肺大细胞神经内分泌癌的精准治疗*

韩冉冉 董倩 沈文斌 综述 孔雁 审校

肺大细胞神经内分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma of the lung，LCNEC）是一种相对罕见且具有高度侵袭性的神经内分泌肿瘤，约占原发性肺癌的3%，其预后差，远处转移率高，5 年总生存（overall survival，OS）率约为15%～25%，40%～70%的LCNEC 最初诊断为Ⅲ～Ⅳ期，而Ⅲ～Ⅳ期患者的5年的OS 率几乎为零；近年来由于对LCNEC 认识越来越多，其发病率在不断上升[1]。2021 年世界卫生组织（WHO）将LCNEC 归类为高级别神经内分泌癌，分为纯LCNEC 和混合型LCNEC（combined large cell neuroendocrine carcinoma of the lung，C-LCNEC），后者与腺癌、鳞状细胞癌及其他罕见亚型（如梭形细胞癌或巨细胞癌）的成分相混合[2]。免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）及分子靶向治疗改变了非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者的治疗选择，但LCNEC 仍以化疗为主，关于最佳化疗方案尚存争议，小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）样化疗方案可能是更好地选择，但OS 获益较差，在不同病例系列研究中约为8 个月至16 个月[3]。目前有关LCNEC 精准治疗的选择尚不明确，近年来研究证据的不断累积，已为其精准治疗时代的到来奠定基础。为此，本文就LCNEC 精准治疗现状及研究进展做一综述，为探索LCNEC 的精准治疗之路提供参考。

1 精准医学时代LCNEC 分子分型探索

研究LCNEC 的分子分型对精准治疗的选择具有重要的指导意义。Rekhtman 等[4]通过二代测序（nextgeneration sequencing，NGS）对45 例LCNEC 的基因组数据进行分析，发现LCNEC 中常见的基因改变包括：TP53（78%）、RB1（38%）、STK11（33%）、KEAP1（31%）和KRAS（22%）。通过基因图谱将LCNEC 分为两个主要亚群和一个次要亚群：56%的亚群表现出NSCLC 样典型改变（STK11、KRAS、KEAP1、NFE2L2）；40%为SCLC 样，以TP53 和RB1 共突变或缺失和其他SCLC 类型改变为特征，包括MYCL 扩增、SOX2扩增、PTEN 突变或缺失和FGFR1 扩增，这可能揭示了LCNEC 治疗的潜在靶点；4%表现为类癌样，缺乏TP53 和RB1 改变，以MEN1 突变和低突变负荷为特征。近年也有一项研究为了解LCNEC 的基因和免疫学景观，纳入467 例LCNEC，发现常见改变基因包括TP53（79.1%）、RB1（36.8%）、SMARCA4（10.4%）、ARID1A（10.3%）、KRAS（9.7%）等，潜在可操作突变的发生率：EGFR 外显子19 缺失（0.48%）、EGFR L-858R（0.48%）、ALK 融合 (1.7%)、KRAS G12C（2.9%）。在10%的样本中发现了cMet 的过度表达，在21.5%的样本中发现PD-L1（22C3）表达＞1%，这些独特的基因组改变为靶向治疗提供了机会[5]。

George 等[7]通过对75 例LCNEC 进行全面的基因组学和转录组学分析确定了两个分子亚组：37%表现为Ⅰ型LCNEC，特征是具有双等位基因TP53 和STK11/KEAP1 改变，表现出ASCL1高/DLL3高/Notch低的神经内分泌特征，DLL3 是Notch 通路配体，通过靶向DLL3 重新激活Notch 信号传导可有效抑制SCLC肿瘤生长[8]，这可能也代表LCNEC 治疗的潜在靶点；42%表现为Ⅱ型LCNEC，同时出现TP53 和RB1 同时失活，表现为ASCL1低/DLL3低/Notch高，以及免疫通路上调，这可能影响LCNEC 对ICIs 治疗的反应。

晚期LCNEC 组织学诊断后，肿瘤组织常不足以进行NGS 检测，Zhuo 等[9]提出在LCNEC 中使用游离DNA（cell free DNA，cfDNA）来研究分析基因组亚型，发现来自cfDNA 的LCNEC 中频繁突变的癌症基因突变景观与来自肿瘤DNA 突变景观较为相似，基因组亚型一致性为90%。因此，cfDNA 在LCNEC 患者的治疗决策和预后方面具有潜力，可能是LCNEC基因组分析的可靠替代方案。

