15例胰腺腺泡细胞癌诊治分析*

郑辰 郎鸣晓 许超 李娜 任贺 郝继辉

·临床研究与应用·

15例胰腺腺泡细胞癌诊治分析*

郑辰 郎鸣晓 许超 李娜 任贺 郝继辉

目的：分析胰腺腺泡细胞癌的临床特点及诊治经过，以期指导临床，改善患者预后。方法：回顾分析天津医科大学肿瘤医院1994年12月至2014年3月收治的15例胰腺腺泡细胞癌患者资料，分析其临床病理、治疗及预后特征。结果：15例患者中，男8例，女7例，发病中位年龄44岁。肿瘤位于胰头部8例，胰体尾部6例，钩突部1例。肿瘤直径3～18 cm，平均直径6.67 cm。患者出现黄疸者少，肿瘤标志物多不升高。出现术前转移者6例，12例行根治性切除，3例行保守治疗。术前及术中均不能正确诊断，最终诊断需要靠术后病理或穿刺，行抗胰蛋白酶、抗糜蛋白酶检测均阳性。术后化疗多以吉西他滨为基础。平均生存期20.6个月。结论：胰腺腺泡细胞癌临床特点比较特殊，且现倾向于认为其属于低度恶性肿瘤，应积极治疗。

胰腺腺 泡细胞癌 临床特点 诊断 治疗 预后

胰腺腺泡细胞癌（acinar cell carcinoma，ACC）是极其罕见的一种胰腺外分泌肿瘤，发病率低于1%［1］，关于ACC的相关报道较少，且多为小病例分析或个案报道。ACC术前诊断极为困难，临床医师对这种罕见疾病普遍认识不足，故本文回顾分析了天津医科大学肿瘤医院1994年12月至2014年3月收治的15例ACC患者的临床病理资料，并进行分析及随访，以期指导临床，改善ACC患者的预后。

1 材料与方法

1.1一般资料

收集天津医科大学附属肿瘤医院1994年12月到2014年3月有病理明确诊断的胰腺腺泡细胞癌15例，其中男8例，女7例，中位年龄44（27～63）岁肿瘤位于胰头颈部8例，胰体尾6例，壶腹部1例。直径3～18 cm，平均直径6.67 cm（表1）。有肿瘤家族史者4例。

1.2 外科治疗

术前未发现转移者9例，其中行胰十二指肠切除术7例，胰腺远端切除术1例；1例因与胃小弯、横结肠系膜、肠系膜血管关系紧密，并且术中误诊断为囊腺癌，故采用部分切除减轻肿瘤负荷；术前发现转移者6例，放射性粒子植入1例，未手术2例，1例为胰体尾部原发导管腺癌，经手术治疗后，残端复发腺泡细胞癌并再次切除，另外2例在切除原发肿瘤后，行转移灶切除（表1，2）。无围手术期死亡，术后并发症方面，l例患者术后出现少量胰漏，2例出现胃排空障碍，所有并发症经保守治疗后痊愈。平均手术时间240 min，术中平均出血量800 mL，平均住院时间为19 d。

1.3随访情况

所有患者均结合门诊复查、住院病历、电话、信件随访，患者随访至2014年10月。生存时间定义为从确诊到末次随访或死亡的时间。有完整病例资料及随访结果者10例，另5例患者因病例年代久远（大于15年，个别已经达到20年，表1），无明确死亡时间，以末次随访记为生存时间。

表115 例胰腺腺泡细胞癌患者的基本情况Table 1General information of the 15 pancreatic acinar cell carcinoma patients

表215 例胰腺腺泡细胞癌患者的治疗及预后情况Table 2Treatment and prognosis information of 15 pancreatic acinar cell carcinoma patients

2 结果

2.1临床特点

临床表现为发现肿瘤占位者8例，占总数53.3%（8/15）；表现为腹痛、腹胀、腰背痛者7例，占总数46.7%（7/15）；表现为消瘦者2例，占总数13.3%（2/ 15）；表现为黄染者2例，占总数13.3%（2/15）。10例查CEA，3例升高。9例查CA199，3例升高（表1）。6例查CA242，2例升高。6例查AFP，无1例升高。5例查Fer，2例升高。术前及术中均不能确诊腺泡细胞癌，仍要靠病理或穿刺最终确诊。

