口腔鳞癌患者LevelⅣ淋巴结转移风险因素研究

李传真郭传瑸

·临床研究与应用·

口腔鳞癌患者LevelⅣ淋巴结转移风险因素研究

李传真①②郭传瑸①

目的：探讨口腔癌同侧颈部LevelⅣ淋巴结转移的影响因素。方法：收集北京大学口腔医院颌面外科2000年1月至2011年12月同期行颈淋巴清扫术及原发灶手术治疗的口腔癌患者624例（644侧），采用χ2检验及Logistic回归分析LevelⅣ转移风险因素。结果：颈淋巴结转移患者334例（345侧），LevelⅣ转移35侧（5.43%，35/644），跳跃性转移4侧（0.62%，4/644）。pNLevelsⅠ～Ⅲ颈部的LevelⅣ转移率1.31%（4/303），pN+LevelsⅠ～Ⅲ颈部的LevelⅣ转移率为9.14%（31/341），χ2检验表明pN+LevelsⅠ～Ⅲ与LevelⅣ转移有关联。pN+LevelⅢ、前三区的pN+Level数3枚、前三区的阳性淋巴结数≥3枚的患者，pN+LevelⅣ发生率分别为22.47%（20/89）、28.57%（10/35）、14.60%（20/137）。进一步应用Logistic回归分析前三区淋巴结转移状态与LevelⅣ转移关系，结果证实前三区的pN+Level数为3枚（pN+LevelⅠ+pN+LevelⅡ+pN+LevelⅢ）与LevelⅣ转移有关联。结论：对于口腔癌患者，LevelsⅠ～Ⅲ转移将增加LevelⅣ转移风险。

口腔癌 转移 颈淋巴结

口腔癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤之一，目前对于早期口腔癌的颈部处理主要采用手术治疗［1］。近年来，口腔癌个体化治疗已被多数学者接受，个体化颈淋巴结清扫术主要体现在手术时机、组织器官功能保存、淋巴结清扫区域的选择等。口腔癌颈淋巴结转移主要发生于LevelsⅠ～Ⅲ，LevelsⅣ～Ⅴ少见［2］，从个体化、精细化手术治疗方面考虑，早期口腔癌患者是否清扫LevelsⅣ～Ⅴ值得探讨。因此研究LevelⅣ转移的风险因素对于早期口腔癌患者的LevelⅣ手术治疗有指导意义，本研究对口腔癌LevelsⅣ转移影响因素进行分析。

1 材料与方法

1.1临床资料

收集北京大学口腔医院颌面外科2000年1月至2011年12月口腔鳞状细胞癌患者的资料；口腔癌定义及范围参考国际抗癌联盟（UICC）2002分期。病例入选标准：1）原发灶为口腔癌，排除唇癌、舌根癌、软腭癌、口咽癌、颌骨癌、上颌窦癌，且无其他头颈癌治

疗史；2）初次手术治疗，非复发癌；3）术前无化疗、放疗；4）同期行原发灶切除及全颈清扫术或择区性颈清术；5）有完整的病历资料。符合纳入标准共624例（644侧），中位年龄57（20～86）岁，其中全颈清扫术（comprehensive neck dissection，CND）544例（560侧），扩展型肩胛舌骨肌上颈淋巴清扫术（extended supraomohyoid neck dissection，SND）80例（84侧）。

1.2手术方法

颈部淋巴结分区：LevelⅠ为颏下群及颌下群，LevelⅡ为颈深上群，LevelⅢ为颈深中群，LevelⅣ为颈深下群，LevelⅤ为颈后三角区的副神经群、颈横动脉及锁骨上群［3］。颈清手术方式：全颈淋巴清扫术（清扫LevelsⅠ～Ⅴ）、扩展肩胛舌骨肌上颈淋巴清扫术（清扫LevelsⅠ～Ⅳ）。颈清淋巴结标本由参与手术人员按LevelsⅠ～Ⅴ分离处理。

