49例输卵管型复合妊娠患者的腹腔镜治疗分析*

马姝琦，赵倩，郭瑞霞，曹婷婷，郝璐瑶，李琳，孙雪雨

（1.郑州大学医学院，河南 郑州 450052；2.郑州大学第一附属医院 妇产科，河南 郑州 450052）

复合妊娠（heterotopic pregnancy，HP）是同时存在宫内正常妊娠与异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）的一种病理性妊娠。自然妊娠状态下HP 较为罕见，发生率仅为1/30 000[1-2]。1708年尸检时发现了第1例HP 病例[2]。随着辅助生殖技术的广泛应用，HP 的发病率亦随之增加，为1/3 900[1]。临床中，HP 患者不仅有EP 破裂的风险，还有维持宫内妊娠的需求。据文献[3-5]报道，HP 患者治疗后的宫内流产率高达30.00%。其治疗方式包括：期待治疗、手术治疗和超声引导下减胎术等。

若HP 患者生命体征稳定且无临床症状，超声未提示病情进展，EP 部位无胎心胎芽，可考虑期待治疗[6]，但需住院监测病情进展，EP 有较高的破裂风险；对于病情平稳的宫颈、宫角及间质部妊娠，HP可行超声引导下减胎术[4]，但有EP增大、持续出血的风险，且氨甲蝶呤等药物的安全性仍有待研究[7]。手术仍是输卵管型HP的主要治疗方式。有研究[8]表明，腹腔镜与开腹手术相比，治疗HP 患者的流产率并无明显差别，但有创伤小和恢复快等优点[9-10]。亦有研究[11]表明，腹腔镜治疗可能是HP 患者流产的危险因素，但原因不明。本研究通过回顾性分析49 例腹腔镜治疗输卵管型HP 的临床资料，总结HP 的临床特点，并探讨影响妊娠结局的因素，以期提高早期诊断率和分娩率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月－2021年5月郑州大学第一附属医院收治的输卵管型HP 患者。超声探及宫腔内孕囊及宫腔外孕囊，部分囊内可见卵黄囊或胚芽，或宫腔外探及混合性或稍强、低回声团，则怀疑HP。手术指征为：①血流动力学不稳定或腹腔穿刺出不凝血；②临床表现或超声探查EP包块破裂；③EP部位有胎心胎芽；④包块逐渐增大或直径＞4.0 cm；⑤患者及家属要求。确诊标准为术后病理提示绒毛组织。

纳入标准：①超声提示为HP；②EP部位为输卵管；③入院前未治疗；④有保留宫内正常妊娠的需求；⑤孕早期不合并其他影响妊娠的疾病；⑥无手术禁忌证；⑦采用腹腔镜治疗；⑧依从性较好，定期检查。

排除标准：①仅为EP；②无保留宫内正常妊娠的需求；③孕早期有其他合并症影响妊娠；④已接受过治疗；⑤有手术禁忌证；⑥治疗方式为保守、超声引导下减胎和开腹治疗；⑦EP 位于卵巢、腹腔、宫角、宫颈和剖宫产瘢痕。

排除无保留宫内妊娠的需求者15 例，保守治疗者5例，开腹治疗者2例，EP为宫角、宫颈及瘢痕妊娠者8例。入组的HP患者接受电话随访其妊娠结局。其中，失访者7 例，失访率为12.5%。最终纳入研究共49例，分娩组42例，流产组7例。见图1。

图1 流程图Fig.1 The flow chart

1.2 手术方法

入组病例行腹腔镜治疗。常规留置尿管，平卧位消毒铺巾后麻醉，以减少麻醉时间。所有患者均为全身麻醉，常规切口置入Trocar，CO2气腹压力维持在12 mmHg。手术操作步骤遵循EP 常规操作步骤，并记录盆腔积血量。探查EP 部位，并在其下方放置保护袋，减少绒毛种植。术中是否切除输卵管由患者及术中情况决定。采用恒温保存0.9%温氯化钠溶液冲洗盆腔。术中最大程度较少对宫体的干扰。术后给予对胚胎影响较小的头孢类药物预防感染48 h，手术前后均给予孕酮60 mg肌肉注射。

