肺外炎性肌纤维母细胞瘤的影像学表现及病理对照分析

曲方园 程润芬 刘颖 黄金超 叶兆祥

炎性肌纤维母细胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）为一种临床罕见的间叶源性梭形细胞肿瘤，根据2013年版世界卫生组织（WHO）软组织肿瘤的最新分类，其为中间性（偶有转移性）的肿瘤，全身各部位均可发病［1］。肺为最好发部位，而肺外炎性肌纤维母细胞瘤（extrapulmonary inflammatory myofibroblastic tumor，EPIMT）较为罕见。免疫组织化学法检测Vimentin、SMA表达阳性，ALK部分表达阳性，S-100表达阴性对于诊断IMT具有较高的特异性［2-4］。EPIMT影像误诊率略高，本研究回顾性分析经手术或穿刺病理及免疫组织化学法检测证实的30例EPIMT患者的CT与MRI影像表现及病理特点，以期进一步提高对EPIMT的认识和影像诊断水平，及对病理分型的提示作用。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析2011年1月至2019年8月天津医科大学肿瘤医院经手术或穿刺病理及免疫组织化学法检测证实的EPIMT 患者的临床及影像资料，共入组30 例患者，男性17 例、女性13 例，男女比为1.3∶1。患者中位年龄47.58（1.5～74）岁。19 例行CT 检查（16例行CT平扫及增强检查、3例行CT平扫检查），7例行MRI 检查（6 例行MRI 平扫及增强检查、1 例行MRI平扫检查），4例行CT＋MRI检查（2例行CT平扫及增强检查＋MRI 平扫及增强检查、1例行CT平扫+MRI平扫及增强检查、1例行CT平扫及增强＋MRI平扫检查）。30 例中良性5 例、交界性13 例、恶性12例。临床表现：13 例因疼痛就诊，7 例因肿瘤较大被发现，2例为体检中偶然发现，3例因腹胀就诊，2例因发热就诊，1例因皮肤黄染就诊；其中5例分别于术后24、15、12、6 和半个月后复发。实验室检查：10 例58.8%（10/17）C反应蛋白升高，8例32.0%（8/25）白细胞计数升高，7 例28.0%（7/25）中性粒细胞百分比升高。共11 例患者行肿瘤标志物检查，患者因就诊原因不同肿瘤标志物检测各有侧重，肿瘤标志物检查7例100%（7/7）Fer（铁蛋白）均升高，11例100%（11/11）CEA（癌胚抗原）均正常，2 例100%（2/2）SCC（鳞状细胞癌抗原）均正常，仅个别糖类抗原CA15-3、CA19-9、CA724、甲胎蛋白（AFP）升高，分别为50%（1/2）、27.3%（3/11）、20.0%（1/5）和14.3%（1/7）。

30 例EPIMT 中，28 例为单发病灶，2 例为双发病灶。30例患者32个肿瘤分别位于腹盆腔肠系膜区4个、腹膜后2 个（肾上腺区1 个、胰尾旁1 个）、胃3 个（贲门部2个、胃窦部1个）、肝脏3个、胆总管2个、肾盂1 个、输尿管1 个、头颈部6 个（颈部胸锁乳突肌1个、颏下1 个、甲状腺1 个、腮腺1 个、颌下腺1 个、乳突1个），躯干及四肢7个（上肢3个、腹壁2个、胸壁1个、背部1个），椎旁3个。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 CT检查于GE Light speed 750 CT扫描仪或Siemens64层CT扫描仪上完成。扫描参数：矩阵512×512，层厚1.25 mm或1.5 mm，管电压120 kV，自 动 毫安。增强扫描时经肘静脉高压团注非离子型对比剂Omnipague（浓度300 mg/mL），注射流率2.5 mL/s，剂量1.5 mL/kg体质量。MR检查采用GE 3.0T HDX超导磁共振机进行扫描，行常规T1WI和T2WI平扫及增强扫描。增强扫描经静脉注射Gd-DTPA，注射流率为3.0 mL/s，剂量0.2 mmoL/kg体质量。

1.2.2 图像分析 经两位高年资影像诊断医师分别独立阅片，盲法分析影像资料，观察并记录病灶的部位、大小、形态、边界、平扫密度或信号特征、强化程度和方式以及与周围组织的关系等。对于阅片结果不一致的病例，由两位医师共同阅片后讨论取得一致。