1.3统计学方法

采用SPSS 16.0软件统计分析，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。分析变量包括年龄、性别、原发灶部位、生长方式、T分期、病理分级、LevelⅢ转移、前三区（LevelsⅠ～Ⅲ）转移淋巴结枚数、前三区的pN+Levels（Level with pathologically positive node）枚数。

2 结果

2.1颈部转移淋巴结分布情况

本组624例（644侧）颈清患者中，转移334例（345侧），转移率53.53%（334/624）。淋巴结共17 847枚，平均数27.71枚；转移淋巴结共1 058枚，转移淋巴结均数3.07枚/侧，转移淋巴结分布情况见表1～3。

表1 单个淋巴结分区发生转移的颈清侧侧Table 1Number of the sick sides for single pN+Level（necks）

表22 个淋巴结分区发生转移的颈清侧侧Table 2Number of the sick sides for two pN+Levels（necks）

表33 枚或3枚以上淋巴结分区发生转移的颈清侧侧Table 3Number of the sick sides for pN+Levels≥3（necks）

2.2单因素分析

LevelⅣ转移35侧（5.43%，35/644），其中LevelⅣ跳跃性转移4侧（0.62%，4/644）；在LevelsⅠ～Ⅲ转移情况下，LevelⅣ转移比例明显增大，占88.57%（31/ 35）。LevelⅣ转移患者中，原发灶为舌癌21侧（21/ 255侧），口底癌8侧（8/84侧），其他部位6侧（下牙龈癌、磨牙后区癌、颊癌、上牙龈癌、上腭癌，6/305侧）。2.2.1临床病理因素与LevelⅣ转移关系的单因素分析临床病理因素与LevelⅣ转移的单因素分析结果（表4），提示原发灶部位、生长方式、病理分级等因素的P值分别为＜0.001、0.050、0.016，年龄、性别、T分期等因素的P值分别为0.251、0.485、0.242，说明原发灶部位、生长方式、病理分级与LevelⅣ转移有关。

表4 LevelⅣ转移风险因素的单因素分析结果侧Table 4Chi-square test results for risk factor of LevelⅣmetastases（necks）

2.2.2LevelsⅠ～Ⅲ转移状态与LevelⅣ转移关系单因素分析1）pN-LevelⅠ～Ⅲ（LevelⅠ～Ⅲwith pathologically negative node）颈部LevelⅣ转移率1.31%（4/303），pN+LevelⅠ～Ⅲ（LevelⅠ～Ⅲwith pathologically positive node）颈部LevelⅣ转移率为9.14%（31/341），Fisher's精确检验法检验结果P＜0.001。2）pN+LevelⅠ、pN+LevelⅡ、pN+LevelⅢ、pN+LevelⅣ发生率分别为8.81%（20/227）、7.73%（16/ 207）、22.47%（20/89）。3）前三区的pN+Level枚数分别1、2、3枚时，pN+LevelⅣ发生率分别为7.14%（13/ 182）、6.67%（8/120）、28.57%（10/35）。4）前三区的阳

性淋巴结枚数分别1、2、≥3枚时，pN+LevelⅣ转移率分别为4.20%（5/119）、7.41%（6/81）、14.60%（20/ 137）。

从以上数据可知，当LevelⅢ发生转移、前三区pN+Level为3枚，即pN+LevelⅠ+pN+LevelⅡ+pN+LevelⅢ、前三区转移淋巴结枚数≥3枚时，LevelⅣ转移率明显增高，因此本研究以其作为分割点进行统计学分析。

χ2检验结果（表5），pN-LeveⅢ组、前三区pN-Level转移淋巴结为3枚组和前三区阳性淋巴结≥3枚组，三组间数据比较的P＜0.001，说明LevelⅣ转移与pN+LevelⅢ、前三区的pN+Level枚数为3枚、前三区的阳性淋巴结≥3枚相关联。

