部分小肠微创切除在绞窄性腹股沟疝患者中的应用研究

甘春成，马文飚，刁海鑫（.青海省西宁市第三人民医院 普外科，青海 西宁 80005；.青海省人民医院，青海 西宁 80007）

部分小肠微创切除在绞窄性腹股沟疝患者中的应用研究

甘春成1，马文飚2，刁海鑫1
（1.青海省西宁市第三人民医院 普外科，青海 西宁 810005；2.青海省人民医院，青海 西宁 810007）

目的探讨腹腔镜部分小肠切除术联合开放式无张力疝修补对绞窄性腹股沟疝患者的应用研究。方法选取2008年1月-2015年12月于该院收治的98例绞窄性腹股沟疝患者作为研究对象，根据手术方案分为微创组（n=41，腹腔镜部分小肠切除术联合开放式无张力疝修补术）和开腹组（n=57，开放式小肠切除术联合Bassini修补术）。比较两组术前基线资料、手术时间、术后并发症、术后住院天数、生存状况和疝复发率。结果两组术前基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。微创组的术后慢性疼痛不适的发生率、复发率均明显低于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组的手术时间、切口感染、腹股沟淤血或血肿发生率、术后住院天数和围手术期死亡率等资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论对绞窄性腹股沟疝患者而言，腹腔镜部分小肠切除术联合开放式无张力疝修补术不仅能充分利用无张力补片修补的优点，并避免了肠管切除对补片的污染，降低了感染和复发风险，值得临床推广应用。

腹腔镜手术；绞窄性腹股沟疝；补片

腹股沟疝是腹腔内的脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的疝，是腹外疝最常见的类型，同时也是普外科的常见疾病，其主要表现为腹股沟区或阴囊出现可复性的肿物，影响了患者正常的工作和生活，严重者可出现嵌顿性疝，甚至发展到肠壁动脉血流障碍，出现绞窄性疝，危及生命。外科治疗是腹股沟疝唯一的治愈方法，以往主要采用张力疝修补术来对组织进行拉拢缝合，但其张力较高，破坏了正常的组织结构，术后并发症发生风险较高。近年来，无张力疝修补术因其符合人体的生理解剖特征，术后并发症少见，临床应用越来越广泛［1］，但其会提高术后的感染风险，尤其是对于绞窄性腹股沟疝患者而言，常常需要进行部分小肠切除，此时直接进行无张力疝修补的话，感染风险更高。因此，本研究对绞窄性腹股沟疝患者给予腹腔镜部分小肠切除术的同时，给予开放式无张力疝修补术来处理，临床应用效果令人满意。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2008年1月-2015年12月于我院收治的98例绞窄性腹股沟疝患者作为研究对象，根据手术方案分为微创组（n=41，腹腔镜部分小肠切除术联合开放式无张力疝修补术）和开腹组（n=57，开放式小肠切除术联合Bassini修补术）。纳入标准：①根据患者的病史、临床症状及体征确诊为绞窄性腹股沟疝；②年龄＞18岁；③美国麻醉学会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）为Ⅰ级或Ⅱ级；④临床资料完整可靠。排除标准：①合并严重的心、肝、肾和脑等脏器疾病或恶性肿瘤；②术中因各种情况改行其他术式。所有患者均自愿参加本研究，已签署知情同意书，且本研究符合医学伦理学原则，已通过医院伦理委员会的批准。两组患者的性别、年龄、体质指数（body mass index，BMI）、ASA分级、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、体温（T）、呼吸频率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）、外周血白细胞计数（white blood cell，WBC）、血浆白蛋白（albumin，ALB）、基础病史（高血压、冠心病、糖尿病和慢性肝病）、腹股沟疝的类型（斜疝/直疝）和绞窄持续时间等术前基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组的术前基线资料比较

1.2方法

1.2.1手术方法所有患者均在术前给予充分补液，术中采用全麻。开腹组患者在腹股沟区的内外环中间取一长4.0～6.0 cm的切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、提睾肌后，找到并切开疝囊，然后将坏死的肠管提出体外，切除坏死部分后行端端吻合术，回纳入腹腔内，接着对疝囊进行游离和结扎，游离精索，最后行常规的Bassini疝修补术。微创组的手术过程主要包括以下3个步骤：①首先进行腹腔镜下部分小肠切除术，在肚脐下缘行一长约1.0 cm的弧形切口，常规建立气腹并探查腹腔，在患侧的脐下外侧的腹直肌外缘植入10 mm的套管针，在耻骨联合与肚脐连线的中点处植入5 mm的套管针，探查腹腔并判断嵌顿肠管有无坏死，然后予以回纳；②释放腹腔内的气体，在内外环中间行一长4.0～6.0 cm的切口，逐层切开并游离精索，切开提睾肌，游离疝囊并予以完全回纳，然后采用聚丙烯补片进行无张力疝修补，逐层缝合切口，覆盖无菌敷料；③再次建立气腹，游离小肠后，确定坏死的拟进行切除的小肠段，将腹直肌外缘的穿刺切口延长约3.0～5.0 cm，将拟切除的小肠部分提至体外进行常规切除，然后行端端吻合术，最后回纳入腹腔。所有患者术后均常规给予3～5 d的预防性抗炎治疗。

