182例胰腺神经内分泌肿瘤的临床病理特征和预后分析*

姜雅慧 张靖宜 郭玉虹 罗烨 丁婷婷 孙燕

神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，以胃肠胰多见，消化系统肿瘤世界卫生组织（WHO）分类2019版更新的消化系统NEN分类标准与内分泌器官肿瘤WHO分类2017版中胰腺NEN分类标准一致。本研究收集并复核了182例胰腺NEN的临床病理资料和随访数据，依据新版WHO分类进行分析，旨在探讨我国胰腺NEN的临床病理特征及其与患者生存相关的因素。

1 材料与方法

1.1 病例收集

回顾性分析2011年1月至2018年12月于天津医科大学肿瘤医院手术切除和活检（切检、穿刺）的胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasms，PanNENs）病例182例，收集患者的临床病理及随访信息。随访方式为电话或门诊随访，随访时间截至2019年5月。39例患者失访，失访率为21.4%，失访者的随访时间或截至最后医疗记录时间，术后无任何医疗记录者则截至2019年5月。

1.2 方法

1.2.1 免疫组织化学染色 每例肿瘤组织经福尔马林固定、石蜡包埋，均进行Syn、CgA及Ki-67免疫组织化学染色，并根据鉴别诊断的需求补充其他指标的免疫组织化学染色。所有石蜡标本制成4 μm切片后常规脱蜡，枸橼酸钠抗原修复，加入3%过氧化氢封闭10 min后按照说明书常规进行免疫组织化学染色。

1.2.2 分类 根据消化系统肿瘤WHO分类第五版（2019版）胰腺神经内分泌肿瘤的分类标准［1］，将PanNENs分为神经内分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）G1、NET G2、NET G3、神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）和混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm，MiNEN）。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或连续校正法或Fisher's确切概率法。单因素生存分析采用Kaplan-Meier法，多因素生存分析采用Cox回归。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病例的WHO分类

在收集的182例病例中，142例为手术切除标本，40例为活检标本（包含转移灶标本25例，根据临床表现和影像学诊断为胰腺原发）。其中，78 例（42.9%）为NET G1，82 例（45.1%）为NET G2，5 例（2.7%）为NET G3，15 例（8.2%）为NEC，2 例（1.1%）为MiNEN。全部病例的临床病理资料见表1。

全部病例随访时间1～97 个月，平均37.4 个月。2例既往有肾透明细胞癌，1例有乳腺浸润性导管癌，5 例手术时同时伴有其他恶性肿瘤（2 例伴胰腺导管腺癌，1例伴肾透明细胞癌，1例伴胃印戒细胞癌，1例伴胃黏膜内低分化腺癌），2 例出现非肿瘤相关性死亡，此10例均不纳入生存分析。在随访过程中，54例（31.4%）发现复发或转移，无病进展生存期（progression-free survival，PFS）为1～97（33.0±25.4）个月，中位PFS为29个月。截至随访结束，34例（19.8%）出现肿瘤相关性死亡，总体生存期（overall survival，OS）为1～97（37.7±25.0）个月，中位OS 为35 个月。单因素生存分析显示，2019 版WHO 分类与PanNENs 的OS和PFS显著相关（均P＜0.001，图1）。