2 靶向治疗靶点多样

2.1 表皮生长因子受体

携带表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）突变的LCNEC 较为罕见，其突变率约为1%[6]，关于EGFR 突变的报道屈指可数。有研究在63 例LCNEC 中检测到5 例可靶向的基因组突变，包括3 例EGFR L858R 突变、1 例EGFR T790M 突变和1 例EML4-ALK 突变，存在EGFR L858R 突变的患者经化疗进展后接受EGFR-TKI 治疗均达到部分缓解（partial response，PR），余2 例患者未接受靶向治疗[9]。近年也有1 例C-LCNEC 携带EGFR 突变，经阿法替尼治疗8 个月后，脑转移病变周围出现脑水肿，调整为厄洛替尼联合贝伐珠单抗治疗后再次获得10 个月无进展生存期（progression-free survival，PFS）[10]。因此，尽管携带EGFR 突变的LCNEC 罕见，也建议对晚期LCNEC 患者进行基因组分析，以及时获得针对性治疗。

2.2 间变性淋巴瘤激酶重排

间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）重排患者可能从ALK 抑制剂治疗中获得长生存获益。其突变率约为1.7%[5]。1 例47 岁吸烟女性，左肺上叶LCNEC 多发转移，具有EML4-ALK 变体2（E20:A20），经ALK 抑制剂多线治疗后获得长达37个月的OS[11]。一项回顾性研究对436 例肺神经内分泌肿瘤包括61 例LCNEC 进行分析，发现2/3 的转移性ALK 重排LCNEC 患者接受ALK 抑制剂阿来替尼治疗，在所有转移部位获得快速的肿瘤反应[12]，提示ALK 重排是LCNEC 中罕见且可靶向的驱动基因改变，为晚期LCNEC 患者提供了一种治疗选择。

2.3 BRAF V600E 突变

1 例57 岁吸烟女性患者，为晚期C-LCNEC，NGS提示其腺癌细胞及LCNEC 均存在BRAF V600E 突变，应用达拉非尼联合曲美替尼治疗10 周后病灶开始缩小，脑转移瘤被切除后至少1 年无复发[13]。有研究报告了1 例原发灶不明的大细胞神经内分泌癌，NGS 提示BRAF V600E 突变，患者经达拉非尼联合曲美替尼治疗1 个月后，腋窝淋巴结获得PR，纵隔、肺、及胸壁等部位获得完全缓解（complete response，CR）[14]。因此，BRAF V600E 突变也是LCNEC 中可识别的靶向驱动突变。

2.4 RET 融合

2023 年，Arora 等[15]报告了1 例 携带KIF5BRET 融合的晚期LCNEC 患者，该患者为不吸烟亚洲女性，接受塞尔帕替尼（selpercatinib）治疗PFS 达1 年，并还在持续，这是首次报道LCNEC 中RET 融合的存在及RET 抑制剂在LCNEC 治疗中的活性。

2.5 神经营养酪氨酸受体激酶融合

一项研究发现在95 例肺神经内分泌肿瘤中有9例（10%）出现NTRK 突变，在LCNEC 组织型中，神经营养酪氨酸受体激酶（neurotrophic receptor tyrosine kinase，NTRK）突变占31%[16]，已有研究提示恩曲替尼是NTRK 融合阳性实体瘤患者安全积极的治疗选择[17]。目前，尚无关于NTRK 抑制剂治疗LCNEC 的报道，在LCNEC 中NTRK 融合突变的发生及NTRK 抑制剂的潜在治疗疗效方面值得探究。

2.6 哺乳动物雷帕霉素靶蛋白

PI3K/AKT 信号转导通路是通过哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mechanistic target of rapamycin，MTOR）传递信号的主要通路，在介导细胞存活和增殖中起主要作用，依维莫司是一种MTOR 抑制剂。一项依维莫司联合紫杉醇和卡铂治疗转移性LCNEC 的多中心Ⅱ期试验，显示3 个月的PFS 率为76%，疾病控制率（disease control rate，DCR）为74%，中位PFS (median PFS，mPFS) 为4.4 个月，mOS 为9.9 个月，不良反应为口腔炎、皮疹及眼部问题，总体有效且耐受性良好[18]，提示已在SCLC 中发现溴域和外域抑制剂（BETis）通过结合MTOR 抑制剂增强抗肿瘤作用，诱导体内和体外SCLC 模型中细胞凋亡[19]，此类药物是否可在LCNEC 中发挥类似作用还尚未明确。

