内科胸腔镜常规胸膜活检联合冷冻活检对胸腔积液的诊断价值

马玉娟，何小鹏，党焱

（陕西省咸阳市中心医院 呼吸内科，陕西 咸阳 712000）

内科胸腔镜常规胸膜活检联合冷冻活检对胸腔积液的诊断价值

马玉娟，何小鹏，党焱

（陕西省咸阳市中心医院 呼吸内科，陕西 咸阳 712000）

目的探讨内科胸腔镜常规胸膜活检联合冷冻活检对胸腔积液的诊断价值及安全性。方法回顾性分析常规活检及联合冷冻活检对胸腔积液的病理确诊率。结果进行胸腔镜检查的120例患者中，常规活检中103例得到确诊（85.8%），有16例在发现病变时用常规钳夹未取得满意组织标本，联合冻切的方法获得了满意的标本，16例冷冻活检均获得阳性结果，阳性率100.0%，常规活检联合冷冻活检总阳性率为95.0%，与常规活检确诊率差异有统计学意义（P＜0.05）。结论内科胸腔镜常规胸膜活检联合冷冻活检可以达到更高的病理确诊率，且并发症轻微，值得在临床推广。

胸腔积液；内科胸腔镜；冷冻活检

胸腔积液是呼吸系统常见疾病的一种，由于其病因复杂，部分患者通过常规的胸水检查以及闭式胸膜活检并不能明确诊断。近年来由于内科胸腔镜的出现，胸腔积液的确诊率有了很大的提高，其对胸腔积液诊断有良好的灵敏度（91.0%）和特异性（100.0%）[1]。但仍有部分患者在胸腔镜检查中由于内镜角度、位置或者病灶自身的特点等多种因素取材不佳或取材失败，难以确诊[2]。冷冻活检技术在活检取材方面有着巨大的优势，在取材的大小和质量上均优于常规活检。支气管镜下腔内病变的冷冻活检价值已经得到了证明[3]，在胸腔镜下常规活检不满意时，同样可考虑冷冻活检取材，从而提高内科胸腔镜检查的病理学确诊率。本研究对120例胸膜疾病的患者进行回顾性分析，探讨内科胸腔镜冷冻活检胸膜疾病诊断中的临床价值和安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择本科2013年1月－2015年1月共行内科胸腔镜检查的120例患者。其中，男69例，女51例，年龄35～80岁，平均（48.2±12.1）岁。

1.2 仪器设备

内科胸腔镜（Olympus LTF-240型可弯曲内科电子胸腔镜），冷冻仪，活检钳，电视监视系统，胸腔闭式引流包，水封瓶。

1.3 方法

1.3.1 术前常规行血常规、凝血系列检查，充分告知患者家属病情并取得同意后于腔镜室进行操作。术前根据胸腔积液情况，抽取一定量胸腔积液，并注入氧气400～600 ml，建立人工气胸，后行健侧卧位胸片。

1.3.2 手术方法手术方法的具体步骤参照参考文献[4]。常规吸氧、监护及局部浸润麻醉后，于肋间延肋缘方向做切口钝性分离皮下组织，将套管垂直置入胸膜腔，置入胸腔镜观察。当壁层胸膜发现病变但常规活检无法钳夹或者钳夹组织块较小，取材不满意时，将冷冻探头经胸腔镜活检通道探入，将探头置于病灶表面，启动冷冻，一般3～5 s左右，观察探头表面冰晶形成，再将冷冻探头同胸腔镜同时拔出，解除冷冻后活检组织即可与冷冻探头分离，后将活检组织置入固定液中。如果标本组织块仍较小，下次活检可适当延长冷冻时间，已取得更大标本量，或活检过程中适当按压探头，以增加冷冻探头与胸膜之间的接触面面积，也有助于获得更大的标本。取得标本后再次经胸腔镜置入，观察有无出血，如出血量较大，可给予胸膜表面喷洒血凝酶或肾上腺素稀释液止血。术后置入胸腔闭式引流，外接水封瓶，观察引流液及气体引流情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件包进行数据分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

进行胸腔镜检查的120例患者中，全部行常规活检，其中104例活检标本取材满意，16例取材不良，加做冷冻活检。常规活检120例患者中获得阳性结果103例，阳性率为85.8%；16例冷冻活检均获得阳性结果，阳性率100.0%，120例患者联合活检总阳性率为95.0%（114/120）。常规活检及冷冻活检过程中均未发生明显的不良反应。16例冷冻活检病例中，肺腺癌9例，胸膜间皮瘤7例。两组病例数及病理阳性率见附表。冷冻活检情况见附图。

附表 两组病例数及病理阳性率 （n=120）Attached table Cases and pathological positive rate in two groups （n=120）

附图 冷冻活检Attached fig. The images of frozen biopsy

3 讨论

由于胸腔镜可以在直视下观察胸膜病变并进行活检，有较高的阳性率，但仍有部分患者尽管承受了有创检查的痛苦，用了较高的检查费仍不能确诊，探讨进一步提高胸腔镜活检阳性率的方法非常必要。