2.2 78例PanNET G1的临床病理和预后分析

78例PanNET G1中，手术标本65例、活检标本13例。65例手术标本中，27例（41.5%）位于胰头颈、38例（58.5%）位于胰体尾；Whipple手术16例（24.6%）、胰体尾（+脾）切除34例（52.3%）、胰腺中段切除5例（7.7%）、胰腺部分切除1 例（1.5%）、单纯胰腺肿物切除9 例（13.9%）。患者男女比例为1:2.4，平均年龄（52.0±13.2）岁。肿物最大径（4.2±3.2）cm，Ki-67＜1%、1%、2%分别为21例（32.3%）、25例（38.5%）、19例（29.2%）。5例累犯了周围器官。诊断时淋巴结转移1例、肝转移1例（图2）。依据AJCC第8版分期标准［2］，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为13例（20%）、46例（70.8%）、5例（7.7%）、1例（1.5%）。术后除1例因淋巴结转移及脾静脉瘤栓给予善龙治疗、1例因影像学累及周围血管脏器给予依托泊苷+顺铂（etoposide-cisplatinum，EP）化疗、肝转移者转移灶切除及术中射频外，其余患者未进行进一步治疗。随访过程中，8例发现复发或转移，其中1例发生肝转移后分级由G1（原发灶的Ki-67为2%）变为G2（肝转移灶的Ki-67为18%）。肝转移者予以射频消融、动脉化疗栓塞、氩氮冷冻治疗及EP化疗，复发者未继续治疗。随访结束时，5例死亡（包括诊断时即肝转移例，其余4例术后均转移）。13例活检标本中，2例胰腺肿物切检、5例胰腺穿刺、5例肝转移灶穿刺、1例门腔静脉间肿物切检。初诊时淋巴结转移者2例、远处转移者8例（肝、腹膜、腹腔），治疗包括善龙、舒尼替尼、依维莫司，肝动脉栓塞、伊力替康+顺铂等。随访过程中，4例发现新的转移灶；随访结束时，3例死亡（均转移）。

图1 WHO消化系统肿瘤2019版神经内分泌肿瘤分类与172例胰腺神经内分泌肿瘤患者生存曲线

除去7 例不纳入生存分析的病例，71 例PanNET G1患者的随访时间为3～97个月。单因素生存分析显示，较差的OS 与未予手术切除（P=0.004）、侵犯周围器官（P=0.009）、淋巴结转移（P=0.003）、远处转移（P＜0.001）、进展期（P＜0.001）有关。多因素分析显示，诊断时为进展期（Ⅲ/Ⅳ期）是OS较差的独立预后因素（P=0.002，HR=12.472，95%CI：2.511～61.944）。单因素生存分析显示，较差的PFS 与未予手术切除（P=0.014）、侵犯周围器官（P＜0.001）、远处转移（P=0.015）、进展期（P＜0.001）、肿物最大直径＞4 cm（P=0.001）有关。多因素生存分析显示，诊断时为进展期是PFS 较差的独立预后因素（HR=10.562，95%CI：3.154～35.371，P＜0.001）。

2.3 82例PanNET G2的临床病理和预后分析

82 例PanNET G2 中，手术标本65 例、活检标本17 例。65 例手术标本中，25 例（38.5%）位于胰头颈、37 例（56.9%）位于胰体尾、3 例（4.6%）肿物多发。Whipple 手术20 例（30.7%）、胰体尾（+脾）切除38 例（58.5%）、Whipple+脾胰体尾切除2例（3.1%）、胰腺部分切除3 例（4.6%）、单纯胰腺肿物切除2 例（3.1%）。患者男女比例为1:1.1，平均年龄（49.6±11.3）岁。肿物最大径（4.6±3.0）cm，平均Ki-67 指数为（6.7±4.9）%，10例侵犯周围器官。诊断时淋巴结转移6例、肝转移6 例。AJCC 分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为7 例（10.8%）、41 例（63.1%）、11 例（16.9%）、6 例（9.2%）。发现肝转移的6 例患者，均进行了同期转移灶切除，其中3例术后予以善龙、依维莫司及肝射频治疗。另外4例患者因Ki-67指数较高、术中见侵犯周围器官或肿物多发予善龙或EP 方案治疗，其余患者未进行进一步治疗。随访过程中，13例发现复发或转移，给予氩氮冷冻、善龙、索坦、肝射频、肽受体反射性核素治疗（peptide receptor radionuclide therapy，PRRT）、替莫唑胺+氟尿嘧啶（5-FU）治疗。随访结束时，4 例患者死亡（均转移）。17例活检标本中，5例胰腺穿刺、1例腹腔穿刺、1例腹膜后穿刺、9例肝脏穿刺和1例肝转移灶切检；初诊时淋巴结转移8 例、远处转移14例，给予善龙、舒尼替尼/依维莫司、索坦、替莫唑胺+卡培他滨（capecitabine-temozolomide，CAPTEM）、伊力替康+顺铂、EP、放疗、肝动脉栓塞治疗。随访过程中，10 例发现新的转移灶；随访结束时，7 例死亡（均转移）。

