腹腔镜下连续褥式内翻缝合治疗外生型剖宫产切口部妊娠的临床研究*

张燕，张庆兵

（江苏省昆山市第一人民医院妇科，江苏昆山 215300）

剖宫产切口部妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵在原剖宫产的切口部植入并发育，随剖宫产次数的增加而增加。可在引流产术中或产时发生大出血[1-2]，子宫切除几乎不可避免。因此，早期诊断对于CSP 的发病率和死亡率至关重要。在临床实践中，使用超声来评估CSP 的风险已经得到证实[3-4]。VIAL 等[5]采用经阴道超声（transvaginal ultrasonography，TVS）对CSP 进行分类：内生型CSP（CSP-Ⅰ）是由羊膜囊植入原剖宫产切口部位，然后向宫颈峡部或子宫腔发展而引起的；外生型CSP（CSP-Ⅱ）是由于羊膜囊深部植入原剖宫产切口部缺损处，生长物渗入子宫肌层造成的子宫浆膜层隆起。由于子宫峡部肌层较薄弱，加之原剖宫产切口部瘢痕缺乏收缩能力，CSP 在流产或吸宫手术时，断裂的血管不能自然关闭，可能引起大出血及子宫破裂，危及产妇生命。腹腔镜连续褥式内翻缝合法不必切除子宫组织，在瘢痕妊娠包块外缘子宫肌层处行连续褥式缝扎，将明显供血动脉分支一并缝扎、阻断瘢痕妊娠局部血供后，再行人工负压吸引术。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2019年1月1日－2020年6月30日在本院就诊的CSP-Ⅱ患者41例，均为女性。按不同手术方法分为A 组（实验组，n=20） 和B 组（对照组，n=21），A组行腹腔镜下连续褥式内翻缝合术，B 组行腹腔镜下子宫切开取胚术。所有患者生命体征稳定，无破裂及内出血。两组患者的年龄、孕龄、末次剖宫产距今时间、剖宫产次数、孕次、产次、吸宫次数、术前血红蛋白（hemoglobin，HB）值、术前β - 人绒毛膜促性腺激素（β -human chorionic gonadotropin，β-HCG）、胎儿头臀长度（crown-rump length，CRL）、妊娠囊（gestational sac，GS）、最薄肌层厚度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 （±s）Table 1 Comparison of general data between the two groups （±s）

表1 两组患者一般资料比较 （±s）Table 1 Comparison of general data between the two groups （±s）

组别A组（n=20）年龄/岁32.75±4.05孕龄/d 49.45±9.58距末次剖宫产的时间/年6.40±3.73剖宫产次数/次1.55±0.51怀孕次数/次4.55±1.05生育次数/次1.65±0.49 B组（n=21）W值P值32.05±3.14 192.00 0.636 56.48±13.67 273.50 0.097 7.10±3.87 233.00 0.547 1.48±0.81 176.50 0.318 4.10±1.00 156.50 0.144 1.57±0.93 169.50 0.239组别A组（n=20）吸宫次数/次1.85±0.93 HB/（g/L）126.90±10.57 β-HCG/（mIU/mL）85 364.05±39 109.37 GS/mm 27.10±8.13 CRL/mm 6.90±6.77最薄肌层厚度/mm 1.43±0.82 B组（n=21）W值P值1.62±0.80 181.00 0.419 118.95±17.31 149.50 0.114 115 002.43±79 004.14 235.00 0.514 28.38±4.98 329.50 0.370 14.56±12.99 282.50 0.057 1.36±0.94 195.00 0.692

纳入标准：①于本院首次诊断为CSP；②有剖腹产瘢痕修复需求者；③CSP-Ⅱ；④有生育要求。排除标准：①CSP-Ⅰ；②入院前在其他医院接受过治疗者；③不愿意或无法接受随访者。

1.2 诊断方法

由经验丰富的医生行TVS检查，以确保描述的准确性，包括：GS 的最大尺寸（长度、宽度和高度）、子宫下段最薄弱的肌层厚度[6]、瘢痕中的血管形态（丰富或不丰富）、CSP 类型[3]（Ⅰ型和Ⅱ型）、胎儿CRL和心脏活动情况。

1.3 术前检查

分别在手术前1 天及术后第1 天早上6 点测定血清β-HCG和静脉HB水平，其中TVS检查无胎心的患者术前需检查2次血清β-HCG水平。

1.4 手术方法

1.4.1 A 组采用全身麻醉，行腹腔镜下连续褥式内翻缝合治疗CSP。探查盆腹腔，上举宫器，必要时分离盆腔粘连恢复盆腔解剖，于超声刀下推膀胱至宫颈内口水平，以2-0可吸收线连续缝合CSP病灶上下端的子宫肌层组织，共3针，不打结及拉紧，缝完后取出举宫器开始打结并依次拉紧缝线，再次逆行连续缝合加固一层；修复子宫下段薄弱的肌层，将妊娠囊回纳宫腔，再行吸宫术；用宫腔镜检查，确认宫腔无残留，术毕。注意事项：第一层连续缝完3针后取出举宫器再打结，不要穿透肌层，进针及出针时尽量不要损伤CSP病灶，以避免出血。见图1和2。

