超声引导下空芯针和针吸活检对乳腺癌内乳淋巴结诊断价值的比较

石可心 纪晓惠 魏梦莹 张喆 刘志坤 高冬霞

乳腺癌发病率居全球女性恶性肿瘤的首位，2018年全球新发乳腺癌约210 万例，占女性恶性肿瘤的46.3%；死亡62.7 万例，占女性恶性肿瘤死亡的13.0%[1]。乳腺癌内乳淋巴结（internal mammary nodes，IMN）转移是影响预后的独立危险因素[2]，IMN 有无转移将决定整体治疗方案，并影响患者总体生存率[3-5]，因此IMN 定性诊断十分必要。其定性诊断主要借助超声引导下穿刺技术，包括空芯针活检（core needle biopsy，CNB）和针吸活检（fine needle aspiration，FNA）。而目前IMN 穿刺的研究较少，因此，本研究旨在探讨不同大小和类型的IMN 行超声引导下CNB 和FNA 的定性诊断价值是否存在差异，以辅助临床优选活检方式。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2012年5月至2020年10月496 例就诊于河北医科大学第四医院并行超声引导下IMN穿刺的乳腺癌患者的临床资料，分为CNB 组374 例、FNA 组122 例。IMN 按淋巴结的结构分为Ⅰ型：淋巴门结构可见，皮质不厚；Ⅱ型：皮质增厚（皮质厚度≥1.9 mm）[6]；Ⅲ型：淋巴结门结构不清；Ⅳ型：结节状软组织增厚。按照IMN 厚径分为厚径＜0.5 cm 组、0.5～0.9 cm 组、≥1.0 cm 组。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 应用飞利浦IU22 超声仪的L12～5 MHz 高频线阵探头，探头置于双侧胸骨旁，于第1～6 肋间隙胸骨旁3 cm 内纵切面及横切面自内而外、自上而下扫查，动态观察有无IMN 及IMN 是否异常。

1.2.2 超声引导下空芯针和针吸活检 CNB 采用20～18 G 一次性自动切割空芯活检针，FNA 采用23 G非负压穿刺针。患者取仰卧位，充分暴露内乳区，高频超声动态扫查拟穿刺的IMN，采用肋间横切平面内引导，进针路径尽量避开内乳血管，确定体表穿刺点。常规碘伏消毒铺巾局麻后，行超声引导下CNB 或FNA，操作全程应清晰显示穿刺针所在位置，注意多角度、多部位取材，尤其对增厚的皮质区、淋巴结极低回声区进行取材。每个淋巴结取材2 次，若肉眼判断标本不满意，可增加1 次。CNB 获得组织能完整浸没在10% 中性福尔马林固定液，认为活检成功。FNA 时于IMN 可疑区域快速有效提插，将针吸物置于载玻片、推膜、涂片，涂片肉眼可见满意细胞成分认为取材成功，采用95%乙醇固定后送检病理科。

1.2.3 病理诊断 均由相应科室中等年资和高年资医师共同完成。标本为淋巴或肿瘤组织（细胞）为标本满意；标本为横纹肌、纤维脂肪等组织或血细胞时为标本不满意。CNB 组和FNA 组穿刺标本不满意患者共25 例，纳入标本不满意组，另随机选择44 例有明确病理结果的乳腺癌患者作为标本满意组。

1.2.4 随访 病理诊断为阴性者，需随访6～12 个月。随访期患者未行新辅助化疗或行化疗排除耐药后，多次影像学检查IMN 均无变化者为真阴性。有下列情形者为假阴性：1）IMN 化疗后缩小，且病理证实乳腺癌引流区域有转移的淋巴结亦随新辅助化疗同步缩小；2）IMN 进行性增大，且排除穿刺后反应性增生及新辅助化疗过程中发生的转移。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。临床随访和术后病理作为最终诊断标准，穿刺病理与最终诊断的一致性采用Kappa 检验，Kappa 值＞0.70 认为一致性好。采用χ2检验分析影响穿刺标本满意度的相关因素。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CNB 组和FNA 组穿刺结果

