不同分子分型1～2枚前哨淋巴结阳性乳腺癌免行腋窝淋巴结清扫的多因素分析

张璐 白俊文②

乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，2020年全球癌症最新数据表明，乳腺癌已占全球癌症第1 位，乳腺癌的诊疗形势依然十分严峻[1]。20 世纪90年代，Krag 等[2]首次在乳腺癌手术中，采用前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）技术，并已成为早期乳腺癌患者的标准治疗方式。SLNB 技术的发展从最初可否准确评估腋窝淋巴结（axillary lymph node，ALN）状态，到前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）阴性可免行腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND），再到未行新辅助治疗的乳腺癌患者（T1/T2、cN0、1～2 枚SLN 阳性）接受保乳手术，可免行ALND。因患者具有差异性，1～2 枚SLN 阳性乳腺癌患者均免行ALND 需审慎[3-4]。本研究旨在通过探讨不同分子分型1～2 枚SLN 阳性乳腺癌患者免行ALND 的临床病理因素，为临床精准化指导乳腺癌治疗提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2009年6月至2018年6月274 例就诊于内蒙古医科大学附属医院和内蒙古医科大学附属人民医院经病理证实的女性乳腺癌患者的临床病理资料，274 例患者中1 枚SLN 阳性占68.6%（188/274），2枚SLN 阳性占31.4%（86/274）。

1.2 方法

1.2.1 乳腺X 线检查 患者站立位，常规行内外侧斜位和头尾位检查，未见肿大的ALN。

1.2.2 乳腺彩色多普勒超声检查 患者仰卧位，双手上举，充分暴露乳房和腋窝，常规行二维超声检查，以乳头为中心行放射状检查，最后探查腋窝，证实ALN为阴性。

1.2.3 SLN 检查 手术当日采用亚甲蓝单染法：在乳晕区皮下或肿瘤周围上下左右4 点注射1%亚甲蓝溶液1 mL；或亚甲蓝+核素双染法：在术前3 h 使用锝99m硫胶体注射液2 mL 在瘤体正上方皮下或乳晕皮下注射，2 h 后行此淋巴结显像和单光子发射计算机断层成像术（single-photon emission computed tomography，SPECT）/ CT 显像，在体表标记显影的淋巴结，术前15 min 注射亚甲蓝溶液1 mL。

1.2.4 术式 麻醉成功后，先自切口游离至皮下组织，查找蓝染的淋巴管，沿此淋巴管查找蓝染的SLN（称之为“蓝”）和（或）使用手持伽马探头探测ALN 引流区域，放射性计数值明显增高即为SLN 的位置（称之为“热点”）。 “热点”和“蓝”，仅“热点”或仅“蓝”的淋巴结切除行冰冻切片或石蜡切片检测。冰冻病理证实1～2 枚SLN 阳性后续行ALND。

1.2.5 病理检查 根据术中冰冻病理结果判断SLN转移情况。术后病理检查切除的肿瘤标本和NSLN转移情况，使用4% 甲醛固定SLN，沿长轴切分成2 mm 组织块，再逐层切片，免疫组织化学法和荧光原位杂交法检测分子分型。274 例患者的分子分型分为以下5 种亚型，其中Luminal A 型占比38.0%（104/274）、Luminal B 型（HER-2 阴性）占比31.0%（85/274）、三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）占比9.8%（27/274）、HER-2 阳性（HR 阳性）占比13.9%（38/274）、HER-2 阳性（HR 阴性）占比7.3%（20/274）。本研究获得本院伦理委员会批准，及患者签署知情同意书。

1.2.6 随访 随访日期始于手术日期，通过电话、门诊复查等。中位随访时间为46 个月。无病生存（disease-free survival，DFS）指从手术日到第一次出现复发或截止日期所经历的时间，总生存（overall survival，OS）指自确诊乳腺癌至任何原因导致患者死亡所经历的时间。终止事件为患者发生局部复发或远处转移事件，因任何原因导致死亡或到达随访终点。截止2021年6月。

1.3 统计学分析

以SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验或Fisher 确切概率法；计量资料采用均数±标准差，采用单因素及Logistic 多因素分析临床病理因素，生存比较采用Log-Rank 检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分子分型NSLN 转移情况

274 例患者中NSLN 转移率为36.9%（101/274），HER-2阳性（HR阳性）NSLN转移率最高，占55.3%（21/38）；TNBC 患者NSLN 转移率最低，占18.5%（5/27）。Luminal B 型（HER-2 阴性）乳腺癌患者的NSLN 转移率明显高于Luminal A 型（P=0.010）和TNBC 患者（P=0.011）；HER-2 阳性（HR 阳性）乳腺癌患者的NSLN 转移率明显高于Luminal A 型（P=0.002）和TNBC 患者（P=0.003）。见表1。

表1 不同分子分型1～2 枚SLN 阳性乳腺癌NSLN 转移情况

2.2 单因素分析

单因素分析显示，组织学分级（P＜0.001）、SLN 阳性数目（P＜0.001）、SLN 检测（P=0.002）和分子分型（P=0.003）与1～2 枚SLN 阳性乳腺癌NSLN 转移有关（表2）。