表5 LevelⅣ转移风险因素的χ2检验结果侧Table 5Chi-square test results for risk factor of LevelⅣmetastases（necks）

2.3多因素分析

Logistic回归分析结果（表6），变量包括年龄、性别、原发灶部位、生长方式、T分期、病理分级、前三区的pN+Level枚数为3枚、LevelsⅢ转移、转移淋巴结≥3枚等，结果显示仅原发灶部位组及前三区的pN+Level枚数为3枚组间比较的P＜0.050，说明原发灶部位、前三区的pN+Level枚数为3枚与LevelⅣ转移有关。

表6 LevelⅣ转移风险因素的Logistic回归分析结果Table 6Results of logistic regression analysis for risk factor of LevelⅣmetastases

3 讨论

LevelⅣ为颈深下群淋巴结，位于肩胛舌骨肌以下沿颈内静脉排列，一般情况下LevelⅣ主要接纳颏下LevelⅢ淋巴液回流，LevelⅠ淋巴液也可以直接回流注入LevelⅣ［4］。由于LevelⅣ位于下颈部，口腔癌癌栓从原发灶脱离后，随淋巴液逐级回流，层层过滤才到达LevelⅣ。因此，相对于LevelⅠ、LevelⅡ、LevelⅢ，LevelⅣ转移率较低。本组病例中LevelⅣ转移率5.43%，LevelⅣ跳跃性转移4侧，发生率为0.62%。

LevelⅣ跳跃性转移可能与前哨淋巴结位于LevelⅣ有关。研究表明少数头颈癌患者的颈部前哨淋巴结可能位于LevelⅣ［5］，特别是舌癌前哨淋巴结位于LevelⅣ相对常见，23侧舌癌颈清标本中前哨淋巴结位于LevelⅣ4例［6］。本研究中，4侧LevelⅣ跳跃性转移的患者中，原发灶位于舌癌的2侧。

口腔癌一旦发生LevelⅣ转移后，患者预后较差［7］，生存率明显下降。有研究LevelsⅣ～Ⅴ淋巴结转移患者5年的无病生存率（DFS）、疾病特异生存率（DSS）、总生存率（OS）分别为14%、12%、10%；LevelsⅣ～Ⅴ无淋巴结转移患者5年的DFS、DSS、OS分别为48%、52%、38%，两者间差异有统计学意义［8］。有研究对795例患者单因素分析表明，下颈部转移与远处转移有关［9］，Level V转移增加远处转移的风险。有研究表明LevelsⅠ～V颈清术患者的5年生存率较LevelsⅠ～Ⅲ颈清术患者差，两者间的颈部控制率（68%vs.81%）、远处转移（36%vs.21%）、无病生存率（43%vs.59%）、疾病特异生存率（46%vs.66%）、总生存率（37%vs.49%）差异均有统计学意义［10］。由于LevelsⅣ转移患者预后较差，因此对于LevelⅣ转移风险较大的患者应积极进行颈部处理。

本组病例中，35侧LevelⅣ转移患者中，29侧原发灶位于舌及口底部，单因素及多因素分析均证实LevelⅣ转移可能与原发灶部位有关，提示舌癌及口底癌患者的LevelⅣ转移风险增加。以往研究认为50%的LevelⅣ转移患者伴有其他颈淋巴结分区转移［11］，这提示pN+LevelⅣ与LevelsⅠ～Ⅲ转移有关。本研究中，pN-LevelsⅠ～Ⅲ患者LevelⅣ转移率1.31%，pN+LevelsⅠ～Ⅲ患者LevelⅣ转移率（9.14%）明显高于pN-LevelsⅠ～Ⅲ患者，证实两者间差异有统计学意义。进一步分析前三区（LevelsⅠ～Ⅲ）转移状态与LevelⅣ转移关系，单因素检验结果表明LevelⅢ转移、前三区的pN+Level枚数为3枚、前三区的阳性淋巴结≥3枚与LevelⅣ转移有统计学相关性。但

