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标准通道辅助微通道经皮肾镜取石术联合EMS治疗鹿角形肾结石合并脓肾的经验总结

时间:2024-07-28

阳旭明,马子芳,资小龙,陶学庭,邓钊晋,陈日新

(湖南省衡阳市中心医院 泌尿外科,湖南 衡阳 421001)

鹿角形肾结石患者结石负荷大,且常伴有反复发生的尿路感染和慢性肾功能不全,病情复杂,特别是合并脓肾时,造成了临床处理的较大困难。目前,经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)被公认为是治疗鹿角形肾结石的首选方法[1],但若操作不当,极易发生尿源性脓毒症等严重并发症,甚至危及生命。因此,需要选择一种碎石效率高、肾盂内压低的手术器械及方法解决这一难题。标准通道PCNL联合EMS碎石清石系统,能够高效碎石、快速清石,保持肾盂内低压,但因镜体较粗,灵活性差,结石清除率不高,而微通道PCNL镜体小,利于清除肾小盏结石,因此,笔者拟综合标准通道和微通道的利弊,采取标准通道辅助微通道PCNL联合EMS治疗鹿角形肾结石合并脓肾。

本院于2015年10月-2017年5月,在泌尿专用超声穿刺探头引导下,采用经肾穹窿穿刺法标准通道辅助微通道经皮肾镜取石术(minimally access percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)联合瑞士第五代EMS,治疗鹿角形肾结石合并脓肾53例(55侧,2例双侧),疗效满意。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共53例。其中,男33例,女20例,年龄24~78岁,平均(63.5±7.3)岁,2例为双侧鹿角形肾结石,孤立肾2例、高血压20例、糖尿病12例,慢性肾功能不全2例,过度肥胖5例。所有患者术前均行腹部平片(kidney ureter bladder,KUB)+静脉肾盂造影(intravenous pyelogram,IVP)、CT、B超检查显示为结石充满大部分肾盂及肾盏,术前尿常规均提示白细胞(white blood cell,WBC)2+~3+,15例中段尿培养为大肠埃希菌,2例为肺炎克雷伯杆菌,2例为奇异变形杆菌,1例为粪肠球菌。均在经皮肾穿刺时抽出脓性尿液或者术中发现脓苔覆盖结石。术后结石成分分析均为草酸钙、磷酸镁铵、碳酸磷灰石的混合成分。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前仔细评估患者心肺肝肾等重要脏器功能,控制血压、血糖,必要时请相关科室会诊协助。常规中段尿培养及化验血降钙素原,使用第三代头孢菌素或者敏感抗生素治疗,对于高热患者可给予碳青霉烯类治疗,并注意补充水电解质及能量。

1.2.2 主要设备及器械 瑞士第五代EMS LithoClast®碎石清石系统,见图1;ALOKA泌尿专用超声及穿刺探头B-514,见图2;德国WOLF 18.5F肾镜;德国WOLF 8/9.8F半硬性输尿管镜;WOLF取石钳;国产莱凯灌注泵;美国COOK球囊扩张导管。

图1 EMS LithoClast®碎石清石系统Fig.1 EMS LithoClast®

图2 ALOKA泌尿专用穿刺探头B-514Fig.2 ALOKA urinary special probe B-514

1.2.3 手术方法 全身麻醉或者腰硬联合麻醉后,截石位下使用WOLF 8/9.8硬性输尿管镜逆行置入F5输尿管导管至肾盂。改俯卧位,腰部垫高在泌尿专用超声引导下选择穿刺点,一般选择最靠背侧后组的结石所在肾盏,呈“指尖”或者“驼峰”状的肾盏穹窿部为目标盏进针,且在引导线角度0°为穿刺路径,将18G穿刺针刺入肾盏结石部位,置入斑马导丝,沿斑马导丝置入球囊扩张导管,注入生理盐水至加压泵,一次性扩张至24F,建立通道后,置入肾镜观察肾盏及结石情况,使用EMS碎石清石系统,负压吸引脓液,尽快将肾盂出口打通,再处理各肾盏结石。结石清除基本满意后,标准通道暂时保留普通尿管并夹闭,再行超声检查,若发现位于第一标准通道平行盏内结石,可再选择合适穿刺点,建立F16/18微通道,行气压弹道碎石。手术结束时,直视下置入F6内支架管,标准通道留置F22肾造瘘管,辅助通道留置F16/18肾造瘘管。术后2或3 d复查KUB了解结石残留情况。并定义结石≤4 mm为临床结石取净。且根据患者和结石残余情况行Ⅱ期多通道PCNL、联合软镜碎石术或体外冲击波碎石治疗。无结石残留者术后拔除肾造瘘管及导尿管。术后2~4周再次复查KUB或者CT评估总结石清除率及拔除内支架管。