粗选磁场强度110.00 kA/m，精选磁场强度95.54kA/m，扫选磁场强度110.00kA/m；磨矿细度41.41%-0.074mm，给矿浓度35.00%。试验结果见表8，试验流程图及数质量流程分别见图1、图2。

2.7 聚腺苷二磷酸核糖聚合酶

聚腺苷二磷酸核糖聚合酶1（poly ADP-ribose polymerase 1，PARP1）是SCLC 的潜在靶点，在SCLC和LCNEC 中均有表达，在SCLC 中表达强度为87.5%，在LCNEC 中为67.6%。因此，PARP 抑制剂可能也在LCNEC 中起作用。CCDC6 基因产物是一种肿瘤抑制促凋亡蛋白，去泛素化酶USP7 负责CCDC6 稳定性的微调，USP7 抑制剂P5091 通过下调CCDC6，使神经内分泌癌细胞对PARP 抑制剂药物敏感，因此CCDC6 和USP7 可能是具有潜力的治疗靶点[20]。

2.8 DLL3

DLL3 是Notch 通路的配体之一，在SCLC 和LCNEC 中均广泛表达，因此成为治疗的理想靶点[8]。Rova-T 是第一个靶向DLL3 的ADC 药物，在早期试验中观察到有利的缓解率及生存率，但因OS 差和不良反应率高在Ⅲ期研究中试验终止[21]。另一种靶向DLL3 的ADC 药物SC-002，其在晚期SCLC 和LCNEC 患者治疗中具有较好的安全性和药代动力学，因其毒性和功效与Rova-T 相似而终止研究[22]。近红外光免疫治疗（NIR-RIT）药物是由靶向肿瘤的特异性单抗与光吸收剂通过连接子相连接构成，本质也是一种ADC 药物，Rova-IR700 通过Rova-T 偶联到IR700光敏剂上，在Rova-IR700 孵育和NIR 光暴露之后，使具有高DLL3 表达的SCLC 细胞立即被破坏，小鼠移植物显著缩小，NIR-PIT 已进入Ⅲ期临床试验，可能为成为SCLC 的新的治疗方法。

此外，针对DLL3 靶点还有一些新疗法，如以AMG757 为代表的T 细胞接合剂的DLL3 靶向研究、以AMG119 为代表的CAR-T 疗法，关于这两种药物针对SCLC 患者的Ⅰ期临床研究已在进行[23]。靶向DLL3 的放射免疫疗法，也是一种新的疗法，使用放射性标记的SC16 和治疗性放射性同位素镥-177 开发了一种名为[177Lu]Lu-DTPA-CHX-A”-SC16 的构建体，在肿瘤异种移植物中表现出令人信服的抗肿瘤疗效、病理证实的CR 以及轻度和短暂的毒性特征[24]。针对DLL3 靶点疗法多样，在实际临床治疗方面还有很长的路要探索，DLL3 作为Notch 信号通路的配体，在74%的Ⅳ期LCNEC 中表达[25]，亟需研究DLL3在LCNEC 患者中的潜力及疗效。

2.9 其他潜在靶点

一项对神经内分泌癌进行NGS 测序分析仅在LCNEC 中检测到了FGFR2 突变，E7090 是一种FGFR1-3 选择性酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI），其用于治疗携带FGFR 基因改变的实体瘤的疗效的研究正在进行[26]。索凡替尼是一种口服小分子TKI，索凡替尼通过阻断VEGFR1-3、FGFR-1和CSF-1R 的激活，可同时抑制血管生成和肿瘤免疫逃逸，增强抗肿瘤活性，初始临床研究已证实其在神经内分泌癌中的作用[27]，在晚期LCNEC 中的疗效仍需探索。基于分子分型，LCNEC 可通过TTF-1 和c-MYC 表达进一步分为两个亚群，20%的TTF-1 阳性病例显示DLL3 阳性，TTF-1 阳性可作为DLL3 的替代标志物，c-MYC 高表达肿瘤对极光激酶抑制剂敏感，极光激酶抑制剂可作为c-MYC 阳性LCNEC 患者的治疗选择[28]。

