加速康复外科理念在经胸前入路腔镜甲状腺外科领域中的临床应用*

黄晶晶，刘翔，张兆宏，孙维义，马二民，苑军正，张楠

（河南中医药大学第一附属医院普通外科，河南郑州450003）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念侧重于减轻手术创伤及应激反应，减少术后并发症、住院时间及住院费用，已成功应用于胃肠肿瘤手术患者的围术期治疗，并在临床形成共识[1-3]。腔镜甲状腺手术并非真正意义上的微创手术，胸壁创腔及长时间高流量CO2气腹等会引起患者术后疼痛、恶心、呕吐等，不良反应发生率比常规开放手术更高，不符合ERAS理念的要求。本研究团队既往将中西医结合ERAS理念应用到经胸前入路甲状腺外科手术中，效果良好[4]。本研究团队在总结前1年甲状腺相关问题的基础上，对围手术期管理方案进行优化，引入ERAS 理念（多模式镇痛及超前镇吐），达到了满意效果。现将既往临床资料进行回顾总结，进一步证实多模式镇痛及超前镇吐等ERAS理念应用于经胸前入路腔镜甲状腺外科领域的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年6月－2019年6月本院普外科所有符合入组标准的经胸前入路腔镜甲状腺外科手术患者分为经胸前入路腔镜手术（transthoracic endoscopic surgery，TES）组（n=75），2019年7月－2020年6月符合入组标准患者分为ERAS 组（ERAS 组，n=64）。TES 组中，男10 例，女65 例，年龄15～81岁，平均（45.1±12.3）岁，体重指数（body mass index，BMI）17.6～32.3 kg/m2，平均（24.7±3.0）kg/m2，良性结节30 例，恶性结节45 例，平均手术时间（2.8±0.8）h；ERAS 组中，男12 例，女52 例，年龄18～71 岁，平均（47.0±12.3） 岁； BMI 17.5～34.4 kg/m2，平均（24.8±3.4） kg/m2，良性结节31例，恶性结节33 例，平均手术时间（2.7±0.7）h。两组患者年龄、性别、BMI、甲状腺疾病类型、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：①甲状腺实性良性肿瘤最大径<4 cm，囊性病变<6 cm；②肿大程度Ⅱ度以内的原发或继发甲亢；③甲状腺微小癌；无淋巴结转移、无局部浸润直径小于2 cm的分化型甲状腺癌；④美观意愿强烈。

排除标准：①不能耐受全身麻醉及CO2气腹；②凝血功能异常；③甲状腺良性实性肿瘤最大径>6 cm；④桥本甲状腺炎合并甲状腺癌；⑤胸骨后甲状腺肿瘤；⑥分化型甲状腺癌最大径4 cm以上的；局部侵犯或合并颈部淋巴结转移；⑦术前诊断髓样癌或甲状腺未分化癌；⑧颈胸部瘢痕增生或畸形，颈部既往有手术史或放射治疗史。

1.2 方法

1.2.1 TES 组手术流程气管插管全身麻醉成功后，患者采取仰卧分腿位，肩部垫高头后仰，充分暴露颈部，男患者采用胸乳入路切口（附图A），女患者采用全乳晕切口（附图B），从右及左依次为副操作孔、观察孔和主操作孔。于观察孔切口内注入100 mL 膨胀液（生理盐水∶肾上腺素=500∶1），金属分离棒通过观察孔建立手术隧道及颈部皮下操作空间，挤出膨胀液，观察孔置入甲状腺专用穿刺器（舒贝康），注入CO2气体并维持气腹压6 mmHg，30°内镜下建立手术空间。超声刀切开颈白线，分离甲状腺外科被膜，2-0 可吸收缝线悬吊颈前肌群暴露术野，根据术中探查结果及术前影像结果行带瘤腺叶局部切除并送快速病检，根据病检结果决定是否行腺叶全切及中央区淋巴结清扫，术中注意保护喉返神经及甲状旁腺。切除肿瘤后生理盐水冲洗颈部皮下术区，术野止血充分，2-0 可吸收缝线间断缝合颈白线，术区留置引流管接负压引流，胸壁切口美容缝合，胸壁弹力绷带加压包扎。全身麻醉清醒后开启镇痛泵[枸橼酸舒芬太尼100 μg+盐酸右美托咪定（艾贝宁）100 μg+盐酸托烷司琼5 mg+生理盐水100 mL]持续48 h，术毕禁食水6 h，期间适当补液，不使用抗生素，根据病情酌情处理术后不适。

附图 手术入路Attached fig.Surgical approach

1.2.2 ERAS 组手术流程与TES 组一致，不同的是采用了多模式镇痛和超前镇吐：①膨胀液在传统膨胀液基础上加入0.2%盐酸罗哌卡因注射液；②术后不使用镇痛泵，术后6 h 开始使用注射用帕瑞昔布钠（芬可欣）40 mg/12 h，静脉注射至术后48 h；③术毕返回病房后开始使用盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg双侧足三里穴位封闭，1次/12 h，持续48 h。