1.2.2研究方法记录并比较，手术时间、术后并发症、术后住院天数、生存状况、疝复发率等术中及术后资料。

1.3统计学方法

所有资料均采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验。计量资料若呈正态分布，则以均数±标准差（±s）表示，两组比较用t检验，若呈非正态分布，则以中位数及四分位数表示，用非参数检验。以P＜0.05视为有统计学意义。

2　结果

结果表明，微创组的术后慢性疼痛不适的发生率和复发率均明显低于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组的手术时间、切口感染、腹股沟淤血或血肿发生率、术后住院天数和围手术期死亡率等资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组术中和术后资料比较

3　讨论

绞窄性腹股沟疝是指嵌顿性腹股沟疝发展到肠壁动脉血流障碍的阶段，此时患者常有剧烈持续性腹痛、频繁呕吐、呕吐物含咖啡样血液或出现血便、血性腹腔积液等表现，须立即进行手术治疗，解除肠管的梗阻，挽救患者的生命。对于合并肠管坏死的绞窄性腹股沟疝患者而言，以往临床上多采用开放式小肠切除+Bassini修补术，其虽然效果尚可，但Bassini法属于传统的有张力修补术，其将不同组织和解剖平面强制缝在一起，损伤了腹股沟区正常的生理功能，且术后常出现慢性疼痛不适。自上世纪90年代左右无张力修补的概念提出以来，随着外科技术和材料学的迅速发展，多种无张力疝修补术在临床上应用越来越广泛，多个研究已证实对于腹股沟疝而言，传统的Bassini修补术在术后并发症、生活质量和复发率等方面差于无张力修补术。张海河等［2］表明与Bassnini术式相比，Millikan无张力腹股沟修补术具有操作简单、微创、术后恢复快、复发率低和术后生活质量高的特点，值得在基层医院推广。李金龙等［3］研究结果表明对于绞窄性腹股沟疝的老年患者而言，应用聚丙烯补片行无张力疝修补术的患者手术时间和术后住院时间均明显短于传统Bassini术，故无张力疝修补不仅可用于单纯性腹股沟疝，其同样适合于绞窄性腹股沟疝。但是对于伴有小肠坏死的绞窄性腹股沟疝患者能否应用无张力补片进行疝修补术，临床上仍然较为谨慎，被视为补片修补的相对禁忌证［4］，因为在进行肠管切除和吻合术后再置入补片材料会大大增加感染的风险，甚至引起腹膜炎、感染性休克等严重后果。尽管国外近期有多个研究［5-6］报道应用补片材料不会增加此类绞窄性腹股沟疝患者的术后并发症发生风险，但因病例数较少国内尚没有广泛采用。

