视频喉镜、直接喉镜和光导纤维支气管镜经鼻气管插管对血流动力学和炎症应激反应的比较

张岳农，肖丹，林伟雄，张伟强，罗荣（.广东省梅州市人民医院 麻醉一科，广东 梅州 5403；.湖南省人民医院，湖南 长沙 40005）

视频喉镜、直接喉镜和光导纤维支气管镜经鼻气管插管对血流动力学和炎症应激反应的比较

张岳农1，肖丹2，林伟雄1，张伟强1，罗荣1
（1.广东省梅州市人民医院 麻醉一科，广东 梅州 514031；2.湖南省人民医院，湖南 长沙 410005）

目的分析视频喉镜、直接喉镜和光导纤维支气管镜（FOB）经鼻气管插管对血流动力学和炎症应激反应的影响。方法选取2013年11月-2015年3月接受手术治疗的患者117例作为研究对象，根据接受的插管方式不同将所有入组患者随机分为视频喉镜组、直接喉镜组和FOB组。对比3组患者的插管后血流动力学、炎症反应和应激反应水平差异。结果与T0时比较，3组患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、去甲肾上腺素（NE）、血浆皮质醇（Cor）和血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）水平差异无统计学意义（P＞0.05）；与直接喉镜组比较，T1、T2、T3时视频喉镜组、FOB组患者的SBP、DBP、HR、CRP、TNF-α、IL-6、NE、Cor和ATⅡ水平较低，与视频喉镜组比较，T1、T2、T3时FOB组患者的SBP、DBP、HR、CRP、TNF-α、IL-6、NE、Cor和ATⅡ水平较低（P＜0.05）。结论FOB经鼻气管插管对患者的血流动力学影响较小，不会引起严重的炎症应激反应，是全麻诱导插管的理想器械之一。

光导纤维支气管镜；视频喉镜；直接喉镜；血流动力学；炎症应激反应

Comparison of video laryngoscope，direct laryngoscopy and fibreoptic bronchoscope nasal intubation on hemodynamics，inflammatory and stress response

气管插管是全麻诱导过程中一个关键环节，插管过程顺利与否及对口咽部的损伤与术后相关并发症的发生关系密切［1］。目前临床应用较多的插管工具包括直接喉镜、视频喉镜及光导纤维支气管镜（fibreoptic bronchoscope，FOB），直接喉镜属于传统的插管工具，操作简单但是对口咽部刺激较大、插管成功率不高，反复操作可以导致会厌、声门损伤。视频喉镜目前应用逐步增多，可视化操作避免喉部暴露时的过度上提用力，减少了对舌根部及咽喉部的机械刺激［2］。FOB多用于困难气道的气管插管，通过光纤引导避免了对舌根及喉咽部的刺激。本次研究主要分析视频喉镜、直接喉镜和FOB经鼻气管插管对血流动力学、炎症应激反应的影响。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2013年11月-2015年3月接受手术治疗的患者117例作为研究对象，均选择全身麻醉。根据接受的插管方式不同将所有入组患者随机分为视频喉镜组、直接喉镜组、FOB组各39例。视频喉镜组患者中男21例，女18例，年龄17～68岁，平均（43.82±7.11）岁；体重 47～72 kg，平均（58.92± 7.05）kg，身高157～182 cm，平均（172.61±6.88）cm；直接喉镜组患者中男22例，女17例，年龄19～69岁，平均（44.17±8.62）岁；体重48～73 kg，平均（59.77±8.13）kg，身高156～180 cm，平均（171.34± 7.79）cm；FOB组患者中男19例，女20例，年龄18～66岁，平均（42.94±8.57）岁；体重48～71 kg，平均（57.69±7.23）kg，身高154～179 cm，平均（173.45±5.94）cm。

1.2插管方法

所有患者进入手术室后均建立静脉通路并滴注乳酸林格液，连接心电监护、血氧饱和度和无创血压等，待数据稳定5 min后以此作为麻醉诱导插管前的基础数值。经鼻气管插管前用含有2%利多卡因及0.6%麻黄碱混合液的棉棒进行鼻腔准备，发挥收缩鼻黏膜血管、扩大鼻道、鼻腔表面麻醉等作用，选择较为通畅的一侧鼻腔进行插管操作。麻醉诱导时静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，依托咪酯0.40 mg/kg，顺阿曲库铵0.20 mg/kg，在顺阿曲库铵注射后2～5 min开始实施气管插管操作。患者取仰卧位，诱导后处于“嗅物位”，男性采用内径7.0～7.5 mm、女性采用内径6.5～7.0 mm的加强型气管导管。