除去3 例不纳入生存分析的病例，79 例PanNET G2患者的随访时间为2～92个月。单因素生存分析显示，较差的OS 与未行手术切除（P＜0.001）、淋巴结转移（P=0.049）、远处转移（P=0.001）、进展期（P=0.002）有关。多因素生存分析显示，手术切除是OS较好的独立预后因素（P=0.001，HR=8.217，95%CI：2.381～28.362）。单因素生存分析显示，较差的PFS与男性（P=0.024）、未行手术切除（P=0.002）、远处转移（P＜0.001）、进展期（P＜0.001）、神经侵犯（P＜0.001）有关。多因素生存分析显示，诊断时即有远处转移是PFS 较差的独立预后因素（HR=26.137，95%CI：7.250～94.223，P＜0.001）。

2.4 5例NET G3的临床病理和预后分析

5 例NET G3 中，包括手术标本2 例、活检标本3例。随访时间12～55 个月。手术标本中，患者均为男性，平均年龄63.5 岁，肿物最大径均为5 cm。1 例位于胰体，诊断时即有肝转移（Ⅳ期），予以脾胰体尾+肝段切除，Ki-67为60%（图3A～3E），术后1个月肝转移灶复发，术后1年患者死亡。另1例手术切除的肿物位于胰头，予以Whipple 手术，Ki-67 为30%（图3F～3I），病理分期Ⅱ期，术后予以EP 方案化疗，半年后全身多处转移，截至随访结束仍生存（OS为19个月）。活检标本中，2 例为肝转移灶穿刺（Ki-67 分别为40%、30%），前者拒绝治疗（OS为13个月），后者予以肝动脉栓塞+EP化疗后出现肾上腺及腹腔转移、死亡（OS 为17 个月）；另外1 例因已侵犯十二指肠和肠系膜上静脉、无手术指征、行胰腺肿物穿刺（Ki-67为30%），患者拒绝化疗、失访。

由于病例数较少，单因素生存分析显示，除Ki-67 指数与OS 相关外（≤45%vs.＞45%、≤55%vs.＞55%，均P=0.046），其他因素均无预后差异。

2.5 15例NEC

15 例NEC 中，手术标本8 例、活检标本7 例。手术标本中，5例位于胰头、行Whipple手术，3例位于胰体尾，行脾胰体尾切除。患者男女比例为7：1，平均年龄（57.7±10.7）岁，肿物最大径（4.7±3.9）cm。其中，3 例小细胞型（图4A～4C）、5 例大细胞型（图4D～4F），平均Ki-67 指数为（71.7±12.6）%，3 例侵犯了周围器官。诊断时淋巴结转移4 例、远处转移2 例。AJCC 分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为2 例（25.0%）、3 例（37.5%）、1 例（12.5%）、2 例（25.0%）。术后治疗多采用EP 方案，1 例行试验性抗PD-1（特瑞普利）+索凡替尼。随访过程中，7 例发现复发或转移；随访结束时，4 例死亡（均转移）。7 例活检标本中，2 例胰腺肿物穿刺、4例肝转移灶穿刺、1例右腹股沟肿物切检；3例为大细胞型，4 例为小细胞型；Ki-67 指数分别为70%（3例）、80%（3例）和90%（1例）。诊断时淋巴结转移3 例、远处转移6 例。均进行了化疗，方案包括EP、IP 方案（伊利替康+顺铂）、吉西他滨+奥沙利铂。随访过程中，7 例均发现转移；随访结束时，7 例患者均死亡。

随访时间1～47 个月。为探索Ki-67 对NEC 预后的影响，分别以45%、55%、60%、70%为界值进行单因素生存分析，结果显示Ki-67指数仅与PFS相关（≤70%vs.＞70%，P=0.026），与OS 无关（均P＜0.05）。神经侵犯（P=0.014）与较差OS 相关。除了Ki-67指数，与较差PFS相关的因素为女性患者（P=0.002）和肿物最大径＞4 cm（P=0.032）。

