关节镜下自体腓骨长肌腱和腘绳肌腱重建前交叉韧带的对比研究

袁振中，唐刚健，伍业雄，柴晟，蒋杰，邓章荣，车小乔，徐仕杰，林家颖

[桂林市中医医院骨一科（关节与运动医学科），广西桂林 541002]

前交叉韧带损伤是常见的膝关节运动损伤疾病.在美国，交叉韧带损伤患者每年超12 万人，手术费用近10 亿美元，男女发病率相当，在篮球、足球、曲棍球等户外剧烈运动中发病率较高，且损伤有一定季节性[1]，如不及时治疗，可能存在肌肉萎缩、二次损伤、膝关节提前退化导致骨性关节炎、半月板损伤及软骨损伤加重的风险[2-4]。因此，如何更好地治疗前交叉韧带损伤、最大限度地恢复膝关节功能、减少并发症等，越来越受到运动医学专家的关注。

前交叉韧带损伤常见的治疗方式为自体腘绳肌腱（hamstring tendon，HT）重建前交叉韧带，但自体HT重建前交叉韧带仍然存在一些风险，如：隐神经髌下支的损伤使区域皮肤感觉减弱，在内侧副韧带损伤的情况下重建会导致术后前交叉韧带翻修、小腿内旋无力等。最近有研究[5-7]发现，自体HT移植还可能导致小腿肌疝的形成。笔者通过查阅文献发现，腓骨长肌腱（peroneus longus tendon，PLT）同样可以作为前交叉韧带重建移植物，本研究将两种移植物对膝关节功能的影响进行对比研究。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析桂林市中医医院2017年8月－2019年12月收治的56例前交叉韧带损伤患者的临床资料。其中，男26 例，女30 例，20 例行自体PLT 重建前交叉韧带（PLT 组），36 例行HT 重建前交叉韧带（HT组）。两组患者性别、年龄、身高、体重指数（body mass index，BMI）、受伤时间及合并半月板损伤比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。所有患者均了解治疗过程，并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：①膝关节前交叉韧带损伤明确且需行关节镜下重建者；②膝关节前交叉韧带损伤或合并内侧副韧带、半月板损伤及软骨损伤但无需特殊手术处理者；③无明显手术禁忌证。排除标准：①既往有膝关节手术史者；②患肢力线不良者；③双侧前交叉韧带断裂者；④合并后交叉韧带损伤者；⑤合并PLT损伤，不能利用PLT重建前交叉韧带者；⑥膝关节有开放性伤口或感染者；⑦患有其他慢性疾病、传染病等不宜行手术治疗者。

1.2 肌腱制备

1.2.1 HT 组同侧HT 制备：在膝关节线以远约4.0 cm 和胫骨结节内侧3.0 cm 处做一长约4.0 cm 的纵行切口，依次切开皮肤及皮下组织，显露鹅足止点，沿胫骨近端分离软组织后找到半腱肌肌腱、股薄肌肌腱，并用专用取腱器沿肌腱近端推进取出全长半腱肌肌腱、股薄肌肌腱，刮除肌肉，将两肌腱等长折叠成4股，直径约8 mm，编制缝合两端，固定于牵张器上常规预张开15 min，返折端连接EndoButton悬吊钢板作为替代前交叉韧带的移植物。测量移植长度和直径后置于0.9%氯化钠溶液中备用。

1.2.2 PLT 组同侧PLT 制备：外踝后上方做一长约3.0 cm 的纵行切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，直角弯钳分离并游离PLT，缝合固定肌腱后于远端切断PLT，用取腱器自远端向近端取出肌腱后刮除肌肉，将取出的肌腱对折，直径约8 mm，返折端连接EndoButton悬吊钢板，编织缝合两端后置于预张机上同样拉力牵张15 min。测量长度和直径后置于0.9%氯化钠溶液中备用。