1.3 观察指标

回顾性分析输卵管型HP 患者的临床特点，统计术后流产率。根据妊娠结局，将HP 分为流产组和分娩组。单因素分析两组患者间年龄、孕龄、手术史、首发临床症状、宫内有无胎心胎芽、手术方式、手术时间、盆腔积血量和术中出血量的差异是否有统计学意义，多因素分析差异因素对妊娠结局的影响。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件对数据进行统计学分析。单因素分析中，计量资料经正态性检验符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，经正态性检验不符合正态分布的计量资料，以中位数（四分位数间距）[M（Q）]表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。多因素分析采用Logistic 回归分析法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 输卵管型HP的临床特点

①妊娠方式：45 例（91.84%）为胚胎移植技术（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）后，4 例（8.16%）为促排卵治疗后；②手术史：12 例（24.49%）无盆腔手术史，31例（63.27%）有输卵管手术史，6例（12.24%）有其他盆腔手术史，其中有双侧输卵管切除术、结扎术和积水病史的HP 患者各1 例；③首发临床症状：10 例（20.41%）无临床症状， 13 例（26.53%）仅表现为下腹痛，6 例（12.24%）仅表现为阴道出血，20例（40.82%）表现为下腹痛并阴道出血；④宫内有无胎心胎芽：37 例（75.51%） 有胎心胎芽，12 例（24.49%） 无胎心胎芽。

2.2 影响妊娠结局的单因素分析

49例腹腔镜治疗HP患者术后妊娠情况随访结果如下：7 例流产，42 例正常分娩，流产率为14.29%，其中1 例因妊娠合并症分娩一死婴，故纳入分娩组。无抢救治疗患者。

分娩组年龄为（30.23±3.93） 岁，流产组为（29.43±4.47）岁，两组比较，差异无统计学意义（t=0.49，P=0.630）。分娩组孕龄中位数为54.00 d，流产组为47.00 d，两组比较，差异有统计学意义（U=64.50，P=0.024）。孕龄、盆腔积血量和宫内有无胎心胎芽对妊娠结局的影响，差异有统计学意义（分别为P=0.024、P=0.001和P=0.005）。年龄、手术史、首发临床症状、手术方式（开窗取胚术或输卵管切除术）、手术时间和术中出血量对妊娠结局的影响，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 腹腔镜治疗输卵管型HP影响妊娠结局的单因素分析Table 1 Univariate analysis of the effect of pregnancy outcome of tubal heterotopic pregnancy with laparoscopic treatment

2.3 影响妊娠结局的多因素分析

对孕龄、盆腔积血量和宫内有无胎心胎芽进行多因素分析，结果显示：盆腔积血量≥200 mL 是影响妊娠结局的独立危险因素（P=0.012）。见表2。

表2 腹腔镜治疗输卵管型HP影响妊娠结局的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of the effect of pregnancy outcome of tubal heterotopic pregnancy with laparoscopic treatment

3 讨论

随着促排卵技术和IVF-ET在临床中的广泛应用，HP 的发生率明显增加[1，11]。据报道，HP 在应用辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）患者中占0.20%～1.50%[12]，在IVF-ET 中占0.60%～11.00%[13]。由于HP 患者诊断较为困难，漏诊情况常见，且具有较高风险，如何在去除EP 相关风险的同时降低宫内妊娠流产率，是HP 患者的主要诉求和治疗难点。

3.1 输卵管型HP的临床特点

本文纳入研究的输卵管型HP患者中，91.84%为IVF-ET 术后，63.27%有输卵管手术史，此结果与国内外文献[5，8]报道一致，IVF-ET和输卵管手术史是发生HP的危险因素。因此，建议IVF-ET术后患者应定期行超声检查，即在IVF-ET 后4 或5 周行超声检查[14-15]，对确诊宫内妊娠者，每隔2周重复超声检查，以排除HP 的可能。此外，本研究中有双侧输卵管切除术、结扎术和积水病史的HP 患者各1 例，提示：超声检查时，不要因有双侧输卵管切除、结扎和阻塞病史，而放松对HP 的警惕。在一些研究中，磁共振成像也可被用来排除HP[4-5]，但因其价格较高，目前临床中仍以超声检查为主。