2.6 2例MiNEN临床病理和预后分析

2例MiNEN均为手术切除标本，均位于胰头，进行了Whipple手术，病理类型均为混合性导管腺癌-神经内分泌癌。其中2例的两种肿瘤成分不交织，导管腺癌成分为中分化，占肿瘤的40%、Ki-67为20%，神经内分泌癌成分为大细胞型、Ki-67 50%（图5A～5D），予以EP治疗，术后2个月肝转移，术后12个月患者死亡。另1例的两种肿瘤成分交织，包含黏液腺癌，Ki-67为70%（图5E～5I），存在淋巴结转移，进行术后辅助治疗（吉西他滨+顺铂），术后9个月发现骨转移、14个月腹膜转移，后将治疗方案改为伊利替康+5-FU、EP、吉西他滨+卡培他滨，术后20个月患者死亡。

2.7 不同WHO分级的PanNENs病例之间比较

与NET G1 相比，PanNET G2 更多见淋巴结转移（P=0.002）和远处转移（P=0.035），AJCC 分期也较高（P=0.030）（表1）。单因素生存分析显示（图1），虽然两者在OS 上无显著性差异（P=0.207），但NET G2 的PFS更差（P=0.018）。另外，以5%、10%、15%作为Ki-67 界值对NET G1/G2 整体进行生存分析显示，以10%和15%为界值时患者的PFS有显著性差异（分别P=0.034，P=0.022），而单独对NET G2 进行的Ki-67分层分析差异无统计学意义。

图2 1例胰腺NETG1伴肝转移病例的H＆E及免疫组织化学染色

图3 2例胰腺NET G3病例的H＆E及免疫组织化学染色

图4 2例胰腺NEC病例的H＆E及免疫组织化学染色

图5 2例胰腺MiNEN的H＆E及免疫组织化学染色图像（2例均为胰腺导管腺癌-神经内分泌癌）

与NET G1 和G2 相比，NET G3 男性患者更多见（P=0.029），其他临床病理学参数无显著性差异（表1）。生存分析显示，NET G3 的OS（P=0.008）和PFS（P=0.001）均差于NET G1/G2。

与NET G1和G2 相比，NEC 男性患者更多见（P=0.003）、年龄较大（＞53岁vs.≤53岁，P=0.033）、易发生脉管侵犯（62.5%vs.18.2%，P=0.015）、淋巴结转移（46.7%vs.10.6%，P＜0.001）、远处转移（53.3%vs.18.1%，P=0.004）、分期也较高（P=0.010，表1）。生存分析显示，NEC 患者的OS 和PFS 均差于NET G1/G2（均P＜0.001）。

虽然本研究中NET G3 病例较少，仍对NET G3和NEC 进行了比较分析。除NEC 的Ki-67 指数较高外（P＜0.001），两者在其他病理参数上无显著性差异（表1）。生存分析显示，NET G3 和NEC 患者的OS（P=0.123）和PFS（P=0.219）均无显著性差异，但提示两组病例预后较差的Ki-67 界值不同（NET G3 为45%，NEC为70%）。

鉴于NET G3和NEC的诊断标准中Ki-67指数均为＞20%，将两者作为一个整体（NEN G3），分别以45%、55%、60%、70%作为Ki-67界值进行生存分析，结果显示，Ki-67＞45%（P=0.033）、Ki-67＞55%（P=0.033）与患者较差的OS 相关，Ki-67＞70%与较差的PFS 有关（P=0.035）。与NET G1/G2 相比，NEN G3 男性患者多见、年龄较大（＞53 岁vs.≤53 岁，P=0.045）、易发生淋巴结转移（35.0%vs.10.6%，P=0.007）、远处转移（55.0%vs.18.1%，P=0.001）、分期较高（P=0.002，表1）、OS和PFS均较差（均P＞0.001）。

与NET 相比，NEC/MiNEN 男性患者更多见（P=0.002）、年龄较大（＞53岁vs.≤53岁，P=0.015），易发生淋巴结转移（47.1%vs.10.3%，P＜0.001）、远处转移（47.1%vs.19.4%，P=0.021），神经侵犯（40.0%vs.8.3%，P=0.009）、脉管侵犯（60.0%vs.19.1%，P=0.009）、分期较高（P=0.026，表1），且患者的OS 和PFS 均较差（均P＜0.001）。