2.2影像学特点

15例患者均行B超检查，多表现为实性肿物，低回声反射区，内部回声不均匀，除1例界限清晰外，其他均示边缘不清。另2例报道肿瘤内部未见明显血流信号。11例行CT平扫及强化CT，多表现为不规则实性肿物，强化后欠均匀（图1A，B），2例报道病灶内多发高密度影。2例患者行PET-CT均示肿物放射性浓聚，代谢异常增高。2例行MRCP示肝内胆管、胆总管扩张。2例行MRI示T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，增强后渐进性强化。

图1 ACC影像学表现、肿瘤肉眼观、组织病理学表现Figure 1Appearance of imageology，gross，and histopathology in ACC

2.3病理特点

有肿瘤切除标本者12例，肿瘤体积均较大，最大者18 cm×16 cm×15 cm，最小者3 cm×3 cm×2 cm。标本肉眼观多表现为切面灰白，质硬，有完整包膜者3例，肿瘤体积较大者中心可有坏死（图1C，D）。按照AJCC的pTNM分期：ⅠB期2例，ⅡA期3例，ⅡB期3例，Ⅲ期1例，Ⅳ期6例。行免疫组化检查者10例（表2），其中AACT（α1-抗胰蛋白酶、α1-抗糜蛋白酶）阳性9例，另1例为弱阳性（图1E，F）；CK阳性7例；Syn阳性2例。

2.4术后化疗

患者多选用吉西他滨为基础的治疗方案，配伍奥沙利铂或顺铂；1例行替吉奥化疗1个周期；1例选用吡柔比星+卡铂化疗2个周期；另1例行术后化疗5个周期；6例未行术后化疗。所有患者无术前化疗（表2）。

2.5预后分析

5例患者因年代久远，以末次随访时间统计。3例截止2014年10月仍生存且无明显肿瘤复发征象，其余7例死于肿瘤复发或转移。最长生存48个月，最短生存4个月，平均生存时间为20.6个月。ACC患者虽易见远处转移，但预后仍优于导管腺癌（表2）。

3 讨论

胰腺腺泡细胞癌因其发病率极低，所以大宗病例报道较少。Holen等［2］报道39例患者中位年龄为60（15～87）岁，男女比例为31：8，Lowery等［1］报道40例患者中位年龄为65岁，男性多发（29/40），本研究中患者中位年龄趋于低龄化，且男女比例接近1：1，与国外报道并不一致，可能与病例数偏少有关。

ACC常见症状为腹痛，体重减轻，恶心呕吐，黄疸发生率低。肿瘤位于胰头部的比例相较于导管腺癌低［2］，很可能因此导致黄疸较少出现，另外一个原因ACC生长相对缓慢，且主要为膨胀性生长，压迫胆管后导致黄疸，而导管腺癌可出现胆管浸润，此原因也可能造成ACC黄疸发生率低。本研究中患者就诊症状多为发现占位或腹部、腰背部疼痛，发生黄疸者少，15例患者仅2例发生黄疸。少数文献认为脂肪分泌过多综合征（皮下脂肪坏死、多发性关节炎、嗜酸性粒细胞增多症）是其特异表现［3］，但其发生率极低，多数文献鲜有此综合征的报道［4］。本文15例患者无一

例出现该综合征。

术前检查可选择CA199等肿瘤标志物，但国内外报道CA199多不升高或升高不明显［5-6］，本文结果与国内外报道基本一致。影像学诊断包括B超、CT、MRI、超声内镜等，但即便结合现今最先进的检查方式，仍要靠术后病理或穿刺明确诊断。在CT或MRI上，ACC多表现为边界清、圆形或椭圆形、可有囊壁，少血供，体积大时可有坏死［7］。如本院1例手术患者，肿瘤体积大且中心有坏死。影像学不能确诊ACC，但有经验的影像学医师提示ACC诊断的可能，如体积相对较大，与导管腺癌相比缺乏导管堵塞表现，如上端导管扩张，远端胰腺萎缩，且ACC神经浸润，血管包绕等表现也较少。其强化后影像表现介于神经内分泌癌和导管腺癌之间［8］。

ACC肉眼体积较大，边界清，黄或褐色，质软，分叶状。ACC可出现沿导管生长，且此种生长方式预后相对更好一些［9］。免疫组化对ACC的诊断颇有帮助，胰蛋白酶、糜蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶免疫组化均可出现阳性，但以胰蛋白酶阳性率高，临床使用广泛。有文献认为AFP在ACC患者中可出现升高［10］，但本文研究中患者无AFP升高。电镜可观察到细胞内酶原颗粒，因电镜临床使用不便，限制了其推广使用。