超声引导下CNB（图1A）组患者平均年龄为49（26～81）岁，IMN 平均长径为1.2（0.4～3.1）cm、厚径为0.6（0.2～2.5）cm，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型IMN 分别为3、26、335、10 例；FNA（图1B）组患者平均年龄为47（25～81）岁，IMN 平均长径为1.0（0.4～2.7）cm、厚径为0.5（0.2～1.1）cm，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型IMN 分别为1、16、100、5 例。两组IMN 长径、厚径比较均差异具有统计学意义（均P＜0.05），FNA 组IMN 更小，IMN 结构类型在两组间差异无统计学意义。病理结果显示，374 例CNB（图2A）和122 例FNA（图2B）穿刺阳性者、标本不满意患者分别为322、21 例和105、4 例。CNB 组和FNA 组穿刺阳性率、标本不满意度分别为86.1%（322/374）、5.6%（21/374）和86.1%（105/122）、3.3%（4/122），阳性率和标本不满意度比较均差异无统计学意义（均P＞0.05）。随访6～12 个月后，CNB 组标本不满意21 例患者中9 例（42.9%）最终诊断阳性，12 例（57.1%）最终诊断阴性；FNA 组标本不满意患者4 例，均为阴性。

图1 超声引导下内乳淋巴结穿刺

图2 内乳淋巴结病理检查

2.2 CNB 和FNA 诊断IMN 转移的效能对比

排除穿刺标本不满意者，CNB 组为353 例，FNA组为118 例，一致性检验显示，CNB 组和FNA 组的Kappa 值分别为0.817 和0.907（表1）。两种穿刺方法诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及假阴性率分别是97.3%（322/331）、100.0%（22/22）、100.0%（322/322）、71.0%（22/31）、2.7%（9/331）及98.1%（105/107）、100.0%（11/11）、100.0%（105/105）、84.6%（11/13）、1.9%（2/107）。

表1 CNB 组和FNA 组诊断效能对比

2.3 不同大小和结构类型IMN 的CNB 和FNA 诊断效能的亚组分析比较

IMN 厚径＜0.5 cm 组中CNB 组为92 例，FNA 组为53 例，Kappa 值分别为0.877、1.000。IMN 厚径为0.5～0.9 cm 组中CNB 组为232 例，FNA 组为60 例，Kappa 值分别为0.772、0.783。IMN 厚径≥1.0 cm 组中CNB 组为29 例，FNA 组为5 例，CNB 组的IMN平均厚径为1.3（1.0～2.5）cm、FNA 组的为1.0（1.0～1.1）cm。较大的IMN（厚径＞1.1 cm）穿刺方法均为CNB，与最终诊断对比，CNB 诊断的敏感度为96.6%（28/29）、假阴性率为3.4%（1/29）；FNA 组5例全部穿刺阳性，敏感度为100.0%（5/5），无假阴性。

IMN 结构I 型患者中，CNB 组为3 例，穿刺病理均为阴性，随访后证实均为真阴性；FNA 组为1 例，穿刺病理为阳性。IMN 结构Ⅱ型患者中，CNB 组为23 例，FNA 组为16 例，Kappa 值分别为0.701、1.000。IMN 结构Ⅲ型患者中，CNB 组为317 例，FNA 组98 例，Kappa 值分别为0.824、0.864。IMN 结构Ⅳ型患者中，CNB 组为10 例，敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及假阴性率分别是88.9%（8/9）、100.0%(1/1)、100.0%（8/8）、50.0%（1/2）及1.1%（1/9）；FNA 组为3 例，敏感度及特异度均为100.0%（3/3），无假阴性。见表2，3。

表2 不同大小和结构类型IMN 的CNB 和FNA 诊断效能的亚组比较

表3 CNB 和FNA 诊断指标的亚组分析比较

2.4 影响标本满意度的因素分析

分析IMN 厚径、结构类型、穿刺医师经验及穿刺方法与穿刺标本满意度的关系结果显示，穿刺医师经验在穿刺标本满意组与不满意组间差异具有统计学意义（P＜0.05）；标本满意组和不满意组IMN 厚径的平均值分别为0.54 cm 和0.48 cm，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；结构Ⅰ型和Ⅱ型标本满意度为78.6%（11/14），高于结构Ⅲ型的58.3%（28/48）和结构Ⅳ型的71.4%（5/7），但IMN 结构类型及穿刺方法两组间均差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表4。