1.3 手术步骤

屈曲膝关节90°，采用低位前内入路做股骨隧道，确认股骨隧道中心位置，右膝于10 半点方向，左膝于1点半方向，位置确定后屈曲膝关节至120°钻入导针，再用与制备肌腱直径相应的钻头扩大股骨隧道。前内侧入路置入胫骨导向器，将胫骨导向器与胫骨平台角度调整为50°，隧道中心位于前交叉韧带胫骨附着处，开口位于鹅足近侧约1.0 cm和胫骨结节内侧1.5 cm处，打入导针，用大小适宜的钻头扩大胫骨隧道。将制备的移植肌腱通过胫骨隧道牵拉至关节内并通过股骨隧道，最后翻转袢钢板进行股骨侧固定。在牵引移植肌腱胫骨端的情况下，屈伸活动膝关节25 次，用25 mm 长的可吸收聚乳酸羟基磷灰石螺钉固定。

1.4 术后康复

术后2 周内指导患者行踝泵运动和直腿抬高练习，在膝关节可调节支具辅助下进行主动和被动膝关节活动度训练，从开始的扶拐下地活动逐渐增加屈膝角度，两周达90°（行半月板缝合者于术后1 个月下地负重），术后2～4 周逐渐增加屈膝角度，术后4 周达120°，术后3个月可在佩戴护膝的情况下慢跑，术后6个月恢复正常体育活动。

1.5 观察指标

观察两组患者手术时间、手术切口长度、术前、术后6和12个月国际膝关节文献委员会（International Knee Document Committee，IKDC）评分、Lysholm 评分和Tegner评分。

1.6 统计学方法

选用SPSS 22.0 统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较行两独立样本t检验，组内比较行配对t检验；计数资料以例表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者膝关节运动功能评分比较

两组患者术前Lysholm评分、IKDC评分和Tegner评分分别与术后6和12个月比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；而术后6和12个月比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者各时点IKDC 评分、Lysholm 评分、Tegner 评分组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者膝关节功能评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of knee function scores between the two groups （score，±s）

表2 两组患者膝关节功能评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of knee function scores between the two groups （score，±s）

注：1）与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；2）与术后6个月比较，差异无统计学意义（P>0.05）

IKDC评分Lysholm评分Tegner评分组别术后12个月6.55±0.611）2）6.40±0.501）2）0.97 0.334 HT组（n=36）PLT组（n=20）t值P值术前52.02±3.69 51.45±3.44 0.57 0.568术后6个月91.22±1.581）91.60±1.601）-0.85 0.399术后12个月91.36±1.221）2）91.85±1.131）2）-1.46 0.148术前51.80±2.10 51.30±2.84 0.75 0.452术后6个月91.41±1.481）91.65±1.561）0.55 0.582术后12个月91.81±1.321）2）91.80±1.281）2）0.01 0.988术前1.94±0.62 2.15±0.36-1.33 0.187术后6个月6.41±0.551）6.25±0.631）1.02 0.312

2.2 两组患者手术时间和手术切口长度比较

HT 组手术时间和手术切口长度均较PLT 组长，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者手术时间及手术口切长度比较 （±s）Table 3 Comparison of operation time and length of incision between the two groups （±s）

表3 两组患者手术时间及手术口切长度比较 （±s）Table 3 Comparison of operation time and length of incision between the two groups （±s）

组别HT组（n=36）手术切口长度/cm 4.03±0.17手术时间/min 61.22±1.33 PLT组（n=20）t值P值2.03±0.13 43.97 0.000 51.55±1.50 24.85 0.000

2.3 典型病例

患者男，31 岁。扭伤致右膝关节疼痛，活动受限1年余，诊断为右膝关节前交叉韧带断裂。行关节镜下PLT前交叉韧带重建。见图1～3。

图1 关节镜下PLT前交叉韧带重建Fig.1 Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament with PLT

图2 PLT取腱过程及切口情况Fig.2 PLT extraction process and incision situation

图3 术后影像学检查Fig.3 Postoperative imaging examination

3 讨论

交叉韧带重建是治疗交叉韧带损伤常用的治疗方式，根据移植物不同可分为自体肌腱、同种异体肌腱和人工肌腱。目前的研究更多倾向于自体肌腱的移植，根据取腱部位不同又分为骨-髌腱-骨移植、HT移植、股四头肌肌腱移植等[8]。有研究[9]发现，早在1992年将近有90%的患者采用骨-髌腱-骨移植重建交叉韧带，最近几年HT 移植越来越受欢迎，有超过50%的患者首选HT移植重建交叉韧带，其次为骨-髌腱-骨移植，而股四头肌肌腱移植是从2014年才开始逐渐流行。也有学者[10-11]通过PLT 移植重建交叉韧带，术后膝关节功能获得了较好的疗效，该学者认为PLT是较适宜的肌腱移植物。