笔者在胸腔镜检查中发现，结核性胸膜炎大多胸膜呈弥漫性颗粒样改变，病变组织松软，常规活检大多可以取得满意的标本，但部分恶性胸腔积液患者，胸膜呈弥漫性增厚，无明显结节病灶，且质地较硬，常规嵌取的方式难以取得足够的标本，且胸腔镜从肋间进镜，大多活检部位位于活检钳侧方，需反复调整活检钳的开口方向，操作困难，耗时长，特别是对于广基的病变，常规钳取的活检方式更难以取得标本。反复活检刺激胸膜还会造成部分患者出现恶心、呕吐等不良反应，严重者可导致检查终止。冷冻技术在支气管镜下的应用已经相当成熟[5-6]，冷冻活检其实就是采用冻切的原理[7]，这种取材方式相对于传统方式具有独特的优势，是一种高效的活检方法[8]。启动冷冻仪后数秒即可在探头形成-20℃以下的低温冰晶，探头及周围组织通过冰晶而牢固结合，将探头拔出即可联同冰晶的周围组织一同撕脱，从而获得较大的组织标本。目前国内外关于冷冻活检在支气管检查当中的应用已经有了相当多的报道[3,7]，均证实相对于常规活检，冷冻活检的最大特点就是可以获得大组织标本，具有更好地标本保护性及更高的病检阳性率[9-10]。特别是对于胸膜间皮瘤等易造成胸膜弥漫性增厚且质地坚韧患者，冷冻活检只要能使探头病灶接触，一般就可以取得满意的标本，这是其特殊优势。

冷冻活检的最常见的并发症为出血[11]，由于冷冻活检所取得组织标本相对较大，其所形成创面相对也较大，所以原理上出血量相对也应多于常规活检。但冷冻活检后本身会造成创面周围组织低温，从而使创面周围血管收缩，且由于壁层胸膜的修改收缩性相对较好，出血的概率相对较小[12]。如果发生出血，可在镜下直视局部喷洒血凝酶、肾上腺素等。笔者在实践中发现一般只要注意操作轻柔、准确，避免强行拉扯等粗暴行为，冷冻活检的安全性同常规活检是相当的。在上述的16例冷冻活检的病例中，通过该活检方式均获得了满意的标本，且未发生明显的出血，初步证实了冷冻活检的有效性及安全性。

但同样应注意到，胸腔积液病因复杂，肺、胸膜和肺外疾病均可导致胸腔积液异常增多，某些患者即使行胸腔镜检查并取得满意的标本，病理结果仅表现为肉芽肿性炎症或慢性炎症，无特异性，仍难以明确诊断。如本科曾收住1名65岁女性，以胸闷、气短1周入院，胸部CT提示右侧胸腔积液，行胸腔镜检查可见胸膜腔胸膜光整，内未见明显病灶，盲检回报“右侧胸膜纤维脂肪组织及增生的间皮细胞”。后行骨髓活检示：骨髓组织见较多小淋巴样细胞浸润，结合免疫组化，考虑为小B细胞淋巴瘤，不除外淋巴浆细胞性淋巴瘤，请结合临床；免疫组化结果显示：CD15（+），CD20（+），CD3（散在+），CD138（散在及小灶+），CD38（散在及小灶+），CD79a（+），MPO（+）；后就诊于北京协和医院明确为淋巴浆细胞性淋巴瘤，行RCD方案化疗后症状好转。提示胸腔积液诊断不能仅局限于胸膜腔局部，因积极查找是否存在其他系统疾病所致胸腔积液异常增多。

内科胸腔镜检查是胸腔积液诊断的重要检查手段，冷冻治疗仪价格并不昂贵，许多医疗机构均已配置，当常规活检无法取得满意的组织标本时，可联合冷冻活检提高活检的阳性率，从而进一步提高疾病的确诊率，该活检方式安全性好，并发症轻微，这一方式值得在临床工作中推广。

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（彭薇 编辑）

Diagnostic value of thoracoscopy routine pleural biopsy combined with frozen biopsy for pleural effusion

Yu-juan Ma, Xiao-peng He, Yan Dang
(Department of Respiratory Medicine, Xianyang Central Hospital, Xianyang, Shaanxi 712000, China)

ObjectiveTo investigate the diagnostic value and safety of thoracoscopy routine pleural biopsy combined with frozen biopsy for pleural effusion.MethodsA retrospective analysis was made on the pathological diagnosis rate of pleural effusion.Results120 cases in thoracoscopy, 103 cases were con fi rmed with routine biopsy specimens (85.8%), 16 cases found in the lesions with conventional clamp not satisfactory tissue specimens, combined with frozen cut obtained satisfactory specimens, the diagnostic accuracy rate of 16 cases of cryobiopsy was 100.0%, and the total diagnostic accuracy rate of medical thoracoscopy combined with pleural biopsy and cryobiopsy was 95.0%. There was signi fi cant difference between conventional biopsy and cryobiopsy (P＜ 0.05).ConclusionMedical thoracoscopy combined with pleural biopsy and cryobiopsy can achieve a higher rate of pathological diagnosis, and the complications are mild, so it is worthy of clinical promoting.

pleural effusion; medical thoracoscopy; cryobiopsy

R561.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.015

1007-1989（2017）04-0081-04

2016-09-05