结肠黑变病的临床特点分析

柴海娜，刘军，吴莹莹，陈功，孙超，王璐，陈超伍，朱海杭，赵仁淹

（苏北人民医院1.内镜中心；2.重症医学科，江苏扬州225001）

结肠黑变病（melanosis colonic，MC）是一种非炎症性、良性、可逆性的色素沉着性疾病，病理表现为结肠内脂褐素样物质过度沉积。近年来，由于人口老龄化、人们健康意识提高以及电子结肠镜普及开展和科普宣传，MC 检出率在我国呈逐年上升趋势，可合并有结肠息肉、结肠癌、结直肠炎等肠道疾病。本文回顾性分析本院检出的378例MC患者的相关资料。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月－2020年10月本院378例行电子结肠镜检查并诊断为MC 的患者的临床资料，包括：性别、年龄、临床症状、合并肠道疾病、合并息肉大小、数量等。其中，男187例，女191例，男女比例为1.00∶1.02，年龄19～90岁，中位年龄61岁。行电子结肠镜检查的患者主要分为3类：①有便秘、腹泻、腹痛、便血等临床症状者；②无症状健康体检者；③有恶性肿瘤病史或息肉切除病史来院复查者。

纳入标准：肠道准备充分，单人操作，可顺利进镜至末端回肠10 cm 左右；病变累及一个或几个肠段，甚至全结肠者。排除标准：因肠道准备不充分或者肠道狭窄等无法完成肠镜检查者；行2次或以上肠镜检查者。

1.2 诊断标准

MC 的诊断标准为：大肠黏膜光滑，色泽呈虎皮花斑样、斑片状或网格状褐色、黑褐色改变，整个肠腔颜色深、暗。

1.3 统计学方法

选用SPSS 20.0 统计软件处理数据。计数资料以例或百分率（%）表示，行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MC检出率的变化

共检出MC 患者378 例，检出率为0.61%（378/61 967）。检出率由0.24%上升至0.74%，呈逐年上升趋势。近3年检出率与第1年检出率比较，有明显提高，两者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见图1。

图1 2013年－2020年MC检出率Fig.1 MC detection rate from 2013 to 2020

2.2 MC各年龄段检出情况

根据患者年龄分为5 组，<41 岁组、41～50 岁组、51～60岁组、61～70岁组、71～80岁组和≥81岁组。各组MC 构成比见表1。在80 岁以前，随着年龄增长，MC 在各年龄段的构成比逐渐增加，但是到了80 岁以后，MC 检出率明显下降，仅为6.35%（24/378）。

表1 MC各年龄段检出情况Table 1 Detection of MC in different age groups

2.3 MC检出率与性别的关系

378例MC患者中，男187例，占49.47%，女191例，占50.53%，男女占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）。≤60 岁人群中，女性MC 检出率高于男性；60岁以上80岁以下人群中，男性与女性MC检出率均呈上升趋势，且男性检出率及上升幅度大于女性；而80 岁以上人群的MC 检出率明显下降。见图2。

图2 MC检出率与性别的关系Fig.2 The relationship between MC detection rate and gender

2.4 MC镜下分度情况

根据MC 镜下分度标准，分为3 度：Ⅰ度肠黏膜呈浅褐色，黏膜下血管纹理隐约可见，多局限在某段结肠；Ⅱ度为暗褐色，血管纹理不清，多见于左半结肠或结肠上某一段；Ⅲ度为深褐色，血管纹理不清，见于全结肠。其中Ⅰ度检出人数为201例（53.18%），Ⅱ度检出人数为78例（20.63%），Ⅲ度检出人数为99例（26.19%）。见表2。

表2 MC镜下分度情况Table 2 Graduation of MC endoscopy

按照MC累及肠段的部位分为4类：①左半结肠；②右半结肠；③全结肠；④直肠。其中，左半结肠MC检出人数83例（21.96%），右半结肠MC检出人数161 例（42.59%），全结肠MC 检出人数92 例（24.34%），直肠MC检出人数42例（11.11%），MC累及右半结肠比例最高。见表3。

表3 MC累及肠段镜下分布情况Table 3 Endoscopic distribution of MC involved intestinal segments

2.5 MC合并肠道疾病的特点

结肠息肉是MC 最常见的合并疾病，占28.31%（107/378）。其中以腺瘤性息肉为主，占71.96%（77/107）。其他合并疾病主要包括：结肠癌（6.32%）、结直肠炎（5.03%） 和炎症性肠病（2.12%），以及一些少见合并症：憩室5例，脂肪瘤2例，毛细血管扩张症2例，阑尾炎、囊肿、缺血性肠病各1例。见图3。

图3 MC下合并肠道疾病内镜检出情况Fig.3 Endoscopic detection of MC complicated with intestinal diseases

2.6 MC合并息肉的镜下分布情况

MC合并息肉者以多发为主，有72例，占67.29%（72/107）。将MC合并息肉的大小以0.5、1.0和2.0 cm为界进行统计，检出息肉大小<0.5 cm 的人数最多，占35.51%（38/107），其次是1.0～2.0 cm 的人数，占34.58%（37/107）。见表4。

表4 MC合并息肉内镜下分布情况Table 4 Endoscopic distribution of MC with polyps

MC内镜下合并息肉的男患者有56例、女患者51例。男性与女性不同息肉大小比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 MC合并息肉大小和性别的关系 例Table 5 Relationship between size and sex of MC with polyps n