1.2.3 病理学检查及病理分析 25例行外科手术，5例行穿刺取得病理。术后标本经10%中性福尔马林溶液固定，常规脱水制成石蜡切片，H＆E染色，经光镜及免疫组织化学染色明确诊断。免疫组织化学法所用抗体主要有Vimentin、SMA、ALK、CD68和S-100等抗体。病理诊断医师再次复习所有病理切片，观察并归纳肿瘤的病理类型，对于再次阅片导致结果不一致的病例，与上级医生共同阅片后讨论取得一致。

2 结果

2.1 病理学特点及免疫组组化学法检测表现

见表1。30 例中1 例有2 个肿瘤间隔1年先后手术取得病理。23 例共24 个肿瘤手术完整切除，2 例共2 个肿瘤行手术切检。大体观察：肿瘤多呈灰白色、灰黄色或灰红色；行手术25 例患者的26 个肿瘤中，32.0%（8/25）质韧，28.0%（7/25）质硬，24.0%（6/25）质中，12.0%（3/25）质软，0.4%（1/25）质脆；80.8%（21/26）未见明显包膜，11.5%（3/26）包膜完整，7.7%（2/26）似有包膜；3.8%（1/26）内见出血。镜下观察：肿瘤细胞由肌纤维母细胞、浆细胞、淋巴细胞及组织细胞等组成，呈条束样、漩涡样或不规则排列，细胞分布有疏有密；30 例EPIMT 中，有13 例（43.3%）以Ⅰ型为主（图1），13例以Ⅱ型为主（43.3%），见图2，4例以Ⅲ型为主（13.3%），见图3组。免疫组织化学法检测结果：Ki-67增殖指数平均值约50.0%（13/26）＜5%，34.6%（9/26）为5%～10%，3.8%（1/26）为10%～20%，11.5%（3/26＞20%；Vimentin 阳性率93.3%（14/15），SMA 阳性率86.7%（26/30）、CD34 阳性率43.5%（10/23），Desmin 阳性率33.3%（6/18），ALK 阳性率31.8%（7/22）；S-100阴性率76.2%（16/21）。

2.2 影像学表现与其病理分型对照表现

2.2.1 形态学特征 30 例EPIMT 中，28 例为单发病灶，2例为双发病灶。肿瘤长径为0.9～25.3 cm，中位长径4.8 cm；最小者位于左侧腮腺，最大者位于腹腔，长径＜5 cm 者20 个，长径为5～10 cm 者10 个，长径＞10 cm者2个。32个EPIMT肿瘤中，20个体积较大形态不规则，11 个体积较小者呈类圆形或类椭圆形，1个呈多结节融合状；7个边界清楚21.9%（7/32）；25个边界不清78.1%（25/32），多见于Ⅰ型（12/25）、Ⅱ型（11/25），Ⅲ型少见（2/25）。19 个59.4%（19/32）周围见絮状渗出，多见于Ⅰ型（10/19）、Ⅱ型（8/19），Ⅲ型少见（1/19），部分侵犯周围组织或与周围组织黏连（图1）。30 例EPIMT 中，14 例病变周围可见淋巴结，多见于Ⅰ型（7/14）、Ⅱ型（4/14），6例伴随相邻骨质破坏，3 例包绕或侵犯邻近动静脉，1 例侵犯邻近脑实质，1例出现肝转移。

