输尿管镜下输尿管长段撕脱的处理和思考

徐杰，严威，高文喜，周洁

（湖北省中医院泌尿外科，湖北武汉430060）

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，随着居民就诊意识的提高，泌尿系结石的发现率也越来越高[1]。近年来，经尿道输尿管镜钬激光碎石术在泌尿外科中广泛应用，尽管输尿管镜钬激光碎石术是一种微创手术，但其对输尿管仍有一定损伤，甚至可能出现严重并发症[2-3]。笔者在2009年12月－2019年12月为3例输尿管镜钬激光碎石术致输尿管长段撕脱患者进行诊治，效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组3 例患者均为男性，年龄分别为59、52 和57 岁，原发病均为输尿管上段小结石，分别为0.50、0.45 和0.44 cm，1 例合并感染，1 例行体外冲击波碎石1次，1例行体外冲击波碎石2次，术前经血常规、肝肾功能、胸片、CT 和心电图等检查，无手术禁忌证有手术适应证，均拟行经尿道输尿管镜钬激光碎石术。

1.2 治疗方法

3 例患者均行全身麻醉，取截石位。使用德国Wolf F8.9/9.8 硬型输尿管镜先行膀胱检查，然后在斑马导丝引导和液压扩张下，将输尿管镜导入输尿管腔内，边观察边进镜，保持视野清晰。3例均在斑马导丝置入约20 cm时受阻，进镜时发现输尿管腔细、迂曲、黏膜水肿，钬激光碎石后，助手进镜及退镜时发现阻力较大，视野不清，前后活动输尿管镜视野仍无变化。主刀接手后加深肌松，加用石蜡油冲洗，反复尝试旋转退镜，见黏膜呈波浪状后，于镜前固定视野，撤镜观察见输尿管黏膜长段撕脱，部分黏膜反套于输尿管上，输尿管拖出断端长度分别为18、20 和21 cm，呈苍白色，无血供。1例立即全身麻醉下改平卧位，经腹直肌旁切口进入探查，发现肾盂输尿管交界约3 cm 以下输尿管消失，游离肾脏下移，行约18 cm 膀胱S 型瓣管输尿管断端吻合，内置7 号双J管，输尿管残端与膀胱瓣管吻合口网膜包裹。见图1。另1 例立即全身麻醉下改侧卧位，行腰部及下腹部切口探查，发现整个输尿管全层断裂约20 cm，游离肾脏下移，行约20 cm 膀胱S 型瓣管肾盂断端处吻合，网膜包裹吻合口，内置双J 管1 根。第3 例在全身麻醉下行回肠代输尿管术，术中发现输尿管全程缺损约21 cm。

图1 探查手术发现肾下极输尿管上段撕脱伤Fig.1 Exploratory surgery revealed avulsion of the lower pole of the kidney and upper ureteral segment

2 结果

第1例行膀胱瓣管输尿管残端吻合的患者，术后定期复查腹部平片。见图2。于术后7 个月取出双J管，1个月后复查CT，无肾积水，无腹痛、腹胀和腰痛等并发症发生。第2例膀胱瓣管肾盂断端处吻合的患者，术后3个月取出双J管，1个月后复查发现肾盂膀胱瓣管吻合处出现一个巨大囊肿（约5～7 cm），后期行自体肾移植。第3 例行回肠代输尿管术的患者，术后6个月拔出双J管，术后复查无肾积水，无腹痛、腹胀和腰痛。

图2 术后复查腹部平片Fig.2 KUB was reexamined after surgery

3 讨论

输尿管镜手术是目前治疗输尿管结石的首选方法，已在泌尿外科中广泛应用，但微创并不代表“零危险”，输尿管长段撕脱伤是其最严重的并发症[4-5]。

3.1 输尿管镜手术致输尿管长段撕脱的原因

①输尿管本身病变，输尿管明显炎性水肿，黏膜脆性增加，弹性下降，甚至发生息肉样增生瘢痕形成等变化，导致输尿管扭曲变薄[6]；②术者操作技术不规范，不熟练，经验相对不足，遇到阻力强行操作，在视野不清时盲目操作和在同一部位反复操作[7-8]；③麻醉程度不到位，容易出现输尿管镜“抱死”现象。

3.2 输尿管长段撕脱的预防

①严格选择手术适应证，对于输尿管上段小结石合并感染或碎石的患者，使用输尿管镜时要慎重；②术中操作应轻柔，不可过于粗暴，遇有阻力较大时要及时退镜；③术前进镜前输尿管内留置双J管；④全身麻醉及良好的肌松；⑤术前应用α受体阻断剂充分麻醉和镇痛，在留置导丝的基础上退镜，待输尿管镜完全松解后再拔出镜体，确实难以拔出输尿管镜时，及时改开放手术；⑥及时使用更细的镜子，术中遇到退镜时视野无变化或有突然的落空感时应立即停止手术，改开放手术[9]。

3.3 输尿管长段撕脱的处理

目前，输尿管长段损伤的处理方法包括：回肠代输尿管术、膀胱瓣管输尿管断端吻合术、膀胱瓣管肾盂吻合术、阑尾及舌黏膜代输尿管术、自体肾移植术、永久肾造瘘术和肾切除术等[6，10-11]。一旦发生输尿管长段全层套脱，应在减少创伤、保留肾脏功能的原则上尽量恢复肾脏、输尿管及膀胱的通路[12-14]。本组3 例输尿管长段损伤，1 例从肾盂输尿管残端3 cm处断裂，2例均从肾盂输尿管交界处断裂（全程输尿管断裂），1例行膀胱瓣管输尿管残端吻合，1例行膀胱瓣管肾盂吻合，1例行回肠代输尿管术，分别于术后7、3 和6 个月取出双J 管，1 例后期行自体肾移植术。说明膀胱瓣管肾盂吻合后输尿管损伤较长，吻合口不易固定，张力较大，术后输尿管坏死、狭窄、吻合口瘘的概率极大，而用回肠代输尿管术可能是治疗全层输尿管损伤较满意的方法[15-16]。如果行膀胱瓣输尿管残端吻合术，建议术后6个月以上拔出双J管。

综上所述，输尿管镜手术致输尿管长段撕脱是输尿管镜手术中最严重的并发症，掌握好术中操作技巧，及时准确判断和处理，并结合施术者自身的手术熟练程度，及时行回肠代输尿管术、膀胱瓣管代输尿管术、自体肾移植术等，既可以保护肾功能，又可以保持肾、输尿管和膀胱的连续性，即使发生输尿管损伤也可得到最佳处理效果。