3 讨论

MC 电子结肠镜下表现为虎皮花斑纹、槟榔切面样或斑片样改变[1]。1829年CRUVEILHIER[2]首次发现并描述了这种病变，1857年VIRCHOW[3]将其命名为大肠黑变病。

本文回顾性分析了本院2013年1月－2020年10月检出的378 例MC 患者的临床资料，总检出率为0.61%（378/61 967），与国内文献[4]报道的0.06%～5.9%接近，低于国外文献报道[5]的10%，这可能和地域因素、民族差异、就诊时间以及内镜医师的临床诊断能力有一定关系。随着人们生活水平的改善、生活习惯及饮食结构的改变、电子结肠镜技术的广泛开展、网络科普知识的大力宣传以及人们健康意识的提高，MC 检出率呈逐年上升趋势。从本研究收集的临床资料也可以看出，无症状健康查体的人数有61例，占16.14%。

关于MC 的发病机制尚不清楚。有研究[6-7]表明，MC 可能与长期便秘及应用蒽醌类泻药有关。本研究中，因便秘就诊的有263 例（占69.58%），其中75.29%的患者曾口服过蒽醌类泻药，主要包括大黄、番泻叶、芦荟等中成药。有研究[8]报道，草药茶和减肥药品也可导致MC。因个体差异，服用蒽醌类泻药导致MC 的时间也不同，最短一个月即可导致MC[9]。蒽醌类泻药导致MC的作用机制主要是：可造成黏膜上皮细胞凋亡，成为凋亡小体，被单核巨噬细胞吞噬后转化为脂褐素，并移动到黏膜固有层内，随着脂褐素的巨噬细胞不断聚集，形成MC[10-11]。本研究中，65例（24.71%）便秘患者无长期服用蒽醌类泻药史，其出现MC原因可能与粪便长期堆积在肠腔内、色素颗粒被肠道吸收导致色素沉着有关。还有少部分慢性腹泻、炎症性肠病患者也发现MC，但相关报道较少，发病机制仍不清楚。

本研究中，笔者探讨了性别与MC 检出率的关系，结果显示，年龄<60 岁的患者，女性检出率高于男性，年龄≥60 岁且≤80 岁的患者，男性检出率较女性上升幅度更大，与国内一多中心大样本的研究[12]结果一致。原因可能与女性内分泌激素水平下降有关，雌激素对结肠癌有保护作用，女性绝经后，雌激素水平下降，其抑癌细胞的作用降低，导致女性结直肠癌发病率增高[13]。此外，还可能与精神压力、焦虑、失眠等有关，但其与MC的具体发生机制仍不清楚，有待进一步探讨。本研究中，笔者还发现当患者年龄大于80岁时，行肠镜检查人数明显减少，MC检出率也明显下降，可能与地方经济水平较低和老年人健康认知不够普及有关。

结肠息肉是MC最常见的合并疾病，尤其以腺瘤性息肉为主。本研究显示，MC 结肠息肉检出率为28.31%，以多发为主，<0.5 cm的息肉最多见，与王雪梅等[13]的研究结果相符。LIU 等[14]研究指出，与无MC患者结肠息肉发生率相比，MC患者结肠息肉发生率和数量明显增加，包括腺瘤性和炎性息肉。也有学者[15-17]认为，MC 与结肠息肉发生率之间没有确切关系，表面没有色素沉着的结肠息肉，在MC患者的暗视野肠镜检查中更容易被发现。MC 患者的临床症状主要是便秘、腹泻、腹痛和便血等，这类人群会更积极主动地行肠镜检查，所以检出率偏高。本研究中，MC 合并结肠息肉大小与性别比较，差异无统计学意义，由于本研究样本量小，这一理论还需进一步行大样本研究来证实。结肠腺瘤是结肠肿瘤的癌前病变，如果在MC中发现息肉，要及早切除，以降低结肠癌发生率。

本研究中，MC 合并结肠癌的患者为6.32%。有文献[18]通过研究豚鼠MC 模型中结肠组织的原癌基因c-myc、K-ras 和P53 的相对表达量，发现MC 有发展为结肠癌的风险。也有研究[19]认为，MC 与结肠癌无相关性。MC 合并肠道疾病中，还有炎症性肠病和结直肠炎较为常见，但关于其与MC 关系的报道较少。另少部分MC 患者也可合并结肠憩室，王雯舒等[20]研究提示，结肠憩室与MC有相关性。

目前，MC 的治疗方法无特异性，一般是根据病因进行对症处理。对于服用蒽醌类泻药导致的MC，应停止服用；对于便秘排便不畅的MC患者，多向患者普及MC相关知识，嘱患者多运动、多喝水、合理改善饮食结构，必要时加用胃肠动力药物和微生态制剂等，也可以合理使用油性泻药。MC 是可逆转的，但恢复至正常黏膜的时间不确定。本研究随机随访了部分停药的便秘患者，在行综合治疗后，包括：养成良好排便习惯以及生物疗法等，复查肠镜发现MC程度均较前减轻。但金建军等[21]对60例MC患者停药后随访2～6年，发现肠镜下表现无明显好转。

综上所述，MC患者在80岁前，检出率随着年龄的增长而上升。MC便秘患者应尽早停用蒽醌类泻药，正确的综合治疗方法可逆转MC。MC与结肠息肉关系密切，肠镜检查时发现结肠息肉者，建议早期行手术切除，以预防结肠癌的发生，但其发生的分子机制有待进一步研究。