本研究中，部分输卵管型HP 患者的临床症状不典型，20.41%无临床症状，若非定期检查难以发现。究其原因，可能与IVF-ET 术后常规给予孕酮支持治疗有关[15]。由于宫内妊娠的存在，人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）偏高，连续测定对HP 的预测价值较低，此时，超声检查结果就显得十分重要[16]。本研究中，40.82%表现为下腹痛并阴道出血的患者，较26.53%仅表现为下腹痛和12.24%仅表现为阴道出血的患者多见。在超声检查时，易因存在宫内妊娠而漏诊EP，或误诊EP为卵巢黄体囊肿，部分下腹痛并阴道出血的HP 与先兆流产之间的鉴别诊断较为困难，此时，偏高的HCG 有一定的提示作用。因此，临床医师应提高对HP的认知，综合考虑偏高的HCG和超声检查，排除HP再考虑先兆流产。超声检查时，要例行排查其他部位有无妊娠可能，尤其是有IVF-ET病史者。

3.2 影响妊娠结局的因素分析

随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜治疗输卵管型HP的流产率也有所下降。DIAKOSAVVAS等[3]研究显示，手术治疗HP 患者，术后流产率为14.00%～40.00%；LI 等[17]报道，手术治疗HP 的流产率为25.93%。本研究中，腹腔镜治疗HP 患者的术后流产率为14.29%，较以往报道有所降低，提示：输卵管型HP患者应用腹腔镜治疗，有着较好的预后。

本研究中，两组间手术方式的差异无统计学意义。因此，对于有生育要求的HP 患者，建议行对卵巢血供影响小和持续EP 可能性小的手术方式，以利于后续的ART。两组间手术时间、术中出血量的差异亦无统计学意义，考虑原因为：腹腔镜技术较为成熟，手术时间较短，术中出血量较少。因此，手术操作熟练度提升，可以减少影响HP 患者妊娠结局的干扰因素。

本研究中，盆腔积血量≥200 mL 是影响腹腔镜治疗输卵管型HP 妊娠结局的独立危险因素。考虑原因为：患者短期内失血多，宫内妊娠血供不足而影响发育，进而增加流产概率。而在LI等[11]的研究中，术前估计失血量是否大于500 mL，对流产无影响，这可能与其失血量为术前估计值，具有不确定性有关。本研究中的盆腔积血量测定方法为：术中使用吸引器收集盆腔积血，并记录储液袋内积血量，数值较为准确。此结果提示，对于手术指征明确的输卵管型HP患者，应尽快治疗，减少出血。这与LYU等[6]的研究结果相符，该研究认为，更早手术可能会提高分娩率，但其影响术后流产率的主要因素为术日孕周，并分析了术日孕周的差异，本研究中孕龄对妊娠结局的影响为P=0.065，处在统计学意义边缘，尚待扩大样本量后进一步分析。在临床中，对于盆腔积血量≥200 mL的HP患者，应密切观察其术后流产的情况，及时给予保胎治疗，并监测HCG。此外，对于临床中有隐匿性慢性盆腔出血的HP 患者，临床医师应提高警惕，尽早治疗，以防慢性失血过多而增加治疗后流产的概率。

综上所述，输卵管型HP 患者大部分有胚胎移植病史和输卵管手术史，其临床症状不典型，临床中应提高认知。超声检查对早期诊断十分重要，输卵管型HP 患者应定期行超声检查，不要因有双侧输卵管切除、结扎和阻塞病史而放松警惕。盆腔积血量≥200 mL的HP患者更易发生流产。因此，手术指征明确时应尽早手术。由于HP 较为罕见，本文纳入的病例较少，可能存在数据偏倚，仍需进一步研究，得出更准确的结论，以期提高对HP的诊疗水平。