1.3 观察指标

根据世界卫生组织抗肿瘤药物毒副反应关于恶心、呕吐的分级标准，将恶心、呕吐分为0～Ⅳ级：0级为无恶心呕吐；Ⅰ级仅有恶心，无呕吐；Ⅱ级有一过性呕吐伴恶心；Ⅲ级为呕吐需要治疗；Ⅳ级为难以控制的呕吐[5]。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价患者术后前3 d 疼痛情况。分别统计两组患者术前和术后第1 天白细胞计数、C反应蛋白等应激指标、术后并发症发生情况、住院时间和住院总费用。

1.4 统计学方法

选用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料采用例或百分率（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

ERAS 组患者术后恶心、呕吐发生率明显低于TES组，住院时间较TES组短，两组患者比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。ERAS 组中术后1 例出现出血，3例出现低钙血症；TES组中2例出现出血，3例出现低钙血症；两组患者均未出现神经损伤、食管及气管损伤等并发症。两组患者住院费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较Table 2 Comparison of operation related indexes between the two groups

2.2 两组患者术后VAS和应激指标比较

两组患者术前白细胞计数及C 反应蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；ERAS 组术后VAS评分、白细胞计数及C反应蛋白水平等明显低于TES 组，两组患者比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者术后VAS和应激指标比较 （±s）Table 3 Comparison of postoperative VAS and stress index between the two groups （±s）

表3 两组患者术后VAS和应激指标比较 （±s）Table 3 Comparison of postoperative VAS and stress index between the two groups （±s）

VAS/分组别术后3 d 2.3±1.0术后1 d 4.6±1.2术后3 d 10.5±3.1 TES组（n=75）术后2 d 3.5±1.1术后1 d 9.7±2.9白细胞计数/（×109/L）术前5.2±1.5 C反应蛋白/（mg/L）术前2.7±1.5术后1 d 9.5±2.5术后3 d 7.2±2.3 1.5±1.0 21.04 0.000 4.0±1.7 5.61 0.019 9.0±3.0 9.13 0.003 ERAS组（n=64）t值P值2.8±1.4 9.70 0.002 8.5±2.4 6.29 0.013 5.4±1.7 0.74 0.390 2.3±1.2 0.96 0.329 6.5±2.7 5.95 0.016 5.3±1.9 12.46 0.001

3 讨论

甲状腺腔镜技术已有20 余年发展历史。腔镜下甲状旁腺次全切除术及胸壁入路腔镜下右侧甲状腺腺叶切除术分别于1996年和1997年被国外报道[6-7]。自腔镜辅助下首例甲状腺微小乳头状癌手术于2001年在国内报道后[8]，逐渐在临床推广。随着腔镜甲状腺手术适应证的扩大，不同入路的腔镜甲状腺手术先后被报道。在颈部无痕腔镜甲状腺外科手术（scarless in the neck endoscopic thyroidectomy，SET）中，首选、公认的是经胸前入路[9]，但其术后并发症发生率并不比传统开放手术低，尤其是术后恶心、呕吐及出血等并发症，因胸壁腔道及绷带加压，患者术后疼痛及不适感也明显较传统开放手术强。虽然有少数医疗中心成功将常规ERAS 理念应用于甲状腺外科领域[10]，使甲状腺日间手术开展成为可能[11]，但术后并发症仍无法有效解决。有研究[12-13]表明，甲状腺术后恶心、呕吐综合征高达63%～84%，颈部过伸位、低龄、性别（女性）等是甲状腺患者术后恶心、呕吐的主要影响因素[14-16]，而腔镜甲状腺手术主要应用于青壮年女患者，术中长时间CO2气腹易导致高碳酸血症，增加了术后恶心、呕吐的发生风险，术后常规使用镇痛泵也是其中的一个重要影响因素。本研究团队对既往行经胸前入路腔镜甲状腺手术的患者开展了为期1年的临床观察，优化了围手术期管理，引入多模式镇痛及超前镇吐等ERAS理念，取得了良好的效果，明显减少了术后并发症，缩短了住院时间，且没有增加住院费用。

笔者通过改良ERAS组中的膨胀液成分，加入安全剂量的局麻药盐酸罗哌卡因注射液，避免使用镇痛泵，术后按时给予一定剂量选择性COX-2 抑制剂帕瑞昔布钠（芬可欣），镇痛效果超过了TES 组，且有效减少了因镇痛泵导致的恶心、呕吐，减轻了患者术后应激反应。因临床观察中发现患者术后恶心、呕吐多发生在术后6 h 以内，该阶段易引起术区出血，本研究术毕即应用盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg双侧足三里穴位封闭，有效降低了术后恶心、呕吐、术区出血等并发症的发生风险。TES 组2 例出现术后出血，ERAS 组中1 例，虽然两组比较差异无统计学意义，但这一结果可能与样本量有关。

综上所述，ERAS 理念应用于经胸前入路腔镜甲状腺手术中安全、有效，能有效减少术后并发症，为下一步ERAS理念在甲状腺外科领域的临床应用和推广提供了一定的依据。