3 讨论

WHO 消化系统肿瘤2010 版胃肠胰NEN 分类标准实行后，有研究结果显示一部分“神经内分泌癌”的分化较好（细胞呈器官样排列，细胞与细胞核的异型性小）；并且与分化差的NEC 相比，分化好者对生长抑素受体显像（somatostatin receptor scintigraphy，SRS）［2-3］，对化疗药物的反应不同［3-5］，肿瘤的生物学行为较好［3-4，6］，并且在分子机制上也有明显的差异［7-11］。WHO 内分泌肿瘤2017 版将Ki-67＞20%和（或）核分裂象＞20个/10 HPF的分化好的胰腺NEN归入NET G3，从而与分化差的NEC进行区分［12］。WHO消化系统肿瘤2019 版肯定了WHO 内分泌肿瘤2017版中胰腺NEN 的分类标准，并将这一标准推广到消化系统NEN［1］。有报道PanNET G3 的Ki-67 指数显著低于PanNEC［4，13-14］，与本研究结果一致。但是，PanNET G3 与PanNEC 的Ki-67 指数也存在重叠，尤其在30%～60%［15］。本研究中，1 例PanNET G3 的Ki-67 指数为60%，2 例PanNEC 的Ki-67 指数为35%和60%。对于Ki-67 指数在30%～60%的PanNEN，有时单纯依据组织学形态不容易鉴别NET G3 与NEC。基于NEC 的基因改变多为p53、RB1、KRAS、p16、Smad4，而NETG3 的基因改变与NET G1/G2 相似，即DAXX/ATRX、MEN［3，9-10］。一项韩国的多中心研究表明［13］，免疫组织化学p53、p16、MUC1和Smad4中的任意2个异常表达均可判断为PanNECs，特异度为100%，敏感度为87.5%。本研究中1例PanNEN 的Ki-67 为60%，大部分区域肿瘤分化较好，但局灶存在坏死且核分裂象稍多，p53免疫组织化学染色显示异常表达，最终诊断为NEC，与患者术后虽经EP方案化疗6 个周期但在不足1年内即出现肝及腹膜后淋巴结转移的较差生物学行为一致。Han等［14］对57例PanNEN G3（30 例NET G3、27 例NEC）的预后分析显示，新分类与OS 和肿瘤复发时间（time-to-relapse，TTR）均相关。Raj 等［4］的研究也表明分化好的NET G3，其OS 明显好于分化差的NEC。本研究中，PanNEC 与PanNET G3 患者的生存无显著差异，可能与本研究中两类病例的例数较少（分别为15例和5例）有关。

新版WHO GEP-NEN分类标准还将Ki-67指数＜3%作为NET G1的界值，比前版分类（NET G1的Ki-67指数＜2%，而NET G2为3%～20%）更加严谨。另外，新版将2010版分类中混合性腺神经内分泌癌（MANEC）更名为混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNEN），扩大了非神经内分泌成分的组织学类型（导管腺癌、腺泡细胞癌、鳞癌或其他任何可定义的肿瘤类型），包含了少数病例中神经内分泌成分为分化好的NET 或非肿瘤成分为癌前病变（如导管内乳头状黏液性肿瘤［16］）的可能。但是，MiNEN 仍以MANEC 为主。本研究中，2 例MiNEN 均为混合性导管腺癌-神经内分泌癌，虽然采取了积极的手术与化疗，但均在2年内死亡。

