导丝进入胰管的困难性胆管插管策略在内镜逆行胰胆管造影术中的应用

张多强，刘明奇，辛国军，王海，杨勇

[宁夏回族自治区人民医院（西北民族大学第一附属医院） 肝胆外科，宁夏银川 750000]

选择性胆管插管是内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的关键技术。尽管ERCP 技术不断提高，但仍有20%的患者面临困难性胆管插管[1-2]。困难性胆管插管患者手术难度大、手术时间长，且术后并发症多[3]。为提高乳头插管成功率，内镜医生通常采用辅助插管的方法和策略。笔者在胰管导丝进入胰管后，依次采用双导丝法、胰管预切开法和胰管支架植入法选择性胆管插管，以期提高乳头插管的成功率和术后安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月－2021年1月本院250 例行ERCP 患者的临床资料和手术记录。按照纳入标准，最终确定63 例困难性胆管插管患者纳入研究。63 例插管患者先采取双导丝法插管成功28 例，后行胰管预切开法插管成功18 例，最后采用胰管支架法胆管插管成功15例，2例胆管癌患者上述方法胆管插管失败。61 例成功者中，男26 例，女35 例，年龄35～92 岁，平均65 岁。根据胆管插管方法不同分为双导丝组（n=28）、胰管预切开组（n=18）和胰管支架组（n=15）。

纳入标准：①初始乳头患者；②年龄>18 岁；③导丝引导切开刀选择性胆管插管无意识进入胰管2次的患者。排除标准：①导丝引导切开刀选择性胆管插管成功者；②胆肠吻合术或胃空肠吻合术后改变胆管正常走行者；③既往ERCP 行乳头切开术并治疗者；④凝血功能异常者；⑤严重心肺肝肾功能不全者。

1.2 主要仪器与设备

采用日本富士能公司的ED-530XT 电子十二指肠镜，内镜操作附件为美国波士顿公司CE2797 黄斑马导丝、美国COOK 公司TRI-25 乳头切开刀、SPSOF-5-5 胰管支架及TTSO-8.5-7 圣诞树胆道支架等。

1.3 术前处理

术前禁食水4～6 h。术前30 min吲哚美辛栓（湖北东信药业有限公司，中国）100 mg入肛门。丙泊酚（Fresenius Kabi，德国）10 mg/kg 静脉复合麻醉。所有患者在放置胰管支架后行抑酸抑酶输液治疗，积极预防ERCP 术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）。

1.4 乳头插管方法及插管策略

1.4.1 双导丝法在第1 根导丝第3 次进入胰管时留置该导丝，切开刀引导第2根导丝在十二指肠大乳头11点至12点方向选择性胆管插管。见图1。

图1 双导丝法Fig.1 The method of double guidewire

1.4.2 胰管预切开法当第2根导丝进入胰管超过2 次时，该导丝引导切开刀，向11 点至12 点方向预切开十二指肠大乳头1～3 mm 后，于乳头11 点至12点方向选择性胆管插管。胆管插管成功后再置入5 cm长的5F胰管支架。见图2。

图2 胰管预切开法Fig.2 The method of precut pancreatic duct

1.4.3 胰管支架法乳头预切开后导丝仍进入胰管超过2 次，则置入5 cm 长5F 胰管支架，在支架左上方选择性胆管插管。见图3。如果导丝仍不能进入胆管，果断放弃本次操作，病情平稳后行二次ERCP手术或者采取其他手术方式治疗。

图3 胰管支架法Fig.3 The method of pancreatic duct stent

1.5 观察指标

各组乳头插管成功率、插管时间和ERCP并发症发生率。

1.6 统计学方法

选用SPSS 21.0 统计软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较行独立样本Kruskal-Wallis 检验；计数资料以例或百分率（%）表示，行χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者插管成功率

双导丝组插管成功28 例，胰管预切开组插管成功18 例，胰管支架插管成功15 例，总体插管成功率为96.8%（61/63）。2 例胆管癌患者插管不成功，放置胰管支架后行PTCD治疗。

2.2 3组患者插管时间和并发症发生率比较

双导丝组用时为（70.7±28.6）s，胰管预切开组为（116.6±43.2）s，胰管支架组为（129.1±88.2）s，双导丝组用时最短，胰管支架组用时最长，3组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。ERCP 术后高淀粉酶血症发生率为39.3%（24/61），胰管预切开组明显高于其他两组（P<0.05）；PEP 总体发生率为21.3%（13/61），胰管预切开组PEP 发生率明显高于其他两组（P<0.05），无重症急性胰腺炎发生；ERCP 出血发生率为6.6%（4/61）；无十二指肠穿孔发生。见附表。

附表 3组患者插管时间和并发症发生率比较Attached table Comparison of intubation time and complication rate among the three groups

3 讨论

影响困难性胆管插管的因素很多，主要与乳头本身和操作者经验有关[4]。术者可根据熟练程度和经验选择合适的策略来提高乳头插管成功率，减少手术并发症。有指南[5]提供了困难性乳头插管流程来指导临床工作。

困难性胆管插管最常见的问题是选择性胆管插管时，导丝容易进入胰管1次或多次，患者面临术后胰腺炎的风险[6]，内镜医生必须采取辅助插管的方法来提高插管成功率，且要减少并发症的发生。目前，辅助插管的方法很多[7]，本研究中依次采取双导丝、胰管导丝引导乳头预切开法和胰管支架进行选择性胆管插管，提高了乳头插管成功率。双导丝法是一种安全的插管方法[8]，胰管导丝拉直乳头胆管的开口方向时，由于胆胰管隔膜的存在，第2根导丝不能顺利进入胆管，需切开隔膜暴露胆胰管开口，才有利于进一步的胆管插管。使用针状切开刀预切开共同隔膜的方法是常用的辅助插管方法，但术中有出血、穿孔和胰腺炎的风险。笔者采取胰管导丝引导切开刀预切开的方法，用胰管导丝引导切开刀向胆管11 点方向切开乳头开口或隔膜，避免了因针状切开刀切开深度把握不好而造成肠穿孔的不足，提高胆管插管成功率的同时，也减少了手术的风险。但胰管导丝引导切开刀预切开的方法仍不能选择性进入胆管，此时需放置胰管支架辅助插管，胰管支架充实了胰管空间，增加了胆管插管的机会，可避免PEP[9]。实际操作中由于胰管尾端干扰，插管时间会有所增加。

本研究结果显示，高淀粉酶血症和PEP 是主要并发症，与FREEMAN 等[10]报道一致。本研究中，PEP 在胰管预切开组中发病率最高，可能与术中切开刀对胰管的热损伤和导丝对胰管黏膜的损伤有关，但无重症PEP 发生，与本组术前吲哚美辛栓应用和术中放置胰管支架有关。ERCP 术后出血主要出现在胰管预切开组和胰管支架组中，由于切口小，仅1～3 mm，经止血夹夹闭后均能有效止血，无胃肠穿孔发生，与胰管导丝引导小切开乳头有关。

综上所述，对于导丝进入胰管的困难性胆管插管患者，依次采用双导丝法、胰管导丝引导乳头预切开法和胰管支架法渐进性选择性胆管插管，有助于提高胆管插管成功率，是一种安全有效的插管策略。但本研究纳入患者人数较少，有待今后多中心研究来佐证。