表4 影响穿刺标本满意度的因素分析

2.5 CNB 组及FNA 组的并发症

CNB 组出现4 例并发症，分别为轻症气胸1 例、无症状气胸2 例、肌间出血1 例。FNA 组无并发症。

3 讨论

美国癌症联合委员会（AJCC）乳腺癌TNM 分期（第8 版）的N 分期中，IMN 权重较大，IMN 转移伴或不伴腋窝淋巴结（axillary lymph node，ALN）转移时，其N 分期为N3b 和N2b。乳腺癌前哨淋巴结活检已广泛用于ALN 状态的评估[7]。但内乳前哨淋巴结显像率低[8]，内乳前哨淋巴结活检尚未常规用于临床。因此，超声引导下CNB 和FNA 成为IMN 定性诊断的主要方法。由于转移淋巴结的定性诊断依据是恶性上皮细胞，因此在转移淋巴结的定性诊断中FNA 诊断效能与CNB 相当，国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌诊疗指南（2021 版）认为超声引导下CNB 和FNA均可用于ALN 定性诊断。

本研究结果显示，CNB 和FNA 对IMN 转移均有较高诊断效能，差异无统计学意义，但FNA 诊断的敏感度（97.3%vs. 98.1%）、阴性预测值（71.0%vs.84.6%）、假阴性率（2.7%vs. 1.8%）等指标优于CNB。Breitbach 等[9]分析超声引导下CNB 和FNA 对ALN转移的诊断效能结果亦显示，两种方法差异无统计学意义，但CNB 略优于FNA，与其他研究提示的ALN穿刺时CNB 优于FNA 一致[10-11]。而本研究认为IMN穿刺不同于ALN 的穿刺，FNA 可能更具优势。

本研究的亚组分析显示，对于IMN 厚径＜1.0 cm，FNA 优于CNB，尤其对小的、皮质增厚的IMN，FNA更显优势；对于IMN 厚径≥1.0 cm，CNB 诊断效能高于FNA。目前，超声引导下IMN 的CNB 及FNA 研究较少，Lan 等[12]比较了两种穿刺方法对甲状腺结节诊断能力，FNA 的ROC 曲线下面积高于CNB，虽然甲状腺结节不同于淋巴结，但甲状腺结节一般也较小，因而FNA 适用于较小病灶的病理诊断。Houssami等[10]研究表明，超声引导下ALN 的CNB 的敏感度为79.6%、特异度为98.3%，CNB 可获得足够的组织。Balasubramanian 等[11]纳入1 353 例乳腺癌患者的Meta 分析显示，ALN 转移诊断方面上，CNB 优于FNA，敏感度分别为88%和74%，特异度均为100%。上述研究表明，对ALN 的评估，CNB 优于FNA，ALN 体积一般较大[10-11]，与本研究结果一致，提示CNB 适用于较大淋巴结的定性诊断。IMN 体积一般较小，因此FNA 更具优势，而对于较大的IMN，CNB诊断效能更高。

本研究结果显示，FNA 标本不满意度为3.3%（4/122），低于CNB 的5.6%（21/374），与早些年研究中的FNA 获得样本不足或满意度低的结论不符[13]，可能与十几年前FNA 技术尚不成熟有关，目前使用的非负压针吸针能有效提高标本的满意度。本研究分析显示，IMN 结构类型不影响标本满意度，结构Ⅰ型和Ⅱ型标本满意度高于结构Ⅲ型、结构Ⅳ型。可能因淋巴结门结构可见的IMN 皮质区域即为可疑转移区域，超声引导下CNB 及FNA 时取材区域更明确，因此更易获得满意的标本。Bhandari 等[7]研究也表明，倾向阴性的可疑病灶，超声引导下穿刺的敏感度明显降低，可能与此类病灶的癌组织少，超声图像无法清晰显示，而不易获得有关。因此，穿刺时应在病灶的可疑区域准确取材。

综上所述，本研究为回顾性研究，存在一些局限性，主要在于部分患者无法获得手术的IMN 病理。但通过对所有患者的长期随访，并参考多种影像检查结果，获得了比较可靠的临床最终诊断。超声引导下CNB 和FNA 对IMN 定性诊断均有较高的价值，对于IMN 的定性诊断，FNA 是更安全且有效的穿刺方法，IMN 定性诊断时优选FNA，并且超声引导下IMN 穿刺活检需掌握一定技巧。