透明帽辅助水交换结肠镜联合窄带成像内镜检查的临床应用价值

蔡升，张芳芳，黄戬，桑建忠，宋奇峰，杨倩倩，周建波

[宁波大学医学院附属阳明医院（浙江省余姚市人民医院） 消化内科，浙江宁波315400]

结肠镜检查是诊治结直肠疾病的重要手段，不仅可对结直肠黏膜进行仔细观察，还可对可疑病变黏膜进行病理活检以明确诊断[1]。传统的注气式结肠镜采用向肠腔内注入空气暴露肠腔的方式进行观察，但检查时过量注入空气会导致肠腔过度扩张延伸，甚至成角及结袢，牵拉肠管导致进镜困难，给患者带来腹痛和腹胀等不适[2]，部分患者甚至终止检查，从而对结肠镜检查产生巨大的恐惧心理，这也使得麻醉成为结肠镜检查的重要辅助手段，但麻醉存在较高的风险和费用。水交换结肠镜在进镜时通过反复注入和抽吸温水扩张肠腔暴露进镜视野，可避免注气引起的肠道成角结袢，从而减少患者非麻醉状态下的痛苦[3]，其在腺瘤发现方面也更具优势[4]。结肠镜检查时镜头携带透明帽可撑开肠黏膜，使镜头和肠黏膜间保持一定距离以改善镜下结肠黏膜的可视性，便于观察隐匿于皱襞处的病变，从而提升肿瘤性病变的检出率[5]。随着内镜技术的快速发展，以窄带成像内镜技术（narrow band imaging，NBI）为代表的电子染色内镜技术广泛应用于临床，其对肿瘤性病变的诊断起到了重要作用[6]。将上述三项技术结合起来是否会得到更好的临床效果，目前国内外相关报道较罕见。本研究旨在比较非麻醉状态下传统注气式结肠镜、水交换结肠镜及水交换结肠镜联合NBI 观察在进镜时间、达盲率、退镜时间、肠道清洁度、腹痛情况、腺瘤检出率、麻醉需求率及再次行肠镜意愿间的差异，以进一步评估透明帽辅助水交换结肠镜联合NBI 检查的优势及临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月－2020年3月本院内镜中心拟行结肠镜检查的初诊患者240例。按随机数表法分为空气组、水交换组及水交换联合NBI组，每组各80例。空气组中，男46例，女34例，年龄24～84岁，平均（57.71±11.53） 岁，体重指数（body mass index，BMI）17.56～28.08 kg/m2，平均（22.50±2.72）kg/m2；水交换组中，男47例，女33例，年龄31～73岁，平均（56.36±9.79）岁，BMI 17.68～28.30 kg/m2，平均（22.31±2.76）kg/m2；水交换联合NBI组中，男50例，女30 例，年龄23～78 岁，平均（56.33±12.60）岁，BMI 17.65～28.36 kg/m2，平均（22.46±2.62）kg/m2。3 组患者性别、年龄、BMI 等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data among the three groups

纳入标准：初诊拟行非麻醉结肠镜检查者；年龄20～85 岁；神志清楚，沟通无障碍者；愿意参加本研究并签署知情同意书者。排除标准：未行肠道准备者；有结直肠手术切除病史者；有腹部放疗史、腹部手术史者；存在严重的心肺脑疾病不能耐受结肠镜检查者；有活动性出血、严重肠腔狭窄及肠梗阻等结肠镜检查禁忌证者；近期或长期有服用镇痛药者；既往有息肉、腺瘤但未行完全切除者。本研究获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 肠道准备

所有患者检查前2或3 d予无渣饮食，检查前1 d晚上7 点及当天清晨各口服2 包复方聚乙二醇电解质散（每次兑入温开水2 000 mL服用，2 h内服完），直至解出清水样便，若解出大便未至清水样，嘱患者再次不间断服用温开水直至解出清水样便为止。

