DAMIS微创全髋关节置换术的学习曲线及并发症

高 辉,刘承鸿,何春耒

(赣南医学院第一临床医学院骨科，江西 赣州 341000)

DAMIS微创全髋关节置换术的学习曲线及并发症

高 辉,刘承鸿,何春耒

(赣南医学院第一临床医学院骨科，江西 赣州 341000)

目的:通过对早期DAMIS全髋关节置换术开展的经验分析前路微创髋关节置换术的学习曲线。方法：回顾性分析70例接受单侧DAMIS全髋关节置换术治疗的患者的手术时间、术中出血量、住院时间、切口长度、并发症及术后Harris评分等病例资料。结果：手术时间及术中出血量在完成40例DAMIS全髋关节置换术后趋于稳定，且比早期明显偏低。全部病例均获得随访，随访时间12～24个月，平均18.5个月。平均手术时间(90.52±12.34) min，平均出血量(210.4±99.6) mL，平均住院时间(7.35±1.62) d，平均切口长度(9.42±1.33) cm，术前Harris髋关节评分为(40.60±7.33)分，术后6周为(70.70±6.93)分，术后3个月为(85.12±2.74)分，术后6个月为(90.70±2.35)分，术后12个月为(93.85±3.55)分。术中骨折1例，切口延迟愈合2例。结论：研究发现手术时间及术中出血量在完成40例手术之后趋于稳定，因此认为DAMIS全髋关节置换术的学习曲线至少应完成40例手术。学习早期容易发生股外侧皮神经损伤、术中骨折等并发症。引入专用下肢牵引架、特殊拉钩等微创配套器械及术中C臂透视等辅助方法可有效降低并发症发生风险。DAMIS全髋关节置换术具有创伤小、术后康复快等优点，但是该术式有一定难度，且存在明显的学习曲线，手术医师在选择该术式时需谨慎考虑，不能盲目的追求微创，否则效果会适得其反。

直接前侧入路；微创手术；学习曲线；并发症；全髋关节置换术

全髋关节置换术(Total Hip Arthroplasty,THA)的出现使髋部疾病的治疗发生了革命性的变化，被认为是当今最为成功的骨科手术之一，一大批不同的手术入路也随之出现，每一种都有其独特的优缺点[1-2]。传统手术入路包括前侧入路、前外侧入路、直接外侧入路和后外侧入路。在过去的十多年里，手术医生们试图在传统入路基础上缩小手术切口，降低创伤，故而“微创手术”的技术应运而生[3]。其中，直接前侧入路(Direct Anterior Approach,DAA)经阔筋膜张肌、股直肌和缝匠肌之间进入髋关节，被认为是真正从肌间隙进入的微创入路[4-5]，因为这项优势，DAA在众多微创入路当中脱颖而出，越来越受到骨科医生的广泛关注，其在全髋关节置换术中的使用率也在急剧上升[6-8]。

相对于传统入路，目前大量研究认为DAA具有手术创伤小、假体放置更加精确、术后康复快以及脱位风险小等优势[9-10]。但是随着研究的进一步深入，很多学者发现DAA-THA并没有理论上那么完美，首先，作为一项新的技术，它有明显的学习曲线[11]，同时，一系列并发症的出现，包括股外侧皮神经损伤、术中骨折、早期翻修、髋臼前倾角度过大、患肢外展功能不足、深部感染等等[1，12-13]，甚至有研究认为DAA并发症的发生率较传统入路明显要高，特别是在学习曲线的早期[5]，使得手术医生在尝试这项新技术之前不得不谨慎考虑，这也成为了微创髋关节置换技术发展的阻碍之一。为解决这类问题，我科于2012年与希腊Dr.Geoge A Macheras合作引进DAMIS(Direct anterior minimally invasive surgery)全髋关节置换术。DAMIS全髋关节置换术基于DAA-THA进行了改良，增加了DAMIS专用下肢牵引架。相比于直接前侧微创入路，DAMIS全髋关节置换术能够更好地暴露股骨端，方便股骨端的操作，从而减少术中并发症的产生。本研究通过回顾性分析我科2013年1月～2016年1月完成的70例DAMIS全髋关节置换术，旨在探讨DAMIS全髋关节置换术的学习曲线以及在我们学习过程中遇到的困难及处理方法。