本研究结果显示，胰腺NEN以NET G1/G2为主，约占全部PanNEN的87.9%，与Jin等［17］（90.1%）、Addeo等［18］（96.8%）、Capretti等［19］（94.9%）的报道一致。本组病例中，2019版WHO分类与PanNEN的PFS和OS显著相关，不同级别PanNEN之间的临床病理特征也存在差异。分级越高（NET G2vs.G1、NEN G3vs.NET G1/G2、NEC/MiNENvs.NET），淋巴结转移、远处转移越多见，进展期占比也越高；分级越高（NEC/MiNENvs.NET），也更多见神经和脉管侵犯；分级越高（NEN G3vs.NET G1/G2、NEC/MiNENvs.NET），男性占比更高，发病年龄也较大（＞53岁vs.≤53岁）。其他研究也显示，分级越高，越多见淋巴结转移［17，20］和大血管侵犯［18］等侵袭性的生物学行为。除了WHO 2019分类，还存在其他预后相关因素。Addeo等［18］报道PanNEN患者较差的OS与大血管侵犯、胰头肿物、同时肝转移及较高的肿瘤分级有关。Jin等［17］报道较差的OS与淋巴结转移、远处转移、R1/R2切除及G3有关。Kim等［21］的结果显示较差的无病生存（diseasefree survival，DFS）的独立预测因子包括G3、淋巴结转移、淋巴脉管侵犯、神经侵犯、手术残余。鉴于WHO分类显著影响PanNEN患者的生存，本研究对不同级别的PanNEN分别进行了生存分析。

在PanNET G1 和G2 中，预后较差的独立因子包括较高的分期、远处转移以及未予手术切除。NET G1/G2 虽然总体预后较好，但术后的复发/转移并不少见。本组病例中，初诊时无远处转移但术后发现复发/转移的NET G1/G2 占全部手术切除NET G1/G2的11.5%（15/130），这种情况在Genç 等［22］和Zhang等［23］NET G1/G2 研究中分别为16.6%和36.2%，所以对患者的术后监测很重要。Genc 等［24］指出PanNET G1/G2＞4 cm 与复发有关。在疾病进展过程中，与原发灶相比，转移灶的Ki-67 指数会出现升高［25］或变异［26］，肿瘤级别进展［1，27］，与不良预后有关。本研究中1 例NET G1 原发灶Ki-67 为2%，术后5年出现肝转移，转移灶Ki-67为18%，分级由NET G1变为NET G2，予以射频治疗及EP 方案化疗，2 个月后患者死亡。所以，对转移灶进行活检及重新评估将有助于病情的监控并调整治疗方案。Shi 等［26］的研究表明，对GEP-NET G1/G2 患者的转移灶进行局部治疗（切除、射频或动脉栓塞）的预后好于仅予以生物治疗（干扰素、生长抑素类似物）。

在NEN G3（包括NET G3和NEC）中，Ki-67指数是NET G3和NEC共同的预后相关因素。Han等［14］研究显示Ki-67 指数是NEN G3 的独立预后因素，也提示手术切除对NEN G3 的预后有益。Yoshida 等［28］则认为手术仅能改善NET G3 的预后。但Feng 等［29］对SEER 数据库中Ⅳ期PanNEC 的多因素分析表明，原发灶（和）转移灶切除将有利于预后。目前ENETS共识［30］和NCCN 指南［31］也建议对于可切除的NEN 应积极给予手术治疗。鉴于病例数较少，本研究未证实手术能使NEN G3获益。药物治疗方面，由于NET G3的增殖指数低于NEC，且分化较好，所以更偏向于NET G1/G2方案，选择生长抑素类似物、依维莫司、舒尼替尼。对于进展期的NET G3，烷基化类的CAPTEM 可能对Ki-67＜55%者有效［32］，而Ki-67较高者或快速进展者可考虑铂类［15］。NEC 主要给予铂类方案。

明确的诊断、预后分层及病情监测对于临床治疗PanNEN 至关重要。除常规的病理诊断及CT、MRI、SRS 等影像学方法外，目前关于辅助NET/NEC鉴别诊断、治疗靶点评估以及提示预后的生物标志物的研究仍存在争议，如基因突变及拷贝数变异检测、表观遗传学改变及液体活检等，至临床应用仍有一定的距离，仍需要多中心大样本研究进一步证实。此外一些研究者建议将肿瘤分化、增殖指数、淋巴结转移、远处转移等预后因素进行整合，建立联合分级/分期的分类系统，旨在帮助临床医生综合判断病情、进行预后分层［33］。总之，虽然近年对于PanNEN 这一组异质性肿瘤的认识不断加深，但是在其发病机制和临床诊疗方面仍需要进一步研究［34］。