在视频喉镜组，先将气管导管经鼻插入经过润滑处理的鼻道并通过后鼻孔（插入约15 cm左右），将视频喉镜镜片经舌正中位插入患者口腔，镜片沿口腔生理弯曲缓慢下滑至进入咽部，在视频喉镜显示器上可以清晰看到舌根、会厌和声门等结构，同时看到位于口咽部的气管导管前端，将镜片前端置于会厌谷并轻轻上提，在显示器直视下将气管导管对准声门并轻轻插入至合适深度。

在直接喉镜组，同样将气管导管前端送至后鼻孔处，采用3号Macintosh型直接喉镜片按照常规操作方法暴露声门，将气管导管前端对准声门后置入合适深度，必要时可以联用喉外部压迫操作。

在FOB组，采用外径5.1 mm的光导纤维支气管镜进行操作，选择内镜合适且经良好润滑的气管导管置于FOB镜干上，将FOB镜干插入患者口咽部，调整位置寻找会厌及声门，在满意暴露声门后将FOB镜干轻柔地插入声门并持续推进至合适深度，缓慢退出FOB镜干并妥善固定气管导管。

1.3观察指标

1.3.1血流动力学在插管前（T0）、插管后1 min （T1）、插管后5 min（T2）、插管后10 min（T3）均记录3组患者的血流动力学指标，包括收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）和心率（heart rate，HR）。

1.3.2炎症应激反应插管前及插管后5 min，均抽取患者外周静脉血，测定其中C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α） 和白细胞介素 -6（interleukin-6，IL-6）等炎症因子水平；测定去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、血浆皮质醇（plasma cortisol，Cor）和血管紧张素Ⅱ（angiotensinⅡ，ATⅡ）等应激反应相关激素水平。

1.4统计学方法

选用SPSS 21.0软件对文中所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，3组之间采用方差分析，组间两两比较采用LSD法，P＜0.05为差异具有统计学意义的标准。

2　结果

2.1血流动力学

T0时3组患者的SBP、DBP和HR水平差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2、T3时，与直接喉镜组比较，视频喉镜组和FOB组患者的SBP、DBP和HR水平较低，与视频喉镜组比较，FOB组患者的SBP、DBP和HR水平较低（P＜0.05）。见表1～3。

2.2炎症因子水平

插管前3组患者的血清炎症因子水平差异无统计学意义（P＞0.05），插管后3组患者的血清CRP、TNF-α和IL-6水平明显高于插管前（P＜0.05），其中与直接喉镜组患者相比，视频喉镜组及FOB组患者的插管后血清CRP、TNF-α和IL-6水平较低；与视频喉镜组患者相比，插管后FOB镜组患者的插管后血清CRP、TNF-α和IL-6水平较低（P＜0.05）。见表4。

2.3应激相关指标

插管前3组患者的应激相关因子水平差异无统计学意义（P＞0.05），插管后3组患者的血清NE、Cor 和ATⅡ水平明显高于插管前（P＜0.05），其中与直接喉镜组患者相比，视频喉镜组及FOB组患者的插管后血清NE、Cor、ATⅡ水平较低；与视频喉镜组患者相比，插管后FOB组患者的插管后血清NE、Cor 和ATⅡ水平较低（P＜0.05）。见表5。

表1　3组患者插管前后的SBP水平比较 （mmHg，±s）

表1　3组患者插管前后的SBP水平比较 （mmHg，±s）

注：1）3组间比较；2）视频喉镜和直接喉镜比较；3）视频喉镜和FOB比较；4）直接喉镜和FOB比较

组别T0T1 T2 T3视频喉镜组（n=39）130.62±10.51直接喉镜组（n=39）　120.63±9.72　157.82±13.67　151.67±14.02　140.62±12.38123.72±10.59140.36±12.78FOB组（n=39）137.28±12.34125.43±9.27 F值　0.631）　11.741）　9.731）　8.791）124.68±11.51132.65±12.440.492）130.62±13.825.912）0.813）　6.143）　5.413）　5.223）6.482）5.832）6.844）P值　0.5411）　0.0111）　0.0131）　0.0141）0.934）7.644）0.6232）6.934）0.0192）0.3913）　0.0223）　0.0303）　0.0323）0.0192）0.5114）0.0262）0.0154）0.0194）0.0124）