除了改变疝修补方法外，腹股沟疝患者的手术方式的选择也是近年来研究的一大热点。随着腹腔镜技术和器械的应用和不断改进，腹腔镜手术在腹股沟疝的治疗中应用越来越广泛［7-9］。木再帕尔·木合塔江的研究［10］表明对于成人腹股沟疝患者而言，与传统开放式无张力疝修补术相比，腹腔镜疝修补术的手术时间更长，总住院费用更大，但术后住院时间和总住院天数更短，两者的术后总并发症发生率和复发率相比无明显差异。近期的一个Meta分析结果证实腹腔镜疝修补术在降低慢性疼痛和术后并发症方面优于开放式无张力疝修补术，在复发率方面两者无明显差异［11］。但以往研究对象主要是普通腹股沟疝，较少谈及腹腔镜技术在绞窄性腹股沟疝中的应用效果，尤其是需要行小肠切除术的绞窄性腹股沟疝患者。宋斌等［12］回顾性分析了18例腹股沟嵌顿疝患者的临床资料后认为腹腔镜下腹腔探查、嵌顿疝松解术与疝囊高位结扎术更加适合急诊腹股沟嵌顿疝的治疗，其具有暴露充分、操作简便和易掌握等优点，且可同时发现、处理对侧的隐匿性疝，安全可靠，符合微创治疗的原则。但其并没有同时行无张力疝修补术，对此，本研究尝试对绞窄性腹股沟疝患者首先进行腹腔镜下探查，将已判断坏死需行切除的部分肠管先回纳入腹腔，然后行开放式的无张力疝修补术，术中不要切开或打开疝囊，将其完全锐性分离后予以回纳，这样就避免了术区的污染，在进行聚丙烯补片修补后再重新建立气腹，行腹腔镜部分小肠切除术，通过腹腔镜和开放手术的配合来最大效果地避免肠内容物对补片的污染风险。本研究结果表明在两组的术前基线资料比较无明显差异的前提下，微创组患者无1例出现术后复发，而开腹组则高达14.0%，这可能与切口感染有关，开腹组中术后出现复发者均发生切口感染，提示切口感染是疝复发的一大危险因素，虽然两组的切口感染率相比无显著差异，这可能与本研究中纳入的例数较少有关。此外，微创组的术后慢性疼痛不适发生率为2.4%，明显低于开腹组的19.3%（P＜0.05），这可能是由于补片材料对腹股沟区的结构影响较小，无需在高张力的条件下进行过多的缝合。慢性疼痛不适是近年来越来越受到临床重视的一类并发症，其不利于患者术后的正常工作和生活，甚至导致丧失劳动能力。因此，腹腔镜部分小肠切除术+开放式无张力疝修补术有助于改善患者的术后生活质量。

综上所述，对绞窄性腹股沟疝患者而言，腹腔镜部分小肠切除术联合开放式无张力疝修补术不仅能充分利用无张力补片修补的优点，并避免了肠管切除对补片的污染，降低了感染和复发风险，值得临床推广应用。

［1］梁宏伟，陈贵俦.无张力疝修补术在急性嵌顿绞窄性腹股沟疝的临床应用 （附24例报告）［J］.岭南现代临床外科，2009，9（4）: 263-264.

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［9］李建华，韩玲.传统的疝修补术、无张力疝修补术、腹腔镜疝修补术临床疗效对照研究［J］.中国内镜杂志，2012，18（6）:636-639.

［10］木再帕尔·木合塔江.腹腔镜疝修补术与填充式无张力疝修补术的对比研究［D］.新疆医科大学，2013.

［11］长孙卫国.腹股沟疝腹腔镜与开放式无张力疝修补术疗效的Meta分析［D］.新疆医科大学，2014.

［12］宋斌，王晖，杨培新，等.腹腔镜下疝囊高位结扎术治疗腹股沟嵌顿疝18例［J］.中国微创外科杂志，2013，13（1）:84-86.

（曾文军编辑）

Effect of laparoscopy-assisted partial small bowel resection on patients with strangulated inguinal hernia

Chun-cheng Gan1，Wen-biao Ma2，Hai-xin Diao1
（1.Department of General Surgery，the Third People's Hospital，Xining，Qinghai 810005，China；2.Qinghai Provincial People's Hospital，Xining，Qinghai 810007，China）

Objective To investigate the effect of laparoscopy-assisted partial small bowel resection combined with open tension-free hernioplasty on patients with strangulated inguinal hernia.Methods 98 patients with strangulated inguinal hernia from January 2013 to December 2015 in our hospital were enrolled in the study and divided into the minimally invasive group（n=41，laparoscopy-assisted partial small bowel resection combined with open tensionfree hernioplasty）and laparotomy group（n=57，open partial small bowel resection combined with Bassini repair）according to the operation mode.Preoperative baseline data，operation time，postoperative complications，postoperative hospital stay，survival status and recurrence rate were compared between two groups.Results There were no significant differences in preoperative baseline data between the two groups（P＞0.05）.The incidence of postoperative chronic pain and recurrence in the minimally invasive group were significantly lower than that in laparotomy group （P＜0.05）.There were no significant differences in operation time，incidence of incision infection，inguinal bruising or hematoma，postoperative hospital stay，perioperative mortality between the two groups（P＞0.05）.Conclusions For patients with strangulated inguinal hernia，laparoscopy-assisted partial small bowel resection combined with open tension-free hernioplasty could not only make full use of advantages of tension-free repair patch，but also avoid pollution of the bowel resection to patch，which can reduce the risk of infection and recurrence，it is worthy of clinical application.

laparoscopic surgery；strangulated inguinal hernia；patch

R656.21

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.014

1007-1989（2016）07-0057-04

2016-05-05