达芬奇机器人手术系统在肥胖或高龄合并子宫内膜癌患者治疗中的应用*

黎金婷 庞晓燕 窦磊 综述 张颐 审校

子宫内膜癌是发生在子宫内膜的上皮性恶性肿瘤。在发达国家，子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤。在中国女性生殖系统恶性肿瘤中，子宫内膜癌的发病率位居第二位，研究显示子宫内膜癌发病率为63.4/10 万，死亡率为21.8/10 万［1］。肥胖和高龄是子宫内膜癌的两个危险因素。中国成人超重人数约2.0 亿，超重率为22.8%，肥胖人数为6 000 多万，肥胖率为7.1%［2］。超重和肥胖与子宫内膜癌的发病风险呈正相关，女性身体质量指数（body mass index，BMI）为27 以上，子宫内膜癌的发病风险较高［3］。研究显示，子宫内膜癌发病高峰年龄为50～59岁，中国女性发病平均年龄为55岁［4］，且发病率随年龄增长呈上升趋势。由于医疗卫生水平提高，中国人口寿命不断提升，逐渐步入老龄化社会，高龄罹患子宫内膜癌患者人数也持续增长。本文就达芬奇机器人手术系统（da Vinci surgical system，DVSS）在肥胖或高龄合并子宫内膜癌患者治疗中的应用进行综述。

1 子宫内膜癌的手术方式

子宫内膜癌的手术方式有开腹、腹腔镜和达芬奇机器人［5］，手术范围包括子宫和双附件切除、盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结清扫。开腹手术因更易出现切口疝、切口愈合不良高发生率、患者术后恢复慢的问题，导致临床应用受到限制。腹腔镜下手术克服了上述缺点，得到较广泛的应用，但由于其学习曲线较长、手术视野不稳定和无法消除手术震颤等问题，仍存在许多局限［6］。自2005年DVSS在妇科领域外科手术的应用得到美国食品药品监督管理局（FDA）正式批准后，DVSS 作为子宫内膜癌新型微创治疗方式受到广泛的关注。

2 DVSS在肥胖或高龄合并子宫内膜癌中的应用

2.1 DVSS在肥胖合并子宫内膜癌中的应用

肥胖是子宫内膜癌的一项重要危险因素，超过75%罹患子宫内膜癌的女性伴随肥胖。在微创手术中，肥胖带来诸多技术挑战［6］，如插管困难、心脏并发症、切口不愈合及呼吸困难等。

对于肥胖合并子宫内膜癌的患者，与腹腔镜相比，DVSS 优势明显。Gehrig 等［7］研究纳入81 例肥胖和病态肥胖的患者，分为机器人组和腹腔镜组，对比发现机器人组手术时间更短，术中出血量减少，淋巴结切除数目更多，平均住院时间更短。Corrado等［8］对655 例BMI＞30 子宫内膜癌患者研究发现，机器人组相比于腹腔镜组，手术时间长、中转开腹率低、住院时间短，肿瘤的预后不因手术方式和BMI 变化而变化，机器人手术可以成为腹腔镜手术的有效替代。

与开腹手术相比，DVSS 治疗子宫内膜癌的肥胖患者有良好的术后结局。Chan等［9］对1 087例病态肥胖的子宫内膜癌患者进行研究，其中开腹组567 例、腹腔镜组98 例、机器人组422 例，研究结果表明，与开腹手术相比，机器人手术的成功率升高、输血率降低、术中及术后相关并发症减少、住院时间缩短，但该研究认为机器人手术与腹腔镜手术相比无显著性差异。

不同BMI 的子宫内膜癌患者行机器人手术结局差异不大，提示肥胖甚至病态肥胖不是DVSS治疗子宫内膜癌的禁忌。Lau 等［10］的一项前瞻性队列研究纳入108 例子宫内膜癌患者，根据患者的BMI 分为BMI＜30.0（正常）组、BMI 为30.0～39.9（肥胖）组和BMI≥40.0（病态肥胖）组，三组BMI 不同患者行机器人手术比较发现，术后主要并发症和切口总并发症发生率差异无统计学意义。Stephan 等［11］对168例考虑早期子宫内膜癌患者的临床资料回顾性分析显示，BMI 平均为40.9，56 例患者的BMI≥50，行机器人手术发现病态肥胖和BMI较低的患者在住院时间、失血量、并发症发生率、淋巴结清扫数目、复发率和生存率方面无显著性差异。Menderes 等［12］研究纳入364例子宫内膜癌各分期患者，评估BMI对行机器人手术患者的短期和长期预后影响，发现肥胖和病态肥胖并不影响DVSS 对子宫内膜癌手术的疗效。Cunningham 等［13］回顾性分析298 例子宫内膜癌患者行机器人手术的资料，分为正常、肥胖和病态肥胖3个组，发现BMI增加与中转开腹率或并发症发生率的提高无关。

在机器人手术实际操作中，由于握持器械的机械臂较庞大，为防止机械臂之间的冲撞，穿刺孔间的距离要求至少8 cm，因肥胖患者的腹部面积大可为机械臂提供较大的操纵空间。另外，肥胖患者的腹壁较厚，特殊的解剖结构也给器械操作带来挑战，DVSS的机械臂稳定性以及术者坐位操作的优势能减轻术者的疲劳。