1 对象和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月～2016年1月于赣南医学院第一附属医院骨科行初次单侧DAMIS全髋关节置换术的患者资料。共入选70例，男38例，女32例；年龄37～82岁，平均(64.52±9.75)岁。其中发育性髋关节发育不良15例(21.43%)，股骨头坏死38例(54.29%)，骨关节炎17例(24.29%)。术前Harris髋关节评分为(40.60±7.33)分。70例患者均有不同程度的髋关节疼痛及活动受限，股骨及髋臼同期置换。纳入标准：①单侧全髋关节置换；②初次人工关节置换；③无严重内科疾病及经治疗后心、肺、肝、肾功能正常或接近正常；④随访资料完整。排除标准：①中重度发育性髋关节发育不良；②严重骨质疏松；③过度肥胖病人BMI>30 kg·m-2；④患有严重基础疾病，全身情况较差者。

DAMIS全髋关节置换术采用DAMIS专用下肢牵引架(由北京春立医疗器械公司提供生产,图1)、配套微创器械和北京春立155A1非骨水泥生物柄。

图1 下肢牵引架(traction table)

1.2 方法

1.2.1 手术方式 所有手术均由同一主刀医师完成。常规术前准备，术前20 min静滴抗生素1次。手术采用连续硬膜外麻醉，麻醉满意后，患者取仰卧位，患肢固定在DAMIS牵引架上，患侧肢体消毒铺巾后，于髂前上棘后侧2 cm下侧2 cm作6～8 cm纵向皮肤切口。分离阔筋膜张肌，经阔筋膜张肌及股直肌间隙进入关节囊时，结扎旋股外侧动脉分支血管。T形切开关节囊，用电锯截断股骨颈，取出股骨头，显露髋臼，去除髋臼边缘骨赘以及多余的盂唇，用带偏心距的髋臼锉磨锉髋臼至合适大小，植入髋臼假体，压配合适后，拧入2枚螺钉，植入内衬。股骨端准备时，DAMIS牵引架使患肢过伸内收外旋。用特殊拉钩暴露股骨近端，用一骨钩辅助暴露股骨近端，用弧度较大的扩髓器扩髓，扩髓后，用带有偏心距的扩髓把持器进行扩髓，试模调试后，植入合适的股骨假体。选择合适长度的股骨球头，使双侧肢体等长，置入股骨球头假体，复位髋关节。内收外展屈伸髋关节，确定髋关节位置良好，无脱位，术中C臂透视见髋臼前倾角度满意，假体位置精确后修补缝合关节囊，关闭切口，不放置引流管。手术关切口前常规局部鸡尾酒止痛疗法注射(布比卡因 20 mL，氨丁三醇30 mg，吗啡5 mg，生理盐水20 mL)。

1.2.2 术后处理 术后常规应用抗生素预防感染，阿司匹林和低分子肝素酌情使用以预防深静脉血栓。术后6 h开始下肢肌肉收缩锻炼，术后第1天开始扶拐下地活动，同时予以CPM辅助功能锻炼。切口定期换药，术后12～14天拆线。术后1周内常规复查X线片。术后6周及3、6、12个月定期复查及随访。

1.3 主要观察指标 手术时间、术中出血量、术中术后并发症、术后6周、3个月、6个月及12个月髋关节Harris评分。

2 结 果

2.1 术后随访资料 ①手术时间：平均手术时间(90.52±12.34)min，其中最长手术时间为130 min，最短手术时间为60 min。②术中出血量：平均出血量(210.4±99.6) mL，其中最大出血量为600 mL，最小出血量为150 mL。③住院时间：平均住院时间(7.35±1.62) d，其中最长住院日21 d，最短住院日4 d。④切口长度：平均切口长度(9.42±1.33) cm，其中最长切口长度为12 cm，最短切口长度为8 cm。⑤髋关节Harris评分：术前Harris髋关节评分为(40.60±7.33)分，术后6周为(70.70±6.93)分，术后3个月为(85.12±2.74)分，术后6个月为(90.70±2.35)分，术后12个月为(93.85±3.55)分。全部病例随访时间12～24个月，平均18.5个月，失访5例。

2.2 手术量与手术时间及术中出血量的关系 见图2、图3。

图2 手术量与手术时间的关系

图3 手术量与术中出血量的关系

2.3 并发症情况 出现术中髋臼骨折1例，切口延迟愈合2例，未出现切口深部感染，无下肢深静脉血栓及血管神经损伤等并发症出现，无术后假体松动及早期翻修病例。

2.4 可能影响结果的因素 由于我们对DAMIS全髋关节置换术研究时间较短，导致目前样本量较少，同时缺少远期疗效的观察及随访，并且存在由于各种原因导致的失访病例。且由于新技术的开展，对患者的筛选更加的严格，存在一定的选择偏倚。