ACC与混合型腺泡内分泌癌（mixed acinar-endocrine carcinoma，MAEC）在组织学、肿瘤大小及位置，核内p53的表达情况上均相似，提示他们可能来源于同一前体［11］。ACC与胰腺神经内分泌肿瘤同样易混淆［12］，而胰腺内分泌肿瘤预后相对较好［13］，治疗方式也不同，若不能区分ACC与胰腺内分泌肿瘤，可能导致临床上的治疗失误，及对ACC预后的过高估计。二者虽说组织学相似但可借助免疫组化或电镜加以区分。也正因为其组织学相似，也可能低估ACC发病率。

手术仍然是ACC最有效的治疗，且手术组预后明显高于非手术组［12］。现倾向于将ACC视为低度恶性肿瘤，故手术态度应积极，即便对于转移的患者，也可视情况行原发灶切除［5］。而导管腺癌出现肝转移后，常不建议手术，全身化疗成为主要治疗方法［14］。对于化疗，放疗的应用，缺乏相应的大规模病例报道。有文献报道用吉西他滨、氟尿嘧啶、阿霉素的新辅助化疗有助于降级手术［4］。对于非手术患者也有报道FOLFIRINOX联合化疗方案（奥沙利铂、伊立替康、氟尿嘧啶、亚叶酸钙）可使原发肿瘤和肝上转移灶缩小［15］，该方案也同样适用于胰腺导管腺癌肝转移患者［14］。同其他任何癌症一样，ACC同样需要个体化治疗，可结合化疗、手术、射频消融来达到治疗的目的［16］。

ACC预后优于导管腺癌［13］，有出现淋巴转移、肝转移和手术后复发的倾向，本调查中共有6例患者出现术前转移，即便如此平均生存时间仍达到了20.6个月。国内对ACC报道缺乏大规模病例调查，许雪峰等［17］报道10例ACC平均生存期为18个月，郭俊超等［5］报道6例ACC患者平均生存期达到32个月。在国外文献报道中，Holen报道39例ACC患者平均生存期为19个月［2］，Lowery等［1］报道40例ACC患者中病灶局限可手术切除的患者平均生存期达到56.9个月，出现转移者平均生存期为19.6个月。因ACC发病率极低，故本文病例数较少，其生存期与国内外文献并不完全一致，且未进行分组统计预后。但ACC预后确优于导管腺癌，临床医生要对此病采取积极治疗态度，以期改善患者的生存质量。

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（2014-12-15收稿）

（2015-02-01修回）

（编辑：周晓颖）

Diagnosis and treatment analysis of 15 pancreatic acinar cell carcinoma patients

Chen ZHENG,Mingxiao LANG,Chao XU,Na LI,He REN,Jihui HAO

Jihui HAO;E-mail:haojihui@tjmuch.com

Objective:To discuss the clinical feature,diagnosis,and treatment course of pancreatic acinar cell carcinoma(ACC)to guide clinical practice and improve prognosis of patients.Methods:Clinical data of 15 patients with pathologically confirmed pancreatic acinar cell carcinoma between December 1994 and March 2014 in Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital were retrospectively studied.Results:The patients include eight males and seven females with a median age of 44.Tumors in these patients appeared in different parts of the pancreas.Eight patients had tumor in the head,six in the body and tail,and one in the uncinate process.The tumor size ranged from 3 cm to 18 cm,with an average diameter of 6.67 cm.The patients presented less jaundice and the tumor markers remained constant,specifically,no increase was reported.Six patients had metastasis before their operation.Twelve patients received radical resection, while the other three received palliative treatment.The preoperative and intraoperative diagnoses were not exact.The final diagnosis depended on pathologic confirmation after surgery or puncture.The immunohistochemical results of trypsin and chymotrypsin were positive in the patients who were examined.The postoperative chemotherapy was usually based on gemcitabine.The average survival time was 20.6 months. Conclusion:Pancreatic acinar cell carcinoma has special clinical features,and clinicians tend to regard it as low-grade malignancy.The attitude towardsACC should be positive.

pancreas,acinar cell carcinoma,clinical feature,diagnosis,treatment,prognosis

10.3969/j.issn.1000-8179.20142071

天津医科大学肿瘤医院胰腺肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市“肿瘤防治”重点实验室（天津市300060）

*本文课题受国家自然科学基金项目（编号：81472264）资助

郝继辉haojihui@tjmuch.com

Department of Pancreatic Cancer,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin 300060,China

This work was supported by the National Natural Science Foundation of China(No.81472264)

郑辰专业方向为胰腺肿瘤的外科治疗与基础研究。

E-mail：zhengchen890105@163.com