1.3 结肠镜操作过程

由同一位技术熟练的高年资医师完成结肠镜操作，检查时所有患者均取左侧卧位，双腿向胸前屈曲并拢，肛门处及镜身前端涂抹复方利多卡因胶浆以起到局部麻醉及润滑作用，进镜时可通过变换体位、按压腹部及调节内镜角度来辅助进镜，均选用奥林巴斯CV-290 内镜主机、奥林巴斯OFP 水泵（空气组除外）、奥林巴斯CF-HQ290I电子结肠镜，内镜头端均携带统一规格的透明帽。空气组通过注气按钮将空气注入暴露肠腔，寻腔进镜直至回盲部，进镜过程中不使用水泵注水。水交换联合NBI组进镜时关闭注气按钮，通过活检孔道注入37℃温水，循腔进镜，当因肠道准备欠佳致视野模糊不清时，充分注水进行水交换清洁肠道，并吸出浑浊的水直至肠腔视野清晰，而当肠腔显示不清时，注水暴露肠腔，如进镜顺利，停止注水并适当吸出多余水量，以避免肠腔过度延伸，遇到肠腔存在空气时吸出残余空气，注入的水应在进镜时被吸出，总注水量不受限制，确认到达阑尾口及回盲部时，即完成进镜操作，退镜时打开空气按钮，充分注气并使用NBI模式进行退镜观察。水交换组操作过程采用水交换联合NBI组的模式，但退镜时采用白光模式观察。

1.4 评价标准及观察指标

进镜时间即进镜开始至到达回盲部的操作时间；达盲率为肠镜检查到达回盲部的比例。退镜时间指从回盲部至肛门观察肠黏膜的时间，但不包括对病变的活检及治疗时间。肠道清洁度采用Boston评分法，分值为0～9分，分值越高表示肠道清洁度越好[7]。腹痛即检查过程中患者感到腹部痛疼不适，采用视觉模拟评分法评估疼痛程度（分值为0～10 分：无痛为0分，有轻微的腹痛且能忍受为1～3 分，患者腹痛并影响睡眠但尚能忍受为4～6 分，患者有较剧烈的腹痛且疼痛难忍、影响食欲及睡眠为7～10 分）。腺瘤检出率为发现腺瘤的比例。麻醉需求率为检查时患者因腹痛等不能耐受需要行麻醉的比例（患者中转麻醉后需重新进镜，其进镜时间需重新计算）。愿意再次行肠镜率即检查后患者有再次行肠镜检查意愿的比例。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两之间比较，采用t检验；计数资料以例或百分率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者进镜时间、达盲率、退镜时间及肠道清洁度比较

空气组肠镜进镜时间为（4.02±0.80）min，较水交换组的（5.02±0.70）min 和水交换联合NBI 组的（5.05±0.85）min 短，3 组患者比较，差异有统计学意义（F=43.72，P=0.003）。空气组、水交换组和水交换联合NBI 组达盲率分别为98.8%、100.0%和100.0%，3 组患者比较，差异无统计学意义（P=0.861）。空气组肠镜退镜时间为（6.53±0.90）min，较水交换组的（8.72±0.72）min和水交换联合NBI组的（8.84±0.77）min短，3组患者比较，差异有统计学意义（F=208.46，P=0.000）。空气组Boston评分为（8.31±0.98）分、水交换组为（8.43±0.83）分、水交换联合NBI 组为（8.45±0.86）分，3组患者比较，差异无统计学意义（F=0.53，P=0.590）。见表2。

表2 3组患者结肠镜检查进镜时间、达盲率、退镜时间及肠道清洁度比较Table 2 Comparison of colonoscopy entry time，cecal arrival rate，endoscopy exit time and intestinal cleanliness among the three groups

2.2 3 组患者腹痛、腺瘤检出率、麻醉需求率及愿意再次行肠镜率比较

空气组患者腹痛评分为（2.88±1.91）分，较水交换组的（1.93±1.48）分和水交换联合NBI 组的（1.94±1.49）分高，3 组患者比较，差异有统计学意义（F=8.67，P=0.000）。水交换联合NBI 组腺瘤检出率较空气组（38.8%和21.3%，χ2=5.84，P=0.016）和水交换组（38.8%和23.8%，χ2=4.91，P=0.041）高。见附图。空气组麻醉需求率较水交换组（21.3%和8.8%，χ2=4.90，P=0.027）和水交换联合NBI 组（21.3%和6.3%，χ2=7.61，P=0.006）高。空气组患者愿意再次行肠镜检查率较水交换组（71.3%和86.3%，χ2=5.39，P=0.020）和水交换联合NBI 组（71.3%和88.8%，χ2=7.67，P=0.006）低。见表3。