3 讨 论

学习曲线可以被定义为在达到稳定状态下完成一项工作之前需重复完成的次数[14]。而作为一项新兴技术，直接前侧入路全髋关节置换术存在明显的学习曲线已被很多文献报道[11，14-15]。本研究通过对手术时间和术中出血量的统计发现，当完成的手术量在30例以下时，这两项数据波动较大，而且数值明显高于平均值，而当手术量超过40例后逐渐趋于平稳且普遍低于平均值，同时参考在开展学习过程中的体会，我们认为DAMIS全髋关节置换术的学习曲线至少应完成40例手术，Woolson和D’Arrigo等的研究认为DAA的学习曲线由20～30例患者组成[16-17]，Goytia等的研究表明学习曲线在60例左右[11]，而Hartog等研究认为至少应完成超过46例手术[18]。我们在开展学习的过程中遇到的问题同样集中在学习曲线早期，手术时间、术中出血量大于传统入路全髋关节置换，由于视野范围有限，经常要在标准切口基础上进行延长，早期并发症风险高等等。这些问题也成为了很多临床医生放弃微创髋关节置换术的重要因素。我们认为虽然在学习早期存在一定困难，但是手术创伤小，术后康复快的优势明显，而微创概念已成为外科医生的共识，微创技术在骨科的应用也已经成为一种趋势，因此DAMIS全髋关节置换术是值得我们去学习和研究的。由于微创髋关节置换术手术视野有限，手术操作存在一定难度，我们不建议手术经验欠缺的医生急于开展这项技术，在经过相关培训或由高年资手术医生指导下进行可以大大降低其手术风险。

DAMIS微创全髋关节置换术的并发症是困扰手术医生的最大问题之一，特别是对于处于学习曲线早期的医生。Anne J等[5]报道了早期高并发症发生率，并且他们在完成46例手术后没有发现明显的学习效果。我们同样在学习曲线的过程中也遇到过很多问题，出现过一些手术并发症。

(1)股外侧皮神经损伤。本研究虽未出现股外侧皮神经损伤病例，但其作为常见并发症被大量文献所报道[1，5，7，12-13]。股外侧皮神经起源于L2-3神经的背侧支，弓形向前下行走在髂肌筋膜下，在髂前上棘内侧沿腹股沟韧带方向，距髂前上棘6～7.1 mm，从腹股沟韧带下方出骨盆[19]。由于股外侧皮神经恰好经过手术区域，手术中容易造成损伤，造成患者大腿外侧感觉异常。秦啸龙等[19]认为前侧切口选择平行髂前上棘和腓骨头连线下方偏向外侧约2 cm，在相对于股外侧皮神经的安全区，对于手术中损伤股外侧皮神经的几率明显下降。

(2)骨折。由于手术过程中需要用到特殊的翘板拉钩，特别是在学习曲线初期，视野范围的限制往往会导致暴力拉钩，容易引起髋臼及股骨转子间骨折。我们在早期术中出现过1例髋臼骨折，就是由于使用翘板拉钩用力过度导致。而股骨柄过度下沉容易导致转子间骨折[20]。Jewett等[21]研究认为大部分骨折出现于股骨端暴露及软组织牵开期间。局部软组织张力过大同样会增加骨折的风险，术中软组织松解就成了手术医师必备的技能。此外，对于高龄骨质疏松的患者需在术中特别予以重视。

(3)脱位。术后脱位对于患者的康复是巨大的打击，严重的脱位甚至要进行翻修手术。直接前侧入路相比于外侧或后外侧入路的优点之一就在于脱位风险更低，这要归功于手术完整的保留了后侧关节囊，术后修复了前侧关节囊，同时不分离任何肌肉和肌腱，保留了周围软组织张力，提高了髋关节稳定性，同时也是允许患者术后第1天开始下地功能锻炼，促进康复的潜在影响因素。Sariali[22]的研究发现DAA术后脱位率为1.5%，而Siguier[23]研究中的脱位率仅为0.61%。