记录手术时间、住院时间、造瘘管数目和造瘘管拔除时间、术后并发症[发热(术后体温超过38.0℃)、动静脉瘘、胸膜损伤、肾周积液、肠道损伤、尿源性脓毒症、感染性休克]、输血率等。术后结石成分分析采用LIIR-20型红外光谱自动分析仪进行分析。

1.2.4 术中肾盂内压力监测方法 自制连接器紧密连接F5输尿管导管末端与无菌换能器(雅培公司TRANSPACⅣ型换能器及模块),按照流程操作予以排气,置入肾盂同一水平并调零,术中肾盂内压力数值即可动态显示在监护仪上。笔者将术中肾盂内压力的警戒值设为30 mmHg[2-3]。

2 结果

53例患者共55侧肾脏均Ⅰ期建立F24通道,并成功碎石取石。术中43例肾脏穿刺时见脓性尿液,2例镜下见脓苔覆盖结石。手术时间(82.3±22.5)min,结石处理时间(54.4±23.6)min;肾盂内压力(15.4±4.6)mmHg;术后血红蛋白下降值(9.7±7.5)g/L;住院时间(6.2±2.4)d。72.7%(40/55)为Ⅰ期F24辅助F16/18双通道;18.2%(10/55)为Ⅰ期F24辅助Ⅱ期F16/18的双通道或多通道;9.1%(5/55)为Ⅲ期经原通道PCNL联合逆行输尿管软镜碎石术;4例行体外冲击波碎石术辅助治疗。Ⅰ期结石清除率70.9%(39/55),术后1个月总结石清除率89.1%(49/55)。2例患者术后需要输血,1例行超选择性肾动脉栓塞术止血,3例患者出现术后发热,给予抗生素治疗后控制,1例出现感染性休克,经抗感染、抗休克治疗后痊愈出院,2例少量液胸保守治疗;1例因尿外渗引起明显腰痛,给予止痛药物处理。未发生其他严重并发症。典型病例见图3。

图3 典型病例术前和术后KUBFig.3 Typical patients before and after surgery KUB

3 讨论

临床上对鹿角形肾结石合并脓肾的处理始终感到比较棘手。传统的观念认为应先行肾穿刺造瘘,待感染控制后再二期行取石手术,但是这样既延长了住院时间,增加了治疗费用,也因结石负荷大,没有引流空间,导致引流不畅,局部及全身炎症无法改善,仍然解决不了根本问题,其术后感染及结石残留率依然居高不下。因此,有学者开始尝试一期处理鹿角形肾结石合并脓肾,也取得了显著疗效[4-5],且更趋向于解除梗阻、清除结石、彻底引流、合理使用抗生素。

PCNL获得成功的关键是建立一个短而直的通道,借助肾镜在比较小的摆动幅度下,可以观察到各个肾盏,从而减少出血,保持视野清晰及完全取净结石[6]。然而肾集合系统解剖复杂,个体差异较大,鹿角形结石负荷大,且充满大部分肾盂及肾盏,一期单通道的结石取净率较低,往往需要多通道[7]。鹿角形肾结石合并脓肾时,因结石充满集合系统,没有空间留置肾造瘘管,也无法彻底引流各个肾盏的脓液,单纯行穿刺造瘘无法达到目的,必须打通肾盂肾盏通路,解除梗阻,但是若操作不当,引起肾盂内压力过高或者手术持续时间过长,往往会引起更严重的全身性感染,甚至危及生命。因此,迫切需要一种精准穿刺、高效碎石、肾盂内压低的手术方式来解决此难题。