表2　3组患者插管前后的DBP水平比较 （mmHg，±s）

表2　3组患者插管前后的DBP水平比较 （mmHg，±s）

注：1）3组间比较；2）视频喉镜和直接喉镜比较；3）视频喉镜和FOB比较；4）直接喉镜和FOB比较

组别T0T1视频喉镜组（n=39）T2T3 80.16±6.88直接喉镜组（n=39）　72.19±6.57　98.21±8.76　91.37±8.33　88.58±7.9573.28±6.9185.62±7.95FOB组（n=39）84.35±7.6275.34±6.34 F值　0.541）　8.731）　9.421）　8.621）73.47±6.3479.72±7.550.432）78.51±7.345.682）0.893）　5.233）　5.733）　5.133）5.582）6.032）6.674）P值　0.5431）　0.0131）　0.0111）　0.0151）0.914）6.924）0.6412）7.314）0.0312）0.4233）　0.0343）　0.0293）　0.0383）0.0282）0.5594）0.0242）0.0214）0.0164）0.0234）

表3　3组患者插管前后的HR水平比较 （次/min，±s）

表3　3组患者插管前后的HR水平比较 （次/min，±s）

注：1）3组间比较；2）视频喉镜和直接喉镜比较；3）视频喉镜和FOB比较；4）直接喉镜和FOB比较

组别T0T1T2T3视频喉镜组（n=39）76.57±4.15直接喉镜组（n=39）　71.19±4.52　92.17±6.83　86.63±6.03　80.63±4.7770.27±3.6284.71±5.28FOB组（n=39）82.18±5.0971.65±3.92 F值　0.341）　8.921）　8.021）　7.721）69.78±3.9178.54±5.420.292）75.09±5.135.242）0.773）　5.743）　5.143）　5.093）6.032）5.652）6.524）P值　0.5431）　0.0141）　0.0161）　0.0181）0.574）6.674）0.6142）7.224）0.0332）0.5123）　0.0293）　0.0373）　0.0393）0.0242）0.5034）0.0302）0.0214）0.0174）0.0264）

表4　3组患者插管前后的血清炎症因子水平比较 （±s）

表4　3组患者插管前后的血清炎症因子水平比较 （±s）

注：1）3组间比较；2）视频喉镜和直接喉镜比较；3）视频喉镜和FOB比较；4）直接喉镜和FOB比较

组别CRP/（mg/L）TNF-α/（μg/L）IL-6/（μg/L）插管前插管后5 min插管前插管后5 min插管前插管后5 min视频喉镜组（n=39）5.38±0.45直接喉镜组（n=39）　5.09±0.5120.11±2.32 100.83±9.52 36.27±2.51　0.43±0.07　0.81±0.09　74.09±6.73　138.58±11.210.41±0.06FOB组（n=39）5.61±0.54 F值　0.241）15.83±1.090.62±0.0876.82±6.8885.74±7.96 8.921）　0.341）　7.951）　0.451）　11.731）0.40±0.050.342）0.553）6.892）0.52±0.0673.15±6.989.112）6.333）　0.673）　5.943）　0.773）　7.673）0.434）P值　0.2731）0.422）6.732）0.932）14.224）0.0131）　0.3941）　0.0151）　0.4531）　0.0051）7.214）0.2142）0.3523）0.0192）0.984）7.214）0.834）0.0112）0.0233）　0.2553）　0.0293）　0.2253）　0.0153）0.3284）0.3012）0.0222）0.1522）0.0154）0.2144）0.0154）0.2954）0.0044）