图1 示意图Fig.1 Diagrammatic sketch

图2 腹腔镜下连续褥式内翻缝合Fig.2 Laparoscopic continuous inverting mattress suture

1.4.2 B 组麻醉方法及下推膀胱步骤同A 组。推开膀胱后于子宫肌层与病灶交界处注射垂体后叶素6 u（溶于20 mL 的生理盐水中），用电钩切开病灶表面浆膜层及肌层组织、取物袋取出胚胎及绒毛组织后，吸净羊水，用剪刀修剪菲薄的子宫瘢痕组织，2-0 可吸收线连续缝合子宫浆膜层及肌层以修补子宫，注意切勿穿透内膜层，最后褥式加固1 层，冲洗腹腔，查无活动性出血、宫腔镜检查宫腔无残留后术毕。

1.5 观察指标

1.5.1 失血量通过真空罐内的血容量、术前和术后HB变化来估计。

1.5.2 痊愈分为完全治愈和不完全治愈两类：完全治愈是指患者完全康复，无辅助治疗或严重不良事件。完全康复是指β-HCG 下降到正常水平或子宫肿块在治疗后60 d内消失[7]

1.5.3 辅助治疗包括系统/局部氨甲蝶呤、反复刮宫或其他外科治疗。

1.5.4 严重不良反应包括大出血（>500 mL）和/或子宫切除术[8]。

1.6 术后随访

患者出院2 周后，在门诊进行随访至血清β-HCG 水平恢复正常。随访内容包括TVS 检查、血清β-HCG水平、阴道流血量、是否腹痛和发热等。

1.7 统计学方法

选用R 3.6.1 软件分析数据。计量数据如年龄、胎龄和肌层厚度等连续变量以均数±标准差（±s）表示，采用Wilcoxon秩和检验，组间差异通过非参数检验来评估。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均成功完成手术。

2.1 两组患者血清β-HCG水平比较

两组患者术后第1 天血清β-HCG 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；B 组住院时间较A 组略长，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者血清β-HCG水平转阴时间、术后HB值、恢复月经时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；A组术中出血量较B组少、手术时间较B组短，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者手术相关情况比较 （±s）Table 2 Comparison of operation related indexes between the two groups （±s）

表2 两组患者手术相关情况比较 （±s）Table 2 Comparison of operation related indexes between the two groups （±s）

组别A组（n=20）术中出血量/mL 72.00±38.61手术时间/min 39.25±5.68住院时间/d 4.60±0.50术后β-HCG/(mIU/mL)27 042.70±16 404.86 B组（n=21）W值P值207.62±75.62 404.00 0.000 74.05±7.68 420.00 0.000 4.81±0.51 250.00 0.207 17 859.95±8 712.52 141.00 0.072组别A组（n=20）血清β-HCG转阴时间/周6.55±1.00术后第1天HB值/（g/L）114.20±11.12月经复潮时间/d 53.30±2.98 B组（n=21）W值P值3.52±0.51 0.00 0.000 101.43±14.33 91.00 0.002 34.86±5.62 0.00 0.000

两组患者术后第1 天血清β-HCG 均较术前降低50.00%以上。其中，A 组手术后第1 天血清β-HCG水平较术前1 天下降平均为68.64%，B 组平均为78.93%。

2.2 两组患者术后随访情况

A组中，2例因吸宫术后仍少量阴道流血的患者，术中再次在褥式缝合的基础上行子宫肌层全层间断缝合，阴道流血停止。其中，1例患者术后阴道流血约一个多月伴下腹隐痛无发热，向患者耐心解释后得到患者理解，术后55 d月经来潮，随访至今无不适主诉。两组患者中无1例出现严重的不良事件，如子宫切除术或大出血等。