前交叉韧带的主要功能是防止胫骨前移，交叉韧带重建主要是恢复膝关节的稳定性，改善膝关节功能。众所周知，HT 移植重建交叉韧带能够明显改善膝关节功能，使患者重新回归运动。有研究[11]表明，PLT 重建交叉韧带术后2年随访膝关节IKDC 评分、Lysholm 评分、Tegner 评分、美国足踝外科协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分和足踝功能障碍指数（foot and ankle disability index，FADI）等，均有明显改善，膝关节连续跳跃活动较好。有学者[12]将HT 重建交叉韧带和PLT 重建交叉韧带对比发现，术后IKDC 评分、KT1000 测量、轴移试验、视觉模拟评分、AOFAS 评分比较，差异均无统计学意义，术后24 个月未发现明显的踝部并发症，与本研究结果相似。本研究还发现，两组间术前、术后6和12个月各评分比较，差异均无统计学意义，说明采用两种肌腱移植物重建前交叉韧带术后膝关节功能无差异。

笔者在临床观察中发现，半腱肌、股薄肌肌腱连同缝匠肌肌腱胫骨止点在鹅足内侧，稍宽泛，表面筋膜组织多较难分离，取腱时不易辨认，且膝关节内侧还有内侧副韧带，初学者不能一次性完全取出，在使用取腱器取腱时，还可能存在损伤内侧副韧带的风险。而PLT起自外踝后上方，向下近垂直走行，经过外踝后沟，在踝下转向前下走行，经骰骨跖面的腓骨长肌腱沟，向前内方走行，最终止于内侧楔骨足底外侧面及第1、2 跖骨基底部。因此，在外踝尖上2.0 cm 的外踝后沟容易触及，且此处无重要血管神经，暴露更加方便，取腱更加快捷。PEARSALL等[13]研究发现，PLT平均断裂载荷为2 483 N，最大刚度为244 N/mm，而重建前交叉韧带移植物所需生物力学强度为1 700～2 900 N，说明PLT 完全符合重建前交叉韧带移植物的标准。笔者在取腱时发现，半腱肌、股薄肌肌腱长约8.0～10.0 cm，PLT 长约21.0～25.0 cm，两者间长度差异较大。笔者认为，在肌腱编织过程中半腱肌、股薄肌直径和长度不一，调整后编织时间较长，缝线更多，编织好的肌腱强度在一定程度上会受到影响，同时存在缝线刺激周围组织的风险，而PLT大小均匀，对折编织即可，编织时间和所需缝线相对较少，编织好的肌腱力量均衡、强度更优，缝线对于周围组织的刺激更少。RHATOMY等[14]研究发现，踝关节外翻强度为（65.87±7.63）N、踝关节跖屈肌力为（150.64±11.67）N，与健侧比较，差异均无统计学意义，且供区FADI评分为（99.71±0.57）分，AOFAS评分为（98.71±3.03）分，充分表明PLT重建前交叉韧带不会影响供区功能。此外有学者[15]通过MRI发现，PLT重建前交叉韧带后，被切除的PLT 还可以不同程度的再生。笔者在随访中发现，部分HT 组患者会出现术口周围皮肤麻木的情况，但PLT组没有此类情况发生，笔者认为，这与隐神经髌下支损伤有关。因半腱肌、股薄肌肌腱分离暴露比较困难，笔者会适当延长手术切口，以便更好地暴露肌腱，此时取腱时间和感染风险都会随之增加，而PLT易触及，仅利用微小切口即可暴露，取腱更加快捷。

综上所述，在膝关节术后功能相同的情况下，PLT组用时更短、切口更小、供区并发症更少，在合并膝关节软组织擦伤时，笔者更倾向于使用PLT重建交叉韧带。但PLT重建交叉韧带仍存在不足，术后少数患者存在愈合迟缓的情况，考虑与软组织覆盖较少、血供相应减少或深筋膜未缝合、缝合不牢固及损伤神经有关。