2.2 DVSS在高龄合并子宫内膜癌中的应用

外科治疗有利有弊，在清除病灶的同时，对患者造成的创伤也不能忽视，高龄患者基础条件差，常合并如高血压、心血管疾病以及肺部疾病等慢性疾病，手术对老年患者的附加损伤与围手术期内患者的并发症和死亡发生率密切相关。临床上普遍认可DVSS对于高龄子宫内膜癌患者的疗效。

DVSS操作灵活、成像清晰，对身体以最小创伤代价清除病灶，使高龄患者从中获益。Lavoue等［14］前瞻性分析163例老年子宫内膜癌患者（年龄＞70岁）行机器人手术的结果显示，机器人手术对老年子宫内膜癌患者治疗是安全的，与开腹手术相比，机器人手术的并发症发生率更低、术中出血量更少、住院时间更短。Guy 等［15］一项回顾性研究纳入16 980 例子宫内膜癌患者，分析发现不同年龄患者行机器人手术的术中并发症发生率相同，在年龄＞65岁子宫内膜癌患者中，机器人组患者的术中并发症发生率、死亡率、住院时间均较开腹组减少，出院率增加。对于年龄＞65岁子宫内膜癌患者，机器人手术是较为安全的手术方式［16］。

机器人手术对于高龄甚至超高龄的患者同样适用，高龄不应被认为是DVSS治疗子宫内膜癌患者的禁忌。Zeng等［17］比较不同年龄段子宫内膜癌患者行机器人手术的疗效，其中患者年龄＜70岁为197例，年龄70～80岁为75例，年龄＞80岁为31例，结果显示年龄对子宫内膜癌患者行机器人手术的术后并发症发生率及整体满意度无影响。Vaknin 等［18］开展的前瞻性研究纳入100 例子宫内膜癌患者，其中患者年龄≥70岁组为41例、年龄＜70岁组为59例，两组患者行机器人手术在总体疗效、术中风险及术后生存质量方面无显著性差异，然而对于高龄合并子宫内膜癌的患者，传统开腹手术明显增加伤口感染、肠梗阻以及心血管意外的发生率。Lowe等［19］研究年龄为80～89岁和90 岁以上子宫内膜癌患者行机器人手术发现，患者行机器人手术是安全可行的，为超高龄子宫内膜癌患者提供一条治疗的选择途径。

3 DVSS的优势和不足

3.1 DVSS的优势

DVSS的优势：1）高分辨率的三维立体成像，提升辨别能力和精度；2）放大10～15倍的图像，使术者视野清晰，操作准确；3）EndoWrist 腹腔镜器械具有7个自由度的活动范围，灵活度高；4）通过软件滤除人手震颤，操作更稳定［20-21］；5）外科医生坐位操作，减轻术者疲劳；6）学习曲线较短，有利于临床医生更快的学习与掌握；7）多重检查功能，所有操作均在术者的直接控制下，避免机械臂和手术器械自行移动，提高安全性；8）机械臂对其所在位置有记忆功能，当发生更换或调整器械的情况时，机械臂可以迅速恢复到更换前的位置，节省手术时间［22］。

3.2 DVSS的不足

由于设备成本和维护费用高昂，DVSS 在发展中国家推广缓慢。有研究发现，对子宫内膜癌患者行机器人手术的成本较腹腔镜相比提高37%，可能与机器人手术准备工作较繁琐和手术时间较长而增加麻醉时间以及一次性设备的过多使用等有关［23］。机器人手术在中国尚未纳入医保范围，昂贵的费用让许多患者望而却步。目前，DVSS 在国内各医院有普及的趋势，但各地区因相关培训基地缺乏，阻碍了DVSS的推广。另外，DVSS 对压力、触觉反馈缺失，外科医生在解剖过程中无法“感觉”组织平面，在缝合或打结过程中无法评估结张力。机器人手术一般需要采用头低足高位和建立CO2气腹，肥胖患者因胸腹部膨满、胸廓位置相对固定、顺应性降低、功能残气量和胸总容量减少，头低位时胸腔将承受腹腔内脏重力和气腹压双重作用，导致功能残气量及肺总容量更低［24］。另外，高龄患者各器官功能衰弱，手术耐受性差，常合并呼吸循环系统的慢性疾病，头低位时回心血量增加，加重右心负荷，同时脑血流量增加，有形成脑充血的风险。对于肥胖或高龄合并子宫内膜癌患者，充分做好术前评估和术中监测，避免手术相关并发症的发生［25］。在临床上，应对术者自身能力、患者具体病情和经济水平进行综合考量，选择最佳手术方式［26］。

4 结语

DVSS对子宫内膜癌治疗的安全性和可行性已获得广泛认可。机器人手术虽然成本较高，但其创伤小、恢复快、术后并发症发生率低等优势明显，肥胖或高龄合并子宫内膜癌患者通过DVSS 治疗获得良好的临床效果。但有关DVSS 对肥胖或高龄合并子宫内膜癌患者的长期预后影响，还有待完善随访资料和进一步开展更多临床病例研究评估。