链霉蛋白酶+西甲硅油对无痛胃镜检查效果的影响*

黄平，张皞，张筱凤，吕文，范震，黄海涛，王霞，蒋楠

（1.浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院消化内科，浙江杭州 310006；2.杭州市西溪医院内科，浙江杭州 310023）

胃癌在我国发病率较高，每年新发病例和死亡病例均占世界总病例数的40%[1]。早期胃癌5年生存率大于90%，而进展期胃癌5年的生存率低于30%[2-4]，早诊早治是治疗胃癌的关键。目前，我国早期胃癌的发现率低于10%[5]，而韩国、日本的早期胃癌发现率在50%左右[6-7]。开展胃镜普查是发现早期胃癌的重要举措，但胃内的泡沫及黏液常常影响胃镜视野的清晰度，容易造成漏诊。为改善胃镜视野清晰度，尽量减少胃癌前病变及早期胃癌的漏诊，去泡剂及去黏液剂的使用就显得尤为必要。本研究在无痛胃镜检查前使用链霉蛋白酶+西甲硅油口服，疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2019年1月－2020年1月在杭州市第一人民医院内镜中心行无痛胃镜检查的门诊或住院患者740例，采用随机数表法分为链霉蛋白酶+西甲硅油组（n=300）、西甲硅油组（n=240）和对照组（盐酸利多卡因胶浆组，n=200）。链霉蛋白酶+西甲硅油组中，男180 例，女120 例，平均年龄（45.36±18.52）岁；西甲硅油组中，男140例，女100例，平均年龄（46.26±19.45）岁；对照组中，男120 例，女80 例，平均年龄（47.12±17.36）岁。3 组患者性别和年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者操作前均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

入选标准：①有无痛胃镜操作需求；②年龄在18～60 岁；③性别不限；④同意参与本研究者。排除标准：①食管胃底静脉重度曲张者；②食管、胃或十二指肠严重狭窄者；③有血友病及其他因素引起凝血功能明显异常者；④心肺肾等重要脏器功能不全、不能耐受胃镜及麻醉者；⑤对链霉蛋白酶或西甲硅油过敏者；⑥消化道有活动性出血者；⑦有精神病史者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备链霉蛋白酶+西甲硅油组（n=300）：将链霉蛋白酶（北京泰德制药股份有限公司，商品名：得佑）20 000 u+碳酸氢钠1 g倒入纸杯加入80 mL温水（20～40℃）混匀，然后将西甲硅油乳剂（Berlin-Chemie AG 生产，商品名：柏西）15 mL 溶于15 mL 温开水，患者于无痛内镜检查前5、10、15、20、25、30、45和60 min口服上述药物。

西甲硅油组（n=240）：将西甲硅油乳剂（Berlin-Chemie AG生产，商品名：柏西）15 mL溶于15 mL 温开水，患者于无痛内镜检查前5、10、15、20、25、30、45和60 min口服。

对照组（n=200）：患者于无痛内镜检查前5、10、15、20、25、30、45 和60 min 口服盐酸利多卡因胶浆（济川药业，国药准字H10880008）。

3组患者在各个时间段服药后再采取坐位、立位（间断行走）及卧位（间断左右侧身）3 种体位，直到行胃镜检查。

1.2.2 胃镜检查先由专业的麻醉科医师采用丙泊酚静脉推注进行麻醉，再由同一熟练的内镜医师使用Olympus GIF-H290 型胃镜完成内镜操作。常规留取40 张胃镜图片，若发现病变则增加留图。胃镜操作时间定义为：检查开始时胃镜经过门齿至结束时胃镜离开门齿的间隔时间。如有需行超声内镜或内镜下治疗的病例，则另行安排。

1.2.3 胃镜视野清晰度评分标准A 级：无泡沫及黏液附着，视野清晰；B级：无泡沫，有少量黏液附着，不必进一步冲洗；C级：有泡沫及部分黏液附着，视野模糊，需要用少量液体冲洗（≤50 mL）；D级：有大量泡沫及黏液附着，视野模糊，明显影响观察，需要用大量液体冲洗（>50 mL）[8]。

1.3 观察指标

观察并对比3 组患者在无痛内镜检查前5、10、15、20、25、30、45 和60 min 口服上述药物及服药后采取不同体位[坐位、立位（间断行走）及卧位（间断左右侧身）]的内镜视野清晰度、丙泊酚使用剂量、内镜操作时间、恶心呕吐发生率、癌前病变及早期胃癌检出率。

1.4 统计学方法

选用SPSS 20.0 统计软件包处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验或方差分析，计数资料以例表示，行χ2检验或Fisher’s 精确检验法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者胃镜视野清晰度比较