表2 1～2 枚SLN 阳性乳腺癌NSLN 转移的单因素分析

2.3 Logistic 多因素分析

Logistic 多因素分析显示，S LN 阳性数目（OR=4.022, 95%CI 为2.348～6.889，P＜0.001）、SLN 检测（OR=3.846, 95%CI 为1.541～9.600，P=0.004）、组织学分级（P＜0.001）和分子分型（P=0.004）是1～2 枚SLN 阳性乳腺癌NSLN 转移的独立影响因素（表3）。

表3 1～2 枚SLN 阳性乳腺癌NSLN 转移的Logistic 多因素分析

2.4 1～2 枚SLN 阳性乳腺癌患者生存分析

采用Log-rank 检验分析表明，NSLN 阳性组与NSLN 阴性组之间的DFS 有显著性差异（χ2=19.55，P＜0.001，图1A）；OS 亦有显著性差异（χ2=19.54，P＜0.001，图1B）。各分子分型之间的DFS 有显著性差异（χ2=14.18，P=0.007，图2A）；OS 亦有显著性差异（χ2=12.25，P=0.016 2，图2B）。

图1 1～2 枚SLN 阳性乳腺癌NSLN 阳性与阴性患者生存曲线

图2 1～2 枚SLN 阳性乳腺癌不同分子分型患者生存曲线

3 讨论

乳腺癌外科治疗经历一百多年的发展，腋窝处理的模式正在以“降阶梯”的趋势发展。研究表明，1～2枚SLN 阳性（宏转移或微转移）乳腺癌患者可免行ALND[3-4]，而AMAROS 研究[5]表明，SLN 阳性患者可用腋窝放疗替代ALND。但上述研究中大部分为保乳患者，因乳腺癌乳房切除术的腋窝处理与保乳不同，1～2 枚SLN 阳性乳腺癌均免行ALND 需审慎。Joo等[6]研究表明，乳腺癌患者行乳房全切+ALND 组和乳房全切+SLNB 组的远处转移和局部复发无显著性差异，但该研究大部分（95.9%）乳腺癌患者行ALND，因此并不能得出乳房切除术后ALND 可改善OS 或DFS 的结论。2000年乳腺癌分子分型的引入成为研究热点[7]。Orsaria 等[8]研究表明，Luminal A 型NSLN转移率最高，占64.5%，TNBC 患者转移率为5.4%，而HER-2 阳性（HR 阴性）可能是保护因素。Öz 等[9]研究表明，HER-2 阳性增加了NSLN 转移的可能性。本研究结果表明，1～2 枚SLN 阳性乳腺癌中Luminal B 型（HER-2 阴性）和HER-2 阳性（HR 阳性）患者的NSLN 转移率明显高于Luminal A 型和TNBC，差异均具有统计学意义，与王娜娜等[10]研究中的Luminal B 型和HER-2 阳性较Luminal A 型和TNBC 患者更易发生NSLN 转移的结论一致。

研究表明，年龄、肿瘤大小、组织学分级、腋窝SLN 转移等指标与乳腺癌患者的预后、治疗方案密切相关[11-13]。Lale 等[14]研究进行单因素分析发现，淋巴管血管侵犯，Ki-67≥20%，HER-2 阳性（HR 阳性）患者NSLN 的转移风险增加，但在多因素分析中无显著性差异。Zheng 等[15]研究的单因素分析表明，NSLN转移与组织学分级 (P=0.011)、淋巴管血管侵犯（P=0.006）、浸润病灶大小（P＜0.001）、HER-2 阳性（P=0.004)具有显著性相关，但多因素分析中组织学分级（P=0.472) 与NSLN 转移并不相关。与上述研究不同的是，本研究单因素与多因素分析均显示，组织学分级、SLN 阳性数目、SLN 检测、分子分型与1～2 枚SLN 阳性乳腺癌的NSLN 转移有关。

目前，乳腺癌一直以“降阶梯”方式发展，从乳房全切到保乳手术，从ALND 到SLNB，甚至在SLN 阳性乳腺癌患者也可免行ALND。在缺乏循证医学证据的情况下，建议对1 枚SLN 阳性（采用双示踪）、组织学分级较低、分子分型为Luminal A 型和TNBC 满足上述条件的乳腺癌患者，因NSLN 转移率低，后续规范化诊疗可考虑免ALND；对于2 枚SLN 阳性、组织学分级较高、分子分型为Luminal B 型（HER-2 阴性）、HER-2 阳性（HR 阳性）和HER-2 阳性（HR 阴性）满足上述条件的乳腺癌患者，因NSLN 转移率高，应慎免ALND。

综上所述，本研究为回顾性研究，有一定的局限性，并不能很好地反映分子分型与ALN 的关系，而大部分患者因使用亚甲蓝单染法，可能低估了SLN 检测的数量。另外，本研究为单中心，病例数较少，缺乏验证性研究，今后还需进行大样本多中心的前瞻性研究进行验证。