(4)其他并发症。本组患者出现过2例切口延迟愈合，均发生在学习早期，我们认为与术中过度牵拉致软组织损伤关系密切，本研究未出现切口深部感染的患者，我们建议手术时间超过2 h需术中追加抗生素，术后常规使用抗生素预防感染，切口及时换药，一旦出现深部感染，对手术将会是毁灭性打击。患肢外展功能不足是髋关节置换术后的并发症之一，常见于直接外侧入路[1]，由于直接前侧入路对臀小肌和臀中肌保留完好，减少了术后患肢外展功能障碍的发生[5]，如果出现此类并发症很可能是由于术中不恰当的牵拉导致肌肉损伤所引起。DAMIS全髋关节置换术患者采用仰卧位，与其他入路不同，观察角度的改变以及视野受限，在放置髋臼杯时容易出现前倾角过大，Kobayashi等[24]研究认为DAA-THA假体位置更加精确，但是髋臼前倾角普遍偏大，特别是在学习曲线早期，因此，在术中引入C臂透视及时调整臼杯角度就显得很有必要。DAMIS手术肌间隙存在的神经血管较少，故该入路造成的失血量相对较少。但是在分离肌间隙时，特别需注意对旋股外侧动脉分支进行结扎，如果不慎损伤该血管导致血管回缩，也会造成出血量较多，也对操作视野造成一定的影响，从而影响手术时间[25]。

DAMIS全髋关节置换术经肌间隙及脉管间隙进入髋关节，具有手术创伤小，术后恢复快两大优势，但是由于切口小，手术视野受限，使得手术难度增加，并且有明显学习曲线，在开展这项微创技术的早期容易出现相关并发症。小切口不等于微创，一味的追求缩小切口而在术中暴力牵拉导致广泛的肌肉及软组织损伤有悖微创理念的初衷，而在自身技术不成熟的情况下一味的追求微创技术容易引起并发症，给患者带来身体和经济的双重打击。因此建议习惯于传统入路的手术医师以及全髋关节置换术的初学者们在选择DAMIS全髋关节换术时谨慎考虑。本研究尚存在一些不足，首先，学习曲线无法定量描述，本研究数据仅供参考，具体情况还需根据术者实际而定，其次，缺少对患者远期疗效的随访以及对并发症发生风险的评估。

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Learning Curve and Complications of DAMIS Total Hip Arthroplasty

GAOHui,LIUCheng-hong,HEChun-lei

(Dept.ofOrthopaedics,theFirstClinicalMedicalSchoolofGannanMedicalUniversity,Ganzhou,Jiangxi341000)

Objective: To study the learning curve of primary DAMIS total hip arthroplasty through our initial experience.Methods: Retrospectively analysis was performed in 70 cases which were treated from Jan. 2013 to Jan.2016 with unilateral DAMIS total hip arthroplasty.38 males and 32 females, aged from 37 to 82, average (64.52±9.75). Related surgical indicators, including operation time, complications, intraoperative blood loss, hospital stays, Length of incision and Hip joint Harris score were evaluated.Results:Operation time and intraoperative blood loss tended to be steady after 40 cases were completed,and lower than early stage.All patients were followed up with the average duration of 18.5 months (range from 12 to 24 months).The average operation time was (90.52±12.34) min,average length of incision was (9.42±1.33) cm,average intraoperative blood loss was (210.4±99.6)ml,average hospital stays was (7.35±1.62) d. The preoperative Harris score was (40.60±7.33), changed to(70.70±6.93) 6 weeks after surgery, (85.12±2.74) 3 months later, (90.70±2.35) 6 months later and (93.85±3.55) 12 months later. Intraoperative fracture occurred in 1 case and incision delayed union in 2 case.Conclusion: The operation time and intraoperative blood loss tended to be stable when we finished about 40 casese, so we stated that surgical proficiency improved after 40 cases. There is a high risk of lateral femoral cutaneous nerve injury and intraoperative fracture during the early stage of learning curve. We effectively reduce the risk of these complications by using special traction frame of lower limbs, special retractor and fluroscopy. The advantages of DAMIS total hip arthroplasty are minimally invasive and faster recovery, etc. But this operation has a certain ddegree of difficulty. There has A clear learning curve. Surgeons should be careful in the choice of the operation.

direct anterior approach; minimally invasive surgery; learning curve; complication; total hip arthroplasty

R687.4

A

1001-5779(2016)06-0907-05

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.020

2016-08-29)(责任编辑：敖慧斌)