链霉蛋白酶+西甲硅油组内镜视野清晰度达到A级或B 级的总例数有267 例（89.00%），西甲硅油组有169 例（70.42%），对照组有81 例（40.50%），链霉蛋白酶+西甲硅油组的内镜视野清晰度明显高于西甲硅油组和对照组 （χ21=29.61，P1=0.000；χ22=133.41，P2=0.000），西甲硅油组的内镜视野清晰度又要高于对照组（χ23=39.80，P3=0.000）。见表1。

表1 3组患者胃镜视野清晰度比较Table 1 Comparison of the gastroscopic visual field clarity among the three groups

2.2 3组患者丙泊酚使用剂量比较

链霉蛋白酶+西甲硅油组、西甲硅油组和对照组的丙泊酚使用剂量分别为（12.02±1.39）、（12.45±1.32）和（13.05±1.58）mL，两两比较，差异有统计学意义（t值分别为3.65、7.49、4.27，均P<0.01）。

2.3 3组患者胃镜检查时间比较

链霉蛋白酶+西甲硅油组平均胃镜检查时间为（5.42±1.28）min，西甲硅油组为（6.25±1.32）min，对照组为（7.01±1.52）min，两两比较，差异有统计学意义（t值分别为7.38、12.19、5.54，均P<0.01）。

2.4 3组患者恶心呕吐发生率比较

链霉蛋白酶+西甲硅油组、西甲硅油组和对照组恶心呕吐的发生率分别为17.33%（52/300）、18.75%（45/240）和19.00%（38/200），3 组患者比较，差异无统计学意义（χ2=0.29，P=0.867）。

2.5 3组患者癌前病变及早期胃癌检出率比较

链霉蛋白酶+西甲硅油组癌前病变及早期胃癌的检出率为43.67%（131/300），明显高于西甲硅油组的33.75%（81/240）和对照组的23.50%（47/200），差异均有统计学意义 （χ21=5.50，P1=0.019；χ22=21.28，P2=0.000），而西甲硅油组又高于对照组（χ23=5.56，P3=0.018）。见表2。

表2 3组患者癌前病变及早期胃癌检出率比较Table 2 Comparison of the detection rates of precancerous lesions and early gastric cancer among the three groups

2.6 链霉蛋白酶+西甲硅油组不同服药时间胃镜视野清晰度比较

链霉蛋白酶+西甲硅油组在无痛胃镜检查前5、10、15、20、25、30、45 和60 min 口服链霉蛋白酶+西甲硅油后的胃镜视野清晰度情况，若以达到A 级为标准来比较，无痛胃镜检查前20 和25 min 口服链霉蛋白酶+西甲硅油后胃镜视野清晰度最佳（P<0.05），而胃镜前20 min 与胃镜前25 min 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；若以达到A 级+B级为标准来统计，胃镜前15、20、25、30 和45 min口服链霉蛋白酶+西甲硅油后胃镜视野清晰度均较胃镜前5 min 要好（P<0.05），而其余时点之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 链霉蛋白酶+西甲硅油组不同服药时间胃镜视野清晰度比较 例Table 3 Comparison of gastroscopic visual field clarity in pronase+simethicone group at different time of administration n

2.7 链霉蛋白酶+西甲硅油组服药后不同体位胃镜视野清晰度比较

无痛胃镜检查前服用链霉蛋白酶+西甲硅油后，采取立位（间断行走）和卧位（间断左右侧身）的胃镜视野清晰度优于采取坐位，差异有统计学意义（χ21=14.56，P1=0.000；χ22=16.61，P2=0.000）；采取立位（间断行走）与卧位（间断左右侧身）的胃镜视野清晰度比较，差异无统计学意义（χ23=0.12，P3=0.733）。见表4。

表4 链霉蛋白酶+西甲硅油组服药后不同体位胃镜视野清晰度比较Table 4 Comparison of gastroscopic visual field clarity in pronase+simethicone group in different positions after administration

3 讨论

胃癌在我国发病率较高，早诊早治是治疗的关键。在高危人群中开展胃镜筛查是发现早期胃癌的重要举措，而胃镜前去泡剂及去黏液剂的应用又将大大提高早期胃癌诊断的准确性。

西甲硅油能降低气泡表面张力，促使气泡尽早破裂，是一种良好的消泡剂，且无任何毒副作用，安全性较高，可应用于婴幼儿、孕妇、老人等各个发病人群[9-10]，其缺点是对胃内黏液的清洁效果并不理想。

链霉蛋白酶是一种蛋白裂解酶，能够切断糖蛋白的肽键和溶解糖蛋白。胃镜前使用链霉蛋白酶可以去除胃内黏液，提高胃黏膜的清晰度，缩短胃镜操作时间，避免早期胃癌的漏诊及误诊[11-12]。在活检前使用链霉蛋白酶冲洗，不但可以增加活检的深度、方向性和诊断信息，还不会增加出血风险[13]。由于它最适宜的pH 值为6～8，所以使用时需要加入适量的碳酸氢钠来缓冲胃液的酸性环境，使其发挥溶解黏液的最大效果。

