神经内镜在脑室内出血铸型治疗的研究

凌 峻，刘 鹏，邱传珍，杨少春，邹连生，刘德华

(赣南医学院第一附属医院神经外科，江西 赣州 341000)

神经内镜在脑室内出血铸型治疗的研究

凌 峻，刘 鹏，邱传珍，杨少春，邹连生，刘德华

(赣南医学院第一附属医院神经外科，江西 赣州 341000)

目的:探讨神经内镜治疗脑室内出血铸型的疗效。方法:在积极治疗原发病灶的同时，根据脑室出血铸型的情况选择应用神经内镜微创清除脑室内血肿，并结合尿激酶脑室内灌注溶解治疗脑室内出血铸型患者12例。结果:本组患者侧脑室、第三脑室内血肿术中均大部分清除，平均手术时间70 min，恢复至清醒时间平均7 d。术后随访3个月，对患者进行GOS评分，V级5例、Ⅳ级4例、Ⅲ级1例、Ⅱ级2例，无1例死亡。结论:应用神经内镜清除脑室内铸型血肿，具有直视下操作、微创，手术效果好等优点，是一种安全有效的外科治疗方法。

神经內镜;脑室出血铸型；微创手术;尿激酶

各种因素导致脑室内出血是临床常见的危重病变，其出血形成铸型预后差，死亡率较高。从2011年1月到2015年12月，我们采用神经内镜微创清除脑室内血肿，并结合尿激酶脑室内灌注溶解治疗脑室内出血铸型患者12例，疗效较好，现分析如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料 2011年1月到2015年12月在我科进行手术治疗的12例脑室内铸型出血患者，男8例，女4例，年龄42～63岁，平均48.6岁。本组患者意识障碍12例；恶心呕吐9例；头痛头昏8例；肢体瘫痪5例。入院时格拉斯哥昏迷(GCS)评分9～13分5例，5～8分5例，<5分2例；根据多田明等的血肿量计算公式，计算脑室内积血量，血肿量40～60 mL，平均50 mL。发病距手术时间2～7 h，平均4.5 h。

1.2 影像学资料及分类 全部病例均由入院时的CT/CTA及MRI检查确诊，排除脑血管畸形、烟雾病、动脉瘤、颅内肿瘤等其他疾病。其中单纯脑室出血4例，自发性脑出血继发脑室出血铸型5例，出血部位在基底节区3例，丘脑1例,脑叶1例；外伤性脑出血继发脑室出血铸型3例，出血部位在基底节区1例，脑叶1例，丘脑1例。其中侧脑室铸型2例，侧脑室+第三脑室铸型6例，全脑室铸型4例。

1.3 手术方法 本组患者在全麻下均行神经内镜脑室内铸型血肿清除术，仰卧位，采用双侧额角入路，切口长约3.5～4 cm，颅骨钻孔扩大成直径约2.5～3 cm小骨窗；十字形切开硬膜后，用脑室穿刺针试穿脑室成功后导入脑室镜，接上冲水系统持续冲洗至血性脑脊液变淡，在直视(电视监测)下清楚观察到脑室内凝固成块的血肿组织，并进行各种手术操作，盐水持续冲洗以保证术野清晰，同时配合组织钳，盐水有节律冲洗和吸引以清除血肿，血肿粘连脑室壁严重者,不必做强行分离, 以免引起脑壁组织损伤, 诱发新的出血，出血点用内镜专用双极电凝止血。将脑室血肿清除干净后，冲洗脑室，显示室间孔，以细吸引器头，探入第三脑室进行血肿清除，最后观察无明显活动出血后在脑室镜下双侧脑室分别置入引流管。术后所有患者均收入重诊监护室(ICU)严密观察生命体征，维护呼吸循环功能，控制高血压，常规综合治疗，并积极防治肺部感染、高热、消化道出血、水电解质紊乱等并发症，引流管开放，引流管定期注入尿激酶2万单位，从引流管注入脑室内，闭管2 h后开放持续引流．每天2次，间隔12 h。同时用生理盐水交替冲洗侧脑室，加快血肿等流出。术后及时复查头部CT，拔管前复查头颅，根据头部CT及血肿腔引流情况决定拔管时间，一般5～7天，脑脊液循环通畅，三脑室、四脑室显影后拔引流管。术后对患者进行随访并做GOS评分。

2 结 果

本组患者术后复查头颅CT，侧脑室、第三脑室内血肿均大部分清除，其中血肿清除50%以上9例，20%～50%3例(图1、图2)，平均手术时间70 min(40～80 min)，术后次日进行GCS评分均有不同程度改善，恢复至清醒时间平均7 d(2～9 d)，未发现继发出血、颅内感染及死亡.术后植物生存2例；随访3个月对患者进行GOS分级，V级5例、Ⅳ级4例、Ⅲ级1例、Ⅱ级2例。其中轻度脑扩张5例，梗阻性脑积水2例。

3 讨 论

脑室内出血(intraventrieular hemorrhage，IVH)是脑出血中的重要类型，目前分成原发性脑室内出血(PICV)和继发性脑室内出血(SICV)，其中SICV发生率明显高于PICV[1-2]。其中脑室内的大量出血，血块塞满整个脑室系统3/4以上，即脑室铸型，病死率可达到60%～90%[3]，原因在于发病急，出血量大，血液迅速堵塞脑室系统，致脑脊液循环受阻, 脑室急剧扩张，颅内压骤然升高, 使脑原发损伤加重,形成脑疝、丘脑下部及脑干受压，脑深部结构破坏，