表3 3组患者腹痛、腺瘤检出率、麻醉需求率及愿意再次行肠镜率比较Table 3 Comparison of abdominal pain，adenoma detection rate，anesthesia demand rate and rate of willingness to undergo colonoscopy again among the three groups

附图 3组患者腺瘤检出情况Attached fig.Adenoma detection among the three groups

3 讨论

结肠镜检查是目前诊治结直肠疾病的首选方法，普通结肠镜检查注入的空气不易被吸收，容易造成肠道延长、肠腔扩张、肠道成角结袢，导致患者出现腹痛、腹胀，甚至有诱发穿孔及空气栓塞的风险，尤其对于心肺功能较差的老年患者风险更大。虽然可通过使用麻醉药物来减轻患者痛苦，但是麻醉药物会带来相关副作用，还增加检查费用[8]。结肠镜检查进镜时间及达盲率是评价结肠镜检查的主要指标，退镜时间及肠道清洁度对结肠镜检查的结果有重要影响[9]。本研究通过对比常规注入空气、水交换及水交换联合NBI 3 种结肠镜检查方式，发现在进镜时间上空气组要短于水交换组和水交换联合NBI组，退镜时间上空气组也短于另外两组，笔者考虑为：水交换肠镜进镜时采用注水循腔分辨肠腔走形，同时要吸出肠腔内残存空气及粪便来清理肠道，退镜时又要抽吸肠腔多余的水分，这些步骤花费时间较长，使得观察时间延长，本研究结果与梁钰等[10]报道一致。本研究中，空气组达盲率低于水交换组和水交换联合NBI 组，但3组患者比较，差异无统计学意义，与以往的研究[11]报道不一致，空气组中1例未达回盲部者为女性，既往有腹部手术史且BMI 较低（BMI ≤18 kg/m2）。3 组患者肠道清洁度比较，差异无统计学意义，这可能与患者术前服用复方聚乙二醇电解质散后肠道准备充分及医护人员宣教详细有关。

水交换结肠镜通过活检孔道向肠腔内注水，并吸出肠腔残留的空气及影响视野的粪水，反复重复此过程，以达到体外注水和肠腔内液体的交换。相关研究[12-13]发现，在非麻醉状态下水交换结肠镜检查最高腹痛评分低于普通注气结肠镜检查，水交换法对于麻醉的需求也明显低于注气法。本研究显示，空气组腹痛评分为（2.88±1.91） 分，高于水交换组的（1.93±1.48）分和水交换联合NBI组的（1.94±1.49）分，3 组患者比较，差异有统计学意义。笔者认为，水交换结肠镜注入的温水有缓解结肠道痉挛、减轻患者腹痛的作用，还可借助水的重力作用，使肠道变直减少成角结袢。空气组麻醉需求率为21.3%，高于水交换组的8.8%和水交换联合NBI组的6.3%，3组患者比较，差异有统计学意义，与相关研究[13]结果一致。空气组愿意再次行肠镜检查率为71.3%，低于水交换组的86.3%和水交换联合NBI组的88.8%，3组患者比较，差异有统计学意义。

结直肠肿瘤大多是由腺瘤性病变演变而来，国外有研究[14]报道，腺瘤检出率是结肠镜筛查后发生结直肠癌的独立危险因素之一。因此，结肠镜检查的腺瘤检出率是评价结肠镜检查质量的重要指标。本研究发现，水交换联合NBI 组腺瘤检出率为38.8%，高于空气组的21.3%和水交换组的23.8%，与其他两组比较，差异有统计学意义，考虑与NBI对肿瘤性病变敏感度更高有关[6]。

综上所述，透明帽辅助水交换结肠镜联合NBI检查可提高腺瘤检出率，减轻患者检查时的腹痛感，降低麻醉需求率，提高患者愿意再次行肠镜率。但本研究仅为单中心、小样本研究，还需更多大规模多中心的随机对照研究进一步证实其优势和临床应用价值。