采用泌尿专用超声穿刺探头引导,经肾脏穹窿部穿刺建立PCNL通道的方法是目前国内比较认同的精准方法[8]。笔者单位使用ALOKA泌尿专用超声及穿刺探头B-514,定位后沿固定的角度0°轨道精准地将穿刺针经穹窿部送入预定目标盏,并能实时动态监测进针方向和深度,且该路径距离最短,出血风险最低。本研究中53例患者共55例肾脏均Ⅰ期建立F24通道,并成功碎石取石,只有1例需要行超选择性肾动脉栓塞术止血。由于鹿角形肾结石负荷大,且分布于多个盏,标准通道辅助MPCNL,能够兼顾利弊,达到较高的结石清除高,本研究中Ⅰ期结石清除率70.9%(39/55),术后1个月总结石清除率89.1%(49/55),与文献报道基本相符[9]。选择经肾脏穹窿部穿刺路径,可有效避开肾柱的叶间血管,减少大出血的发生,为建立多通道提供条件。同时,ALOKA泌尿专用超声及穿刺探头B-514操作模式固定易学,能给初学者树立信心,提高了泌尿外科医师PCNL术的学习曲线[10]。笔者单位的经验认为标准通道辅助MPCNL联合EMS碎石清石系统治疗鹿角形肾结石合并脓肾有以下几点优势:①标准通道作为主通道,使用EMS能在负压状态下先将脓液吸出,并快速高效地清除结石主体部分,而微通道可以灵活地处理主通道难以到达的肾盏,两者可以互补,且不同通道之间可以相互观察,有效地提高了结石清除率[11];②可以保证在较大灌注流量时,肾盂内压力可以一直保持在安全范围内,从而明显减少术后尿源性脓毒症的发生。本研究中肾盂内压力(15.4±4.6)mmHg,只有3例患者出现术后发热,1例出现感染性休克,均治愈出院;③肾盂内水流循环好,视野清晰,结合EMS碎石效率高,手术时间短,出血也少,发生尿源性脓毒症的机会也将减少。本研究中手术时间(82.3±22.5)min,结石处理时间(54.4±23.6) min,而术后血红蛋白下降值(9.7±7.5)g/L。另外,有研究表明,对于鹿角形肾结石,采用球囊扩张器在建立通道方面,具有明显优势[12]。本研究中在扩张标准通道时采用的是COOK球囊扩张导管套件,与筋膜扩张器和金属套叠扩张器相比,笔者认为具有以下优势:①建立通道成功率高,通道丢失率低;②建立通道所需时间少,出血少。因为球囊扩张为原位扩张,深度易控制,且一步完成扩张,不会造成肾脏向内侧移位,没有剪切力作用,且能推开和压迫通道血管,减少肾脏损伤。目前已得到了国内外学者的认可[13]。对于鹿角形肾结石的多通道数目的观点与国内指南一致,一般一期不超过3个通道,一般以处理结石主体的标准通道为主要通道,另外根据结石的具体分布情况建立1或2个微通道作为辅助通道,若仍然有某些肾盏存在结石残留,可考虑Ⅱ期联合输尿管软镜碎石,既可减少通道数目,又可以提高结石清除率。本研究中9.1%(5/55)为Ⅲ期经原通道PCNL联合逆行输尿管软镜碎石术,从而明显提高了总结石清除率,与国内学者的结论较为一致[14]。

本研究为回顾性描述性研究,病例数相对较少,且为单中心研究,证据水平相对不足,可能存在某些因素的偏倚,需要进一步多中心大样本的前瞻性的随机对照研究验证。

综上所述,泌尿专用超声穿刺探头引导下,采用经穹窿穿刺法标准通道辅助MPCNL联合EMS碎石清石系统治疗鹿角形肾结石合并脓肾,具有结石清除效率高、肾盂内压低、安全性高和并发症发生率低等优点,值得临床应用。

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