图1 术前CT示侧脑室铸型血肿

致多器官功能衰竭等[4-5]。故治疗的关键为清除脑室内积血, 使脑脊液循环恢复通畅, 解除压迫，减轻或避免高颅压、脑室周围血管受压、凝血酶等因素对神经胶质细胞的毒性损害[6]。传统的方法如侧脑室体外置管引流及脑室内纤溶治疗，不能短时间清除血肿，改善症状，同时长期留管易感染。而开颅脑室血肿清除缺点是损伤大，致残率高，而且疗效远非理想。尤其对于全脑室积血的脑室出血，不能改善其预后[7]。目前神经内镜在神经外科应用的适应症越来越广泛，因此我们尝试用神经内镜微创清除脑室内血肿，并结合尿激酶脑室内灌注溶解治疗脑室内出血铸型。

治疗体会:(1)术前根据头颅CT/CTA及MRI检查，明确出血原因，血肿的多少，位置和脑室铸型情况，结合临床综合判断，严格把握手术适应症，设计治疗方案，本组多选择单纯性脑室内出血为主，发病时间短，尚未出现明显脑水肿，脑疝等并发症，就立即行手术治疗，快速清除血肿，降低颅内压，及时缓解了患者的症状，对于继发性脑出血破入脑室形成铸型的，作者认为如果出血量不大，中线结构没有明显偏移，脑沟，脑池清楚，神志未昏迷者，也可采用內镜治疗，否则应尽早行开颅手术。(2)內镜手术损伤小,安全系数高,并发症少,对年龄较大不能耐受大手术者尤为重要，本组手术切口小，在直视下将血肿大部分清除，缩短了引流管留管时间，减少了感染的机会，同时手术时间短，避免了麻醉和手术对患者的伤害。(3)脑室的解剖结构和熟练的內镜技术是治疗的关键，脑室内出血铸型造成术野较差，容易损伤到脑室内脉络丛、丘纹静脉及透明隔静脉，引起继发脑出血，脑水肿。因此本组全采取双侧额角置管，可将血肿大部分清除，同时加快了术中生理盐水持续冲洗, 使视野始终保持清晰，有利于手术顺利进行。但我们发现对活动性出血，不要盲目电凝止血等操作，同时室壁粘连的血块不可强行剥离, 以免引起活动性出血或丘脑等重要核团损伤。术后留置內镜5～10 min观察，无活动出血后双侧置入脑室内引流管, 缓慢撤出内镜。(4)我们发现內镜对侧脑室和第三脑室的血肿能大部分清除，但第四脑室的血肿清除困难，因此术后在左右侧脑室各放置引流管，进一步清除残余血肿，减少单根引流管被残余血肿堵塞的机会，避免继发性脑积水，脑出血，除予以尿激酶纤溶治疗外，我们还交替注入生理盐水冲洗脑室，缩短血肿吸收过程，有利于患者的恢复。

综上所述, 应用神经内镜治疗脑室内出血铸型, 具有直视下多视角操作，对脑组织损伤小, 缩短手术时间，手术效果好等优点，解决了传统治疗方法难以避免或解决的问题，是一种可行的安全有效的方法。但仍有视野较小，深部操作出血致视野模糊，止血困难等不足。同时对于继发性脑室出血铸型的治疗，由于病例数较少，尚需要更多的病例来进行研究。

[1] 刘文科，李浩，陈礼刚，等.前瞻性研究脑室内出血的临床报告[J].中华神经外科杂志，2013，29(4)：331-332.

[2] Darby DG,Donnan GA,Saling MA,et al.Primary intraventricular hemorrhage:clinical and neuropsychological findings in a prospective stroke series[J].Neurology,1988,38：68-75.

[3] 张建党，周光汉，刘睿．58例高血压脑室出血治疗体会[J]．中华神经外科杂志,2003,19(3)：173.

[4] Chen YC,Wu YR,Hsu WC,et al.Basal ganglia thalamichemorrhage in young adults: A hospital-based study[J].Corebrovascular Diseases,2006,22(1): 33-39.

[5] Harnada R，Matsuoka H，Wagner KR，et al．Antithrombin therapy for intracerebral hemorrflage[J]．Stroke,2000,31：794-795．

[6] NG I,YAP E,LIM J.Changes in cerebral hemody namics and cerebral oxygenation during Suryical evacuation for hypertensive intracerebral putaminal hemorrhage[J].Acta Neurochir Suppl,2005,95:97-101.

[7] 罗洪海， 荆国杰， 李百升．观察镜联合脑室镜治疗高血压脑室铸型出血[J].中华神经医学杂志，2009,8(5)：507-508．

Study on Surgical Treatment with Neuroendoscope for Intraventrieular Hemorrhage

LINGJun,LIUPeng,QIUChuang-zhen,YANGShao-chun,ZOULian-sheng,LIUDe-hua

(Dept.ofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity,Ganzhou,Jiangxi341000)

Objective: To investigate the efficacy of treatment with neuroendoscope in the massive intraventricular hemorrhage．Methods: Twelve cases of massive intraventficular hemorrhage were treated with neuroendoscope plus urokinase therapy．Results: In the twelve cases treated with neuroendoscope, most of the hematomas in the lateral and third ventricles were cleared with all average operating time of 70 mins and mean consciousness recovery time of 7 days. All the patients were followed up for three months, and the prognosis evaluated by Glasgow outcome scale (GOS) showed that the result was excellent in five cases, good in four cases, fair in three cases, and no dead. Conclusion:Neuroendoscopic neurosurgery for massive intraventricular hemorrhage allows better operative field exposure, minimal invasiveness, and excellent postoperative outcomes of the patients. It may serve as a safe and effective surgical approach．

neuroendoscope; mould for cerebral hemorrhage; minimally invasive surgery; urokinase

R743.34

A

1001-5779(2016)06-0904-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.019

2016-02-27)(责任编辑：敖慧斌)