2.2.2 CT特征 23例EPIMT25个肿瘤中，平扫CT值范围为1～65 Hu，平均41.24 Hu，64.0%（16/25）平扫密度均匀，Ⅰ型（4/16）、Ⅱ型（8/16）、Ⅲ型（4/16）均可见；20.0%（5/25）可见囊变，多见于Ⅰ型（4/5），Ⅱ型（1/5）少见；12.0%（3/25）可见钙化（Ⅰ型占1/3，Ⅱ型占2/3）；4%（1/25）可见出血，见于Ⅰ型。19例21个肿瘤行CT增强检查后：61.9%（13/21）呈明显强化（强化峰值减平扫值为51～111 Hu，平均70.0 Hu），见图2，多见于Ⅰ型（6/13）、Ⅱ型（7/13）；28.6%（6/21）呈中度强化（强化峰值减平扫值为21～47 Hu，平均35.9 Hu）（图1），Ⅱ型（4/6）相对多见，Ⅰ型少见（2/6）；4.7%（1/21）呈轻度强化（强化峰值减平扫值为1～20 Hu，平均20 Hu），见图3，见于Ⅲ型；4.7%（1/21）未见强化，见于Ⅲ型；增强检查后：4.7%（1/21）未见强化；42.9%（9/21）呈均匀强化，Ⅱ型（6/9）相对多见；52.4%（11/21）呈不均匀强化，均为Ⅰ型、Ⅱ型，其中28.6%（6/21）呈斑片样强化，见于Ⅰ型（2/6）、Ⅱ型（4/6），23.8%（5/21）呈环样强化，见于Ⅰ型（4/5）、Ⅱ型（1/5）。76.2%（16/21）呈“渐进性持续强化”（图3），多见于Ⅰ型（7/16）、Ⅱ型（8/16），Ⅲ型少见（1/16）；19.0%（4/21）呈“慢进慢出”的强化方式（图1，2），见于Ⅰ型（1/4）、Ⅱ型（3/4）。28.6%（6/21）可见瘤内血管影，见于Ⅰ型（5/6）、Ⅱ型（1/6）；57.1%（12/21）例可见“贴边血管征”，多见于Ⅰ型（7/12）、Ⅱ型（4/12），Ⅲ型少见（1/12）。

2.2.3 MR 特征 11 例11 个肿瘤行MR 检查。在T1WI上，同肌肉相比，63.6%（7/11）呈等信号，见于Ⅰ型（4/7）、Ⅱ型（3/7）；18.2%（2/11）呈等-稍低混杂信号，见于Ⅰ型（1/2）、Ⅱ型（1/2）；18.2%（2/11）呈稍低信号，见于Ⅰ型（1/2）、Ⅲ型（1/2）。在T2WI上，54.5%（6/11）呈稍高信号，见于Ⅰ型（4/6）、Ⅱ型（2/6）；27.3%（3/11）呈等信号，见于Ⅱ型（2/3）、Ⅲ型（1/3）；0.9%（1/11）呈稍高-高混杂信号，见于Ⅰ型；0.9%（1/11）呈等-稍高混杂信号，见于Ⅰ型。增强后33.3%（3/9）呈明显均匀延迟强化，见于Ⅰ型（1/3）、Ⅱ型（1/3）、Ⅲ型（1/3）；66.7%（6/9）呈明显不均匀延迟强化，Ⅰ型（4/6）相对多见，Ⅱ型少见（2/6）。44.4%（4/9）可见肿瘤“贴边血管征”，见于Ⅰ型（3/4）、Ⅱ型（1/4）；33.3%（3/9）可见瘤内穿行血管，见于Ⅰ型（2/3）、Ⅱ型（1/3）。

表1 30 例32 个肿瘤病理分型与影像学表现对照分析 （个数，%）

图1 Ⅰ型EPIMT（黏液/血管型）

图2 Ⅱ型EPIMT（梭形细胞致密型）

图3 Ⅲ型EPIMT（少细胞纤维型）

3 讨论

3.1 临床特点

IMT 发病无男女性别差异，年龄跨度大，发病部位广泛，临床表现无明显特异性，多与发病部位及肿瘤大小相关。本研究男女比例近似，中位年龄47.58（1.5～74）岁。患者多因体格检查偶然发现或肿瘤体积增大引起占位效应就诊，部分患者可伴随疼痛、发热，实验室检查C 反应蛋白增高，白细胞计数及中性粒细胞百分比增高。IMT 病因尚未明确，可能与术后、创伤后、炎症等相关因素诱导免疫球蛋白IgG4沉积，梭形细胞增殖有关；亦有少数IMT其淋巴结、肝脏及脾脏发现EB病毒；在50%IMT 中ALK 重排2p23基因位点发生异常，提示ALK基因表达与IMT复发、转移及预后有一定联系［5］。Antonescu 等［6］研究发现IMT约5%出现转移，25%出现复发；有研究发现，IMT复发率为24%（6/25）［7］；而另有研究认为，IMT很少出现复发，其研究中仅3例14.0%（3/23）出现复发，皆因手术切除不完全所致［8］。本研究30 例EPIMT 中，11例（约31.4%）影像学表现出恶性及转移征象失去手术机会，24 例行手术完整切除后的IMT 中，5 例（约18.5%）术后复发。复发率及转移率数据不一致，可能与病灶未完全切除、侵犯相邻重要器官、瘤细胞表达TP53等有关［9-11］。