表5　3组患者插管前后的应激相关指标水平比较 （ng/ml，±s）

表5　3组患者插管前后的应激相关指标水平比较 （ng/ml，±s）

注：1）3组间比较；2）视频喉镜和直接喉镜比较；3）视频喉镜和FOB比较；4）直接喉镜和FOB比较

组别NECorATⅡ插管前插管后5 min插管前插管后5 min插管前插管后5 min视频喉镜组（n=39）0.32±0.02直接喉镜组（n=39）　0.31±0.010.49±0.03 68.75±6.09 0.65±0.04　295.24±23.86　378.72±31.69　48.11±4.37　76.28±6.11293.17±22.35FOB组（n=39）0.33±0.03 F值　0.321）0.37±0.04351.55±30.8147.28±3.6156.82±5.31 8.291）　0.631）　9.241）　0.521）　8.791）296.19±24.110.392）0.853）7.032）323.62±29.6347.61±4.587.312）6.613）　0.423）　7.253）　0.713）　6.683）0.782）0.724）P值　0.5371）8.412）0.642）10.334）0.0131）　0.4521）　0.0091）　0.4141）　0.0081）8.934）0.554）0.4912）0.2263）0.0192）9.954）0.894）0.0122）0.0253）　0.5583）　0.0183）　0.3043）　0.0183）0.3912）0.3194）0.0132）0.3482）0.0104）0.5124）0.0074）0.2334）0.0064）

3　讨论

气管插管全身麻醉是目前临床应用最多的麻醉方式，气管插管后通过呼吸机控制患者的潮气量及呼吸频率，可以保障患者的有效通气并适当调节血气水平，避免患者在术中发生缺氧性事件。但是气管插管本身具有一定的创伤性，排除困难气道等特殊原因之外，不同插管工具及插管方式的选择对普通患者的全身状态影响差异也较大［3］。住院手术患者中老年人群所占比例较高，此类人群基础脏器功能耐受性降低，麻醉及手术刺激对机体造成的不良反应较大，应尽可能减少插管过程中给患者带来的损伤及应激反应。目前临床中应用较多的插管工具包括普通Macintosh喉镜、GlideScope视频喉镜、FOB，通过不同机制完成气管导管的声门置入过程，期间带来了咽喉部损伤及刺激程度也不尽相同。

气管插管的最常见方式为直视下普通Macintosh喉镜插管，这一插管方式通过挑起患者会厌、暴露声门，用喉镜片上自带的照明灯清楚观察到声门结构后置入气管导管。普通Macintosh喉镜插管所需工具少，对于顺利插管者过程较为便捷，但是会厌挑起及暴露声门的过程中均会产生较大的刺激［4］。受操作者视力、镜片照明灯强度和患者解剖结构等因素影响，存在一定比例的患者气管插管困难需多次操作，可能造成会厌、声门损伤甚至插管失败。有研究显示普通Macintosh喉镜插管后造成的会厌损伤、声音嘶哑等插管并发症的概率较高，50%以上患者插管后短时间内可以发生血压、HR的大幅上升。GlideScope视频喉镜属于视频气管插管系统，在镜片上安装了高清防雾微型摄像头，通过纤维光缆传递信号，其显示器可以清晰显示放大的咽喉部结构。GlideScope视频喉镜的摄像头距离镜片前端较近，最大限度拉近气管插管操作者观察声门的距离，实现舌咽部结构的视线“跨越”。GlideScope视频喉镜因其操作便捷性，目前在临床中的应用逐渐增多，尤其在面对解剖结构复杂、声门暴露困难的患者，视频喉镜具有操作优势［5］。有研究显示在同一患者中应用普通Macintosh喉镜及GlideScope视频喉镜进行声门暴露，后者可以降低患者的气道分级以及得到较高的插管成功率。但是对于GlideScope视频喉镜在减轻患者的插管刺激方面是否具有优势，并未有明确的研究结果。FOB是解决困难气管插管的常用装置，其避免了直接喉镜对舌根及咽喉部的刺激，且支气管镜头部可旋转，该设计避免了插管过程中镜头在口咽部大幅度的调整。本次研究中将上述3种插管工具分别应用于患者全麻中，对比其带来的插管反应差异［6］。

