未来的研究方向。

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2013年赣州市指导性科技计划项目

R743

A

1001-5779(2016)06-0895-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.016

2016-06-13)(责任编辑：敖慧斌)