内镜前单一使用去泡剂或去黏液剂有时难以达到理想的效果，两者联合理论上可弥补单一用药的不足，从而发挥最好的疗效。有研究[12，14-15]表明，胃镜检查前口服链霉蛋白酶+西甲硅油可以有效减少胃内泡沫及黏液，提高胃镜的视野清晰度，提高癌前病变及早期胃癌的检出率。本研究结果也进一步支持了这一点。

但内镜操作前去泡剂及去黏液剂服用的时间不同，效果可能不一样，何时服用效果最佳尚未达成一致。巫织娥等[16]报道，胃镜检查前20～60 min服用稀释成50 mL或100 mL的链霉蛋白酶，在胃镜视野清晰度、检查时间、微小病灶检出率方面比较，差异无统计学意义。LEE等[13]研究发现，术前20 min使用链酶蛋白酶+二甲基硅油可以有效提高内镜视野清晰度、减少术中冲水频率、缩短内镜操作时间。WOO等[8]的一项随机、双盲、对照研究表明，胃镜检查前30 min联合二甲基硅油和链酶蛋白酶可以提高胃镜视野清晰度，最佳服药时间为胃镜前10～30 min。陈新波等[17]认为，胃镜检查前联合应用链霉蛋白酶可以有效改善胃镜视野清晰度，检查前30 min较检查前15 min应用效果更好。王东等[18]研究显示，胃镜检查前20 min用药可取得较好的效果。黄鹤等[19]研究显示，胃镜检查前15 min 用药可取得理想的效果。FUJII 等[20]研究显示，检查前10 min用药也可取得较好的效果。

去泡剂及去黏液剂服用后患者采取的体位不同，对胃镜视野的影响可能不同，但采取哪一种体位效果最佳，鲜有文献报道。王洪娟等[21]将202例胃镜前服用链霉蛋白酶的患者随机分成坐位活动组（在座椅上两手握住两侧扶手按照后仰-前倾-左倾-右倾的顺序进行身体活动，重复做5 次，n=99）和传统翻身组（在检查床上自左侧-仰卧位-右侧-俯卧-左侧卧位依次转换体位，重复做5 次，n=103），发现两组患者胃镜下视野清晰度、胃镜检查时间及检查过程中的清洗水量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。刘晓玲等[22]将400 例胃镜患者随机均分为4 组：A 组（平卧，待检15 min）、B 组（体位变化，待检5 min）、C组（体位变化，待检10 min）和D组（体位变化，待检15 min），所有患者行胃镜检查前均遵医嘱口服二甲硅油散2.5 g（溶于30 mL 蒸馏水），患者均向左、右翻身90°，重复2 次，然后调整检查床，使患者保持头低足高位1 min，结果发现：服用二甲硅油散后行体位变化有利于改善胃镜视野清晰度，而且在体位变化并待检10 min 后胃镜检查的视野清晰度最佳，其原因可能是：待检间隔时间为5 min 时药物起效时间不足，而待检间隔时间为15 min时患者由于精神紧张导致唾液分泌增加，再次吞咽唾液会影响胃镜的检查视野。

本研究显示，链霉蛋白酶+西甲硅油组的胃镜视野清晰度、丙泊酚使用剂量、胃镜操作时间、癌前病变及早期胃癌检出率明显优于西甲硅油组和对照组（P<0.01），而西甲硅油组又优于对照组（P<0.01）；3组患者的恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；链霉蛋白酶+西甲硅油组在无痛胃镜检查前20和25 min口服链霉蛋白酶+西甲硅油后，胃镜视野清晰度更佳（P<0.05），而这两者之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；链霉蛋白酶+西甲硅油组采取立位（间断行走）及卧位（间断左右侧身）的胃镜视野清晰度优于坐位，差异有统计学意义（χ21=14.56，P1=0.000；χ22=16.61，P2=0.000）；采取立位（间断行走）及卧位（间断左右侧身）的胃镜视野清晰度比较，差异无统计学意义（χ23=0.12，P3=0.733）。

综上所述，无痛胃镜检查前应用链霉蛋白酶+西甲硅油可有效提高胃镜视野清晰度、缩短内镜操作时间、减少丙泊酚使用剂量、提高癌前病变及早期胃癌检出率；胃镜前20 和25 min 服药及服药后采取立位（间断行走）及卧位（间断左右侧身）效果更佳，可在临床推广。但本研究存在单一中心小样本的局限性，需进一步行多中心大样本的前瞻性、随机对照研究来验证。