插管过程中刺激口咽部尤其是气管黏膜，将引起强烈的插管反应，最直观的表现即为心血管反应，包括血压上升、HR加快等［7］。本次研究在麻醉诱导前完善了患者的心电监护，在麻醉诱导插管后可以观察到，3组患者插管后SBP、DBP和HR水平均发生了明显变化，其中直接喉镜组患者的血压及HR上升最剧烈，FOB组患者的SBP、DBP和HR值较其他两组均低，提示FOB组在气管插管过程中对患者带来的刺激较小、引起的心血管反应也较轻。直接喉镜插管常常会出现不能正对声门而导致插管失败的情况，且在反复调试中易造成口咽部损伤。光学喉镜不需要调整口咽喉三轴线就可以看到声门，在插管过程中需要较少的力量就可以完成插管，但是上提会厌暴露声门的操作仍然是刺激剧烈的环节。反观FOB插管，其可以避免喉镜操作对会厌、舌根及咽部的机械刺激，这也是其减轻气管插管时血流动力学反应的关键所在。

许多全麻患者术前并未处于全身炎症状态，但是麻醉及手术刺激均可导致患者的敏感炎症因子分泌增加，并在血清学检测中可以明确观察到数据的变化，这也成为判断麻醉刺激的一个有效客观指标［8］。CRP上升可在插管刺激后早期上升，IL-6及TNF-α均是主要的促炎因子，当急性刺激发生时也可以早期大量释放并发动炎症级联反应。上述研究中，3组患者的插管后血清CRP、IL-6和TNF-α水平均明显上升，其中FOB组患者的血清CRP、IL-6和TNF-α水平在3组中较低，提示FOB插管对患者口咽部及全身的刺激较轻。全麻气管插管作为一个强烈应激源可以引起机体巨大的消耗，导致机体负担平衡，主要包括交感肾上腺髓质兴奋并释放NE、交感-肾素-血管紧张素系统兴奋并导致ATⅡ和Cor水平上升。上述研究中插管后即刻3组患者的NE、ATⅡ和Cor水平均上升，提示插管刺激均导致患者处于应激状态，其中FOB插管引起的NE、ATⅡ和Cor上升幅度最低，说明FOB插管过程相对温和轻柔、不会对患者造成过大的应激损伤，这也是FOB插管造成患者的心血管刺激较小的原因［9］。

综上所述，得出以下结论：FOB经鼻气管插管对患者的血流动力学影响较小，不会引起严重的炎症应激反应，是全麻诱导插管的理想器械之一，值得在日后临床实践中推广应用。

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［2］芦曼，陈永权.三种喉镜对老年患者气管插管应激反应的影响［J］.临床麻醉学杂志，2014，30（11）:1077-1079.

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（吴静编辑）

Yue-nong Zhang1，Dan Xiao2，Wei-xiong Lin1，Wei-qiang Zhang1，Rong Luo1
（1.Department of Anesthesiology，Meizhou People's Hospital，Meizhou，Guangdong 514031，China；
2.Hunan Provincial People's Hospital，Changsha，Hunan 410005，China）

Objective To analyze the differences of video laryngoscope，direct laryngoscopy and fibreoptic bronchoscope nasal intubation on hemodynamics，inflammatory and stress response.Methods 117 patients underwent surgery from November 2013 to March 2015 were chose as research subjects and randomly divided into video laryngoscope group，direct laryngoscopy group，fiberoptic bronchoscope group based on different cannula enrolled way. Then compared the hemodynamics，inflammation，stress level after intubation among the three groups.Results Compared with the T0，the three groups patients'systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP），heart rate （HR），C-reactive protein（CRP），interleukin-6（IL-6），tumor necrosis factor（TNF-α），norepinephrine（NE），plasma cortisol（Cor），angiotensinⅡ（ATⅡ）differences had no significant difference（P＞0.05）；compared with direct laryngoscopy group，video laryngoscope group，fiberoptic bronchoscope group patients'T1，T2，T3SBP，DBP，HR，CRP，TNF-α，IL-6，NE，Cor，ATⅡ levels were lower；compared with the video laryngoscope group，optical fiber bronchoscopy group patients SBP，DBP，HR，CRP，TNF-α，IL-6，NE，Cor，ATⅡlow levels at T1，T2，T3were lower（P＜0.05）.Conclusions Fibreoptic bronchoscope nasal intubation has less influence on patients，will not cause severestress and inflammatory response，it is one of the ideal instrument anesthesia induction intubation.

fiberoptic bronchoscope；video laryngoscope；direct laryngoscopy；hemodynamics；inflammatory stress response

R61

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.013

1007-1989（2016）07-0051-06

2016-02-22