3.2 病理学特点

有研究将IMT病理组织学分型为下述3型：Ⅰ型（黏液/血管型）：间质呈明显水肿及黏液样改变，梭形肌纤维母细胞呈束状分布，置于大量不成熟新生血管和黏液变性的间质组织中，可见较多的炎性细胞浸润；Ⅱ型（梭形细胞致密型）：梭形细胞紧密成团，可见散在少量的炎性细胞；Ⅲ型（少细胞纤维型）：细胞稀少，胶原纤维致密，与硬纤维瘤或瘢痕类似。IMT 或以某一种病理类型为主，或2 种或2 种病理类型共存［12］。IMT 4种基本组织学类型为：1）淋巴浆细胞浸润为主型；2）淋巴组织细胞浸润为主型；3）肌纤维母细胞为主型；4）胶原纤维及淋巴细胞浸润为主型［13］。本研究根据1995年Coffin 分型进一步分析病理与影像学表现的相关性。诊断IMT 免疫组织化学至关重要。有研究报道，SMA阳性率80.0%～90.0%，Desmin阳性率60.0%～70.0%，ALK阳性率50.0%［2-5］。而国内研究报道Desmin 及ALK 多为阴性，有研究认为可能与样本收集及小肠系膜肿瘤中ALK多呈阴性有关［14］，也有研究认为IMT 与染色体2p23 上ALK 基因突变有关，在儿童组中ALK 阳性率为50.0%～70.0%，总体阳性率约30%［9］。本研究SMA 阳性率为87.1%（27/31），Desmin阳性率为40.0%（8/20），ALK阳性率为36.4%（8/22），与上述国内研究报道相一致。本研究Ki-67 均呈阳性表达，多数呈低比例阳性表达，少量肿瘤具有潜在增殖能力，术后需长期随访，与陈亚男等［10］研究相一致。

3.3 不同病理学类型EPIMT的影像学表现与病理学特点的对照研究

3.3.1 肿瘤的形态、大小和边缘 多数EPIMT 肿瘤为单发，仅2 例Ⅱ型肿瘤为双发，位于腹腔及腹膜后者体积较大，而位于头颈部及空腔器官者肿瘤较小。肿瘤边界多不清楚，因其炎性浸润性的病理学表现，多数肿瘤边缘毛糙，可见絮状渗出，或侵犯周围组织或与周围组织粘连，少数肿瘤边界清楚，病理可见包膜或假包膜。本研究中，3种病理学类型的肿瘤大小及形态无明显差异，而Ⅰ、Ⅱ型肿瘤边界多不清楚，这可能与炎性细胞浸润有关。

3.3.2 肿瘤的密度、信号及强化特点 CT平扫检查：平扫多为等密度或稍低密度。多数密度均匀，当瘤内梭形细胞排列密集及纤维组织增生时，CT平扫呈等密度；少数密度不均匀，内部中心区域呈稍低密度。有研究认为，Ⅰ、Ⅱ型肿瘤中心胶原化，类似瘢痕，呈稍低密度，周围梭形肌纤维母细胞及炎性细胞浸润，高于中心密度，肿瘤内也可见囊变、坏死，而出血和钙化少见，当瘤内囊变坏死炎症细胞浸润时，CT平扫呈现低密度［12］。MRI平扫检查：肿瘤于TIWI上多呈等或稍低信号，信号尚均匀，T2WI多呈等或稍高信号，部分因瘤内囊变呈高信号，部分因瘤内梭形细胞密集排列及瘤内纤维组织呈等信号，部分因瘤内凝固性坏死呈低信号。廖江等［15］在T2WI上发现等信号或稍低信号对诊断EPIMT有提示作用，与本研究一致。CT及MRI增强检查：在多期增强扫描中，肿瘤实性部分有“渐进性持续强化”或“慢进慢出”的特点，这是因为IMT由增生的梭形肌纤维母细胞、炎性细胞及丰富的不成熟新生毛细血管组成，增强后对比剂在IMT瘤体内廓清速度缓慢。本研究中，不同病理组织学分型影像表现均有相应特点：Ⅰ型多表现为囊实性混杂密度肿块，增强检查呈斑片样或环样明显延迟强化；Ⅱ型为实性等密度肿块，增强检查中度较均匀强化；Ⅲ型为实性低密度肿块，增强检查强化不明显，与多数文献报道相一致［10，14-15］。本研究EPIMT部分肿瘤内可见“贴边血管征”或“穿行血管”，陈亚男等［10］观察具有此特点的IMT肿瘤，均由邻近分支动脉供血，供血宿主动脉多包绕在肿瘤表面，极少数被肿瘤包埋或截断，其内丰富且不成熟的新生毛细血管协同形成了肿瘤“渐进性持续强化”或“慢进慢出”的强化特点，可与动脉期即明显强化的血管源性或神经源性肿瘤相鉴别，但无特异性。