3 免疫治疗方兴未艾

3.1 疗效初显

ICIs 时代的到来极大地改变了多种癌症的治疗及生存结局，几种免疫药物已被批准作为单一疗法或与化疗药物联合用于多种癌症的治疗。在LCNEC 中免疫治疗初露锋芒。一项回顾性研究使用国家癌症数据库（NCBD），分析了2014 年至2016 年诊断为Ⅳ期LCNEC 的病例，发现免疫疗法可能会提高LCNEC患者的生存率（12 个月和18 个月的生存率，对比免疫治疗组对比非免疫治疗组，其结果为34%和29%vs.24.1%和15%）[29]。近年来关于LCNEC 患者二线应用PD-L1 抑制剂获得长生存获益的病例不断被报道。此外，LCNEC 的术后辅助治疗及一线应用含铂双药联合免疫治疗也有报道，但免疫治疗的最佳线数选择尚未明确。

研究描述了1 例C-LCNEC 患者，EGFR、ALK检测为阴性，PD-L1 表达为5%，经多线治疗后复发，使用纳武利尤单抗治疗维持PR 超过4 年[30]。也有1例被诊断为ⅢA 期LCNEC 的中老年男性，PD-L1 表达为40%，二线应用帕博利珠单抗治疗6 个周期达CR，且维持了4 年仍然存在[31]。一项研究回顾性分析了来自8 个中心的51 例晚期LCNEC 患者，二线接受纳武利尤单抗免疫治疗，mOS 为12.1 个月，mPFS为3.9 个月[32]。因此，免疫治疗可能是晚期LCNEC二线及后线治疗的有效方法。

一项回顾性研究评估了8 例LCNEC 患者一线应用依托泊苷联合铂剂联合阿替利珠单抗治疗的疗效，客观缓解率（objective response rate，ORR）为75%，mPFS 为6.85 个月，中位缓解持续时间（median duration of response，mDOR）为5.5 个月[33]。1 例术前新辅助及术后辅助均应用白蛋白结合型紫杉醇、卡铂和信迪利单抗的LCNEC 患者，术后观察超过6 个月，治疗耐受性良好[34]。免疫治疗能否在LCNEC 患者中重复出类似SCLC 一线治疗的疗效仍需要更多的探索。

在最近一项Ⅱ期篮子试验（SWOG DART 1 609）中，接受伊匹单抗和纳武利尤单抗治疗的神经内分泌癌中ORR 为26%，mOS 为8.7 个月，抗CTLA-4 和抗PD-1 可能是晚期LCNEC 的一种治疗选择[35]。AK104 是一种重组人源化PD-1 和CTLA-4 双特异性抗体，在转移性LCNEC 的一线治疗中具有良好的耐受性和有效性，第24 周肿瘤缩小95%，第88 周达CR，DOR 达19.7 个月以上[36]。上述研究提示同时阻断CTLA-4 和PD-1 通路对LCNEC 的治疗有效。

3.2 预测探索

关于LCNEC 免疫治疗疗效预测的指标也一直在探索之中。一项研究发现，基于半乳糖凝集素-9（Gal-9）的免疫生存参与免疫抑制和免疫耐受的微环境状态相关，这可能有助于对免疫治疗敏感的LCNEC 患者进行分层[37]。另一项研究分析了PD-L1 在LCNEC患者肿瘤细胞（tumor cell，TC）和炎性细胞（inflammatory cell，IC）上的表达情况，发现TC+/IC-转移性LCNEC患者的mOS 明显短于TC-/IC+的患者（2 个月vs.8个月），IC PD-L1 的表达有预后作用[38]。也有研究发现血液中炎症标志物，即中性粒细胞与淋巴细胞比率（NLR）和血小板与淋巴细胞比率（PLR）是预测LCNEC患者生存的独立因素，其是否可作为LCNEC 免疫治疗疗效预测的有用生物标志物需要进一步研究[39]。

4 结语及展望

随着靶向及免疫治疗时代的到来，LCNEC 的精准治疗也在不断摸索之中获得发展。在LCNEC 的靶向治疗中看到了EGFR、ALK、BRAF、RET 抑制剂获益的可能，发现许多潜在的治疗靶点，仍需积极研究LCNEC 的分子特征，进一步探索潜在靶点在LCNEC治疗中的有效性。免疫治疗在LCNEC 辅助、一线、二线治疗中初露锋芒，尚需扩大样本量进一步研究获益情况，同时需积极探索获益人群特点，寻找有效免疫疗效预测标志物。总之，LCNEC 治疗之路任重道远，需要不断积累探索患者的治疗获益，虽道阻且长，但行则将至，行而不辍，则未来可期，相信精准治疗也必将造福LCNEC 这部分小众人群。

本文无影响其科学性与可信度的经济利益冲突。