腹腔镜胆总管切开取石一期缝合的临床应用研究

陈书德，纪文斌，王宏光，卢鹏，许声江

（解放军总医院海南医院 肝胆外科，海南 三亚 572000）

随着腹腔镜及胆道镜技术的普及与提高，临床上开始使用腹腔镜联合胆道镜进行胆总管切开探查取石手术[1]。探查术后胆总管相关处理方案是选择一期缝合还是T管引流，仍然存在较大分歧。本研究对腹腔镜胆总管探查联合胆道镜取石进行了临床研究，并对部分患者采用胆总管一期缝合术式，探讨胆总管一期缝合在腹腔镜胆道探查的临床应用 价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年8月－2017年8月在解放军总院海南分院肝胆外科诊断为胆总管结石并行腹腔镜胆总管探查的58例患者的临床资料。其中，男32例，女26例，年龄38～72岁。根据是否行一期缝合，将患者分为两组：一期缝合组30例，留置T管组28例。病例入选标准：①胆囊结石继发胆总管结石；②未合并急性化脓性胆管炎或急性胰腺炎；③胆总管内径＞0.8 cm。所有患者均进行超声检查或经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）检查确诊，排除胆总管多发结石及泥沙样结石患者；合并肝外胆道狭窄、重症营养不良以及其他严重疾病者，不纳入本研究。两组患者在年龄、性别、术前肝功能水平和营养状态等方面比较，差异无均统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手术方法

采用气管插管全身麻醉，常规建立气腹，采用4孔法操作。先分离胆囊管，夹闭但暂不切断；继而分离出胆囊动脉，夹闭并离断胆囊动脉。在靠近胆总管上端处纵向切开胆总管前壁1.0～2.0 cm，剑突下穿刺孔置入胆道镜，探查肝内胆管，再探查胆总管直至下端开口处，用冲水法或取石网篮取尽结石，胆道镜再次探查确定无残留结石、胆总管下段无狭窄后，4-0可吸收线连续或间断缝合胆总管前壁。对于胆道炎症较重、术中取石困难、不能确定是否取尽结石和胆总管下端不畅等情况，则按传统于胆总管开口处置入16～18号橡胶T管，4-0可吸收线连续或间断全层缝合胆总管，用50 ml注射器抽生理盐水从T管注入，确认胆总管切口处无液体漏出，T管以最短的垂直距离于右上腹穿刺引出。两组患者冲洗腹腔吸尽积液后，在Winslow孔处放置1根血浆引流管，经肝下自腋前穿刺孔引出。

1.3 观察指标

观察两组患者手术时间、术后住院时间、术后并发症及术后恢复工作时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术后均预防感染及补液治疗，保持T管及腹腔引流通畅，留置T管组患者于术后7～10 d试行夹闭，术后28～42 d经T管造影证实无胆石残留后拔除。所有患者随访1年，每3个月复查肝功能、肝胆彩超，必要时复查磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）。一期缝合组患者术后发生胆漏2例，经充分引流后痊愈并出院。留置T管组患者，术后发生胆漏2例，经充分引流后痊愈，1例结石残留，第56天经T管窦道胆道镜取出结石。两组长期随访均未出现胆管狭窄。两组患者的手术时间和手术并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），一期缝合组的术后住院时间和术后恢复工作时间明显短于留置T管组，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的临床疗效比较Table 2 Comparison of clinical effects between the two groups

3 讨论

随着腹腔镜微创技术的广泛应用，腹腔镜胆道探查取石术具有创伤小、术后恢复快和并发症少等优点，被认为是目前利用微创技术治疗胆总管结石的最佳方法，对适合的患者应成为首选的治疗方式[2]。术后出现胆漏、残留结石和胆道狭窄，是腹腔镜胆总管探查取石是否需要T管引流的争议焦点[3]。既往胆总管切开探查手术，术中常规放置T管引流，这主要是认为，留置T管可对胆道减压，引流胆汁，并防止胆漏和预防胆管狭窄发生，另外术后残留结石可经窦道取石[4]。但T管的留置可导致大量胆汁流失，T管异物所致胆总管炎性改变，并有T管脱落危险，以上均可能延长术后住院时间，严重影响患者术后生活质量[5]，与腹腔镜微创技术的理念相抵触。另外，腹腔镜手术对腹腔干扰小，T管窦道形成缓慢，需要更长时间的带管状态，反而增加了胆道感染与拔管后胆漏的风险[6]。

随着腹腔镜技术的发展和缝合材料的改进，加上腹腔镜的放大作用，使胆总管一期缝合成为可能[7]。YIN等[8]报道，腹腔镜胆总管探查术后一期缝合有以下的优势：更少的术后合并症、更短的手术时间、术后住院时间和腹腔引流留置时间。尹思能等[9]报道，缝合时边距、针距控制在2 mm左右，即使不放置T管，也不易导致胆管狭窄。术中严密细致的缝合及术后缝线的吸收，也可降低再生结石和胆道狭窄的发生概率。笔者的经验是，一期缝合胆总管时采用4-0可吸收线连续或间断缝合，针距及边距均保持在1.5～2.0 mm，缝合时避免反复进针及撕扯，动作轻柔。本研究中，一期缝合组出现并发症2例（6.7%），均为胆漏，经引流后均痊愈出院，T管组出现并发症3例（10.7%），其中2例胆漏，1例结石残留，两组长期随访均未出现胆管狭窄，两组手术并发症发生率比较，差异无统计学意义。WILLIAMS等[10]报道，胆总管切开取石胆管一期缝合是安全有效的，并发症发生率与留置T管无差异。另外本研究提示，一期缝合组避免了胆汁的大量流失，保护了胃肠道功能，缩短了住院时间，而且术后恢复工作时间明显缩短，减轻了患者经济负担，提高了生活质量。

术后胆漏和胆管狭窄是采用胆总管一期缝合术式的主要顾虑，而掌握是否需要留置T管的适应证是手术成功的关键[11]。临床诊疗中，一种固定术式不可能解决所有的问题，相当一部分患者仍需要通过T管引流来进行胆道支撑和防止结石残留。腹腔镜胆总管切开取石一期缝合的应用有一定的适应证[12]：①近期无严重胆道炎症发作；②胆总管单发结石，相对易取；③胆总管内径1.0 cm以上；④确保取净结石，胆管内无残留结石，胆总管下端通畅无狭窄。严格把握适应证及具备娴熟的腹腔镜操作技巧，是减少腹腔镜胆总管切开取石一期缝合并发症的关键[13]。

综上所述，在严格掌握手术适应证的前提下，腹腔镜胆总管切开取石胆管一期缝合方法避免了放置T管引起的一系列弊端，它保持了胆道的正常生理功能，具有创伤小、缩短住院时间及术后恢复时间的优势，体现了微创外科技术的优越性，在临床上是安全可行的，值得推广。