2.3 术后病理

B组瘢痕肌层切除后病理报告提示：肌层内存在少许绒毛组织，纤维平滑肌组织间见大量增生的滋养细胞。见图3。

图3 瘢痕肌层术后病理Fig.3 Postoperative pathology of scar muscularis

3 讨论

CSP-Ⅱ多采用手术治疗，如：经腹、经阴道、经宫腔镜及经腹腔镜下病灶切除术，术前常行子宫动脉栓塞术（uterine artery embolisation，UAE）以避免出血[9]。MOHAN 等[10]研究表明，UAE 可导致卵巢早衰、月经过少和更年期提前。据研究[11]报道，行UAE的患者中半数会出现月经量减少，对患者的生活质量造成负面影响。UAE 作为一线治疗方法应仅限于出血严重和/或怀疑动静脉畸形患者[12]。本研究的41 例患者术前均不需行UAE，A组行瘢痕妊娠包块两侧子宫动脉供血支、下段子宫肌层连续缝扎及妊娠包块上下缘子宫薄弱处连续褥式内翻缝合以阻断瘢痕妊娠部位的血流后，再行人工负压吸引术去除妊娠物，术后宫腔镜检查结果显示：宫腔均无妊娠物残留。该手术简单、安全、出血少，打开膀胱腹膜返折暴露CSP包块后，子宫下段瘢痕处薄弱区清晰可辨，褥式内翻缝合理论上是对瘢痕薄弱区进行针对性修补，既不会损伤子宫肌层又可以加固缝合，适用于有迫切生育要求、希望能在短时间内怀孕的患者，本研究中的20例患者，除1例大于10周（孕73 d）外，其余均小于10 周。因此，笔者建议孕周≤10 周的患者采用本方法。B组在CSP病灶与子宫肌层交界区注射垂体后叶素6 u 生理盐水20 mL 溶液，有效地减少了出血，术后宫腔镜检查结果显示：无妊娠物残留。A组术中出血量明显较B组少、手术时间明显较B组短，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），说明A组较B 组更有优势。

虽然TVS 检查对CSP 有84.6%的诊断敏感性[13]，但是在专业医生检查图像或重复检查后，对于CSP-Ⅰ型和CSP-Ⅱ型的区别仍然具有挑战性。腹腔镜和宫腔镜手术都是在直视下进行的，不仅能够明确诊断，还能增加完全清除的可能性，降低进一步干预的风险[14]。本研究两组患者术后均采用宫腔镜检查，既可发现残留的妊娠组织，又能发现明显的小血管出血并及时行电凝止血，从而有效降低术中大出血及子宫切除的发生率。

部分妊娠早期CSP 的胎儿会自发死亡[15]。因此，本研究术前对TVS检查没有胎心的患者进行了两次血清β-HCG 测定，以确定是否为流产型CSP，被纳入研究的患者连续两次血清β-HCG水平呈上升趋势。

BILLIEUX 等[16]研究发现，在异位妊娠中进行手术切除而无残留绒毛的患者，手术后24 h 的血清β-HCG 水平应不超过手术前水平的1/2，随后的24 h 应连续降低1/2。ROBINSON 等[17]研究表明，如果血清β-HCG水平下降大于1/2，则表明存在滋养细胞组织残留（持续性CSP）的可能性。这与本研究结果一致。本研究显示，41 例患者术后第1 天血清β-HCG水平均较术前降低50.00%以上，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05），但两组患者血清β-HCG 水平转阴时间、恢复月经时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05），原因为A组保留了子宫瘢痕组织，吸宫时可能导致微量绒毛或滋养细胞存在显微镜下残留（宫腔镜检查发现宫腔空虚无绒毛残留），所以血清β-HCG 下降缓慢，恢复月经时间长，这是A 组的局限性，与蔡有芹等[18]的研究结果不同。B组切除的肌层组织行病理检查，发现了少许绒毛组织和大量增生的滋养细胞，也证实了笔者的推断，但此组患者无持续性CSP发生，这与BILLIEUX等[16]的结果基本一致。本文所有患者完全治愈，血清β-HCG 水平均于术后60 d降至正常水平。

腹腔镜下连续褥式内翻缝合法具有以下优势：①腹腔镜下子宫切开取胚术重新缝合会形成新的瘢痕，术后需要6个月才能妊娠[19]，但腹腔镜下连续褥式内翻缝合法未切除瘢痕，保留了子宫壁的完整性，缩短了避孕时间；②操作更简便，降低了手术难度；③避免了盆腔子宫切口与阴道相通，降低了感染风险；④术中出血少、手术时间短、手术创伤小。缺点：由于保留了瘢痕组织，吸宫时容易导致绒毛及蜕膜组织残留，术后血清β-HCG 下降缓慢、恢复月经时间长、需要较长的随访时间，由于阴道流血时间较长，有感染风险。

本术式要点：①分离膀胱腹膜返折，找对膀胱宫颈间隙，正确分离间隙，避免损伤膀胱和子宫下段肌层，若操作不当引起出血，会影响视野进而影响手术操作；②充分暴露子宫下段及宫颈上段，避免缝扎时损伤膀胱及输尿管；③缝扎部位的选择：要明确病灶的边界，在病灶两侧与子宫动脉支之间子宫肌层连续缝扎、病灶上下缘子宫薄弱处连续褥式内翻缝合，以阻断病灶部位的血流；④如果经过以上处理后仍有阴道流血，则间断缝合子宫肌层全层使流血停止。

综上所述，经腹腔镜下连续褥式内翻缝合治疗CSP-Ⅱ安全、有效。但本研究为回顾性研究，且病例数较少，存在一定的局限性，有待今后大样本、远期随访的随机对照研究来佐证。