3.4 鉴别诊断

EPIMT 影像学表现缺乏特异性，易误诊，鉴别诊断很重要。回顾分析本研究30 例EPIMT 误诊率达40.0%（12/30），原因主要为EPIMT 较少见，且既往文献中多为个案报道，缺少影像病理对照研究的系统性总结。根据EPIMT 的发生部位不同，需与不同疾病进行鉴别。腹盆腔及腹膜后IMT 需与胃肠道原发淋巴瘤、肠系膜淋巴瘤、巨淋巴结增生症、胃肠道外间质瘤及异位嗜铬细胞瘤鉴别：胃肠道原发淋巴瘤常表现为胃肠壁明显不规则增厚，可见肿块，病变密度或信号均匀，病变的多灶性及黏膜皱襞明显粗大呈脑回状，高度提示淋巴瘤；肠系膜淋巴瘤则表现为肠系膜多发结节状或团块状肿物，融合成团，边缘光滑，病变密度或信号均匀，增强后轻中度均匀强化，常伴腹膜后淋巴结肿大；巨淋巴结增生症分透明血管型、浆细胞型及混合型，透明血管型病变局限，边界清楚，平扫密度或信号均匀，增强后显著强化，与同层大血管相似，呈“快进慢出”型，而浆细胞型呈弥漫型，为一组或多组淋巴结肿大，平扫密度或信号均匀，但增强后呈轻中度强化；胃肠道外间质瘤多发生于肠系膜根部，体积大，密度或信号不均，常见出血囊变坏死，增强后呈明显不均匀强化；异位嗜铬细胞瘤常见于肾门周围、腹主动脉及下腔静脉旁，常伴阵发性高血压。应注意肝内IMT与胆管细胞癌鉴别，二者均呈“慢进慢出”性强化，而后者病灶周围胆管扩张和邻近肝叶萎缩有助于提示并帮助诊断。肾盂及输尿管IMT需与肾盂癌及输尿管癌鉴别，肾盂癌边界多不清楚，可向下种植到输尿管及膀胱，仅呈轻度强化，发现无痛性全程血尿有助于临床诊断；输尿管癌常伴有输尿管、肾盂及肾盏不同程度扩张积水，于输尿管梗阻端发现肿块或腔内充盈缺损及管壁不规则增厚，增强后轻度强化。躯干及四肢软组织IMT需与肌纤维母细胞瘤、神经源性肿瘤、血管瘤、软组织滑膜肉瘤鉴别，肌纤维母细胞瘤被认为是平滑肌细胞分化的肿瘤［16］，为良性肿瘤，非中间性肿瘤，其边界清楚，不像IMT 有大量炎性细胞浸润；神经源性肿瘤多位于脊柱旁神经走行区，观察肿块与椎间孔的关系及向椎管内蔓延的范围有助于诊断；血管瘤常伴间歇性疼痛及肿胀，肿胀处可触及血管搏动，边界不清，肿块内可多发静脉石；软组织滑膜肉瘤好发于下肢大关节旁，肿块体积较大，跨关节生长，形态不规则，肿瘤密度不均，可见出血、囊变坏死和钙化。

综上所述，EPIMT 为一种中间性肿瘤，有复发及转移的恶性潜能，因此无论是否行手术治疗，均有必要对所有患者进行长期随访。EPIMT 影像学表现缺乏特异性，影像诊断医生若遇到单发肿瘤、边界不清伴絮状渗出、平扫呈均匀密度/信号，强化方式“渐进性持续强化”或“慢进慢出”，肿瘤周围出现淋巴结这些影像学征象时，应考虑到此病的可能，而最终确诊仍需依赖病理学及免疫组织化学检查。