泊马度胺导致急性肝功能损伤1 例

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患者男性，75 岁，2021 年8 月因“纳差、恶心半个月余，发现肾功能异常3 天”就诊于安徽医科大学附属六安医院。血常规显示：血肌酐408.8 μmol/L，血尿素20.5 mmol/L,尿酸538.3 μmol/L。入院完善骨髓检查诊断为多发性骨髓瘤。化疗前免疫组织化学：乙肝病毒表面抗原52.94 IU/mL，乙肝病毒核心抗体7.33 PEIU/mL。乙型肝炎病毒DNA 荧光定量＜100 IU/mL。2021 年8 月29 日开始予以硼替佐米+地塞米松（BD）方案化疗，同时规律透析。10 月5 日予以BD 方案化疗第2 个疗程。11 月7 日患者再次入院，复查评效为部分缓解，11 月9 日开始予以硼替佐米+泊马度胺+地塞米松方案化疗，患者口服泊马度胺10 d 后出现恶心，食欲不振，完善功能检查提示：总胆红素19.98 μmol/L,谷丙转氨酶1 205 IU/L,谷草转氨酶353 IU/L。停用泊马度胺，并给予异甘草酸镁降酶处理。2021 年11月25 日肝功能显示：谷丙转氨酶131 IU/L,谷草转氨酶27 IU/L。患者出院，院外监测转氨酶恢复正常。患者有乙肝表面抗原阳性，相关数据及肝功能变化见表1。3 次化疗期间查乙肝NDA 均＜100 IU/mL。

表1 患者乙肝表面抗原及肝功能变化情况

小结泊马度胺属于第三代免疫调节药物，在2013 年获批治疗复发的多发性骨髓瘤[1]。本例患者在使用泊马度胺10 d 后出现转氨酶明显升高。按《药物性肝损伤：亚太肝脏研究协会共识》[2]和Roussel Uclaf 因果关系评估量表（RUCAM）评分为9 分(较大可能）。患者同时合并使用利伐沙班等药物，但为长期用药，故不考虑上述合并用药所致肝功能损伤。患者为乙肝表面抗原阳性，且发生肝功能损伤的那次化疗前检查结果示，乙肝表面抗原表达较基线升高，但未使用泊马度胺前的肝功能水平正常。且第2 个疗程治疗前患者乙肝表面抗原已出现升高，也无肝功能损伤表现。患者出现肝功能损伤后一直未行抗病毒治疗，在泊马度胺停药后转氨酶迅速下降。故考虑患者的药物性肝损与泊马度胺应用有关。对于药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）的治疗，病情严重者通常可选用 N-乙酰半胱氨酸和（或）异甘草酸镁[3]。本例患者转氨酶升高达基础值8 倍以上，加用异甘草酸镁治疗，患者转氨酶迅速降至正常。该患者后续使用泊马度胺，如再次出现肝功能损伤，则可确定是该药引起的DILI，将永远禁用该药物。但该患者在预防性降酶处理下，未出现严重肝功能损伤，故继续使用。

泊马度胺导致的急性肝功能损伤较罕见，目前仅国外报道3 例[4-6]。泊马度胺通过细胞色素P450 系统和CYP3A4 代谢，药物代谢酶的基因多态性可能增加宿主对药物性肝损伤的易感性。梁瑜等[7]研究发现，沙利度胺等免疫调节剂所致的肝功能损伤可能与免疫介导的毒性有关，可能使患者在原有肝病基础上更易发生炎症。

虽然泊马度胺导致的肝功能损害极其罕见，但会导致泊马度胺停药，这就提醒临床医生使用泊马度胺期间密切监测肝功能情况。若患者同时合并乙肝表面抗原阳性，建议可行超敏乙肝DNA 检查判断是否需同时给予抗病毒治疗。肝功能出现异常后需及时处理，可更换其他免疫调节剂治疗，如必须使用泊马度胺，可预防性给予降酶药物。

本文无影响其科学性与可信度的经济利益冲突。