是，多因素分析结果显示仅前三区的pN+Level枚数为3枚，即pN+Level+pN+LevelⅡ+pN+LevelⅢ与LevelⅣ密切相关。虽然多因素分析未能证实LevelⅢ转移、前三区的阳性淋巴结≥3枚与LevelⅣ密切相关，但是由于颈部出现LevelⅢ转移、前三区的阳性淋巴结≥3枚时，LevelⅣ转移率明显增加，分别为22.47%、14.60%，因此本研究认为若出现LevelⅢ转移、前三区的阳性淋巴结≥3枚情况，LevelⅣ转移的风险增加。

综上所述，本研究认为LevelⅣ转移有以下特点：1）LevelⅣ转移率较低（5.43%），跳跃性转移少见（0.62%）；2）LevelⅣ转移多见于舌癌、口底癌病例；3）LevelⅣ转移常伴有LevelsⅠ～Ⅲ转移，这提示LevelⅣ转移可能与LevelsⅠ～Ⅲ转移有关。LevelⅢ发生转移的情况下，LevelⅣ转移可能性高达22.47%。因此，本研究认为若出现LevelⅢ转移，应对LevelⅣ淋巴结积极处理。

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（2014-11-05收稿）

（2015-01-29修回）

（编辑：邢颖）

Study on LevelⅣmetastasis risk factor of oral squamous cell carcinoma patients

Chuanzhen LI1,Chuanbin GUO2

Chuanbin GUO;E-mail:guodazuo@sina.com

Objective:To investigate the LevelⅣmetastasis risk factor of oral cancer patient's ipsilateral neck.Methods:The medical records of 624 cases(644 sides of the neck)that underwent neck dissection at the time of primary surgery for oral carcinoma were included.Chi-square test and logistic regression analysis were performed to determine the factors associated with LevelⅣmetastasis.Results:Out of 334 cases(345 neck sides)with positive lymph nodes,only 35 sides(5.43%,35/644)showed LevelⅢinvolvement and only 4 sides(0.62%,4/644)developed skip metastasis(LevelⅢ).The metastatic rate of LevelⅣwas 1.31%(4/303)for pNLevelsⅠ-Ⅲnecks and 9.14%(31/341)for pN+LevelsⅠ-Ⅲnecks.Using Chi-square test,pN+LevelsⅠ-Ⅲlymph node metastases were associated with the LevelⅣnodal metastases.For necks with pN+LevelⅢ,with three positive Levels among LevelsⅠ-Ⅲ,and with positive lymph node≥3 among LevelsⅠ-Ⅲ,the LevelⅣmetastasis rates were 22.47%(20/89),28.57%(10/35),and 14.60%(20/ 137),respectively.Furthermore,logistic regression was applied to identify the relationship between the metastasis situation of the aforementioned three Levels and LevelⅣ.Three positive Levels among LevelsⅠ-Ⅲ(pN+LevelⅠ+pN+LevelⅡ+pN+LevelⅢ)were confirmed to correlate with the presence of the positive lymph nodes in LevelⅣ.Conclusion:In oral cancer patients,LevelsⅠ-Ⅲmetastaces will increase the risk of LevelⅣmetastasis.

oral carcinoma,metastasis,neck node

10.3969/j.issn.1000-8179.20141758

①北京大学口腔医学院口腔颌面外科（北京市100081）；②海口市人民医院口腔颌面外科

郭传瑸guodazuo@sina.com

1Department of Oral and Maxillary Surgery,Peking University School of Stomatology,Beijing 100081,and Haikou People's Hospital,Haikou 570208,China;2Department of Oral and Maxillary Surgery,Peking University School of Stomatology,Beijing 100081,China

李传真专业方向为口腔肿瘤外科治疗。

E-mail：faxli@126.com