腹腔镜残胃癌根治术空肠R型代胃食管-空肠三角吻合技术的应用研究

刘宏斌 于建平 许威 韩晓鹏 苏琳 李洪涛 景化忠 曹廷宝 魏登文

·术式交流·

腹腔镜残胃癌根治术空肠R型代胃食管-空肠三角吻合技术的应用研究

刘宏斌 于建平 许威 韩晓鹏 苏琳 李洪涛 景化忠 曹廷宝 魏登文

目的：探讨空肠“R”型代胃、食管-空肠三角吻合技术在腹腔镜下残胃癌根治术中的应用及其近期疗效。方法：回顾性分析2013年1月至2014年8月于本院实施腹腔镜残胃癌根治术空肠“R”型代胃、食管-空肠三角吻合手术的10例残胃癌患者（腹腔镜组）的临床资料，并与同期18例行开腹手术残胃癌切除术的患者（开腹组）临床病例资料进行对比。对患者术中、术后情况，淋巴结清扫数目、术后并发症、住院日、营养状况等进行分析研究，术后随访14～21个月。结果：10例患者均成功手术，无中转开腹患者，与开腹组相比，平均手术时间（210.0±30.9）min vs.（283.9±50.9）min，平均术中出血量（90.0±26.7）mL vs.（277.8±79.1）mL，平均清扫淋巴结数目（19.0±3.6）枚vs.（18.8±3.7）枚，术后首次下床时间（17.3±3.6）h vs.（75.8±15.7）h，术后首次进流食时间（1.6± 0.4）d vs.5.7±1.3）d，胃肠道功能恢复时间（3.0±0.8）d vs.（7.2±1.3）d，术后平均住院时间（7.6±1.2）d vs.（20.8±3.9）d，腹腔镜组所有患者术后均未出现吻合口狭窄、反流性食管炎、吻合口出血、吻合口瘘、倾倒综合征、肠梗阻等并发症，无围手术期死亡，均顺利出院。返院复查患者营养状况良好，无进食哽噎感、食管后烧灼感等不适症状。结论：空肠“R”型代胃、食管-空肠三角吻合技术在腹腔镜下残胃癌根治术中的应用是安全、可行的，可提高患者术后生活质量，具有较好的近期疗效，同时可以达到与开腹手术相同的根治效果。

腹腔镜 残胃癌 三角吻合 “R”型代胃

Goh等［1］于2001年首次报道了应用腹腔镜技术对进展期胃癌患者行胃癌根治术后，我国学者也逐渐开展腹腔镜胃癌根治术手术。短短十几年的时间里在全国范围内迅速发展，不但外科医生普遍接受，而且得到广大患者认可［2］。越来越多的临床资料分析显示腹腔镜下胃癌根治术可达到与开腹相当的近、远期效果［3-4］，随着外科医生对腹腔镜技术的熟练掌握，腹腔镜技术逐渐在残胃癌中广泛应用，并取得较好的近期临床疗效［5］，甚至一些更加复杂的抗狭窄、抗反流的术式在腹腔镜胃癌中取得应用。本文主要探讨空肠“R”型代胃、食管-空肠三角吻合技术（Roux-en-Y空肠食管管状吻合术）在腹腔镜下残胃癌根治术中的应用及其近期疗效。

1 材料与方法

1.1一般资料

回顾性分析兰州军区兰州总医院2013年1月至2014年8月收治的10例行腹腔镜下空肠“R”型代胃、食管-空肠三角吻合残胃癌根治术患者资料，10例患者均为BillrothⅡ式胃切除术，其中男性8例，女性2例，年龄44～76岁，平均（58.1±11.2）岁，其中良性病变2例，距上次手术时间分别为6和18年；胃癌术后患者8例，距上次手术时间11～19年。纳入标准：1）术前残胃癌诊断明确，患者家属积极要求手术；2）应用上消化道钡餐定位，肿瘤中心位于食管-胃结合部近端以下。3）无严重心、肺、肝、肾等疾病，可耐受全麻手术。4）排除肿瘤直径＞10cm，淋巴结转移灶包绕重要血管、肿瘤与周围组织广泛浸润，存在远处转移不适宜胃癌D2根治术患者。5）患者一般情况良好，无进食哽噎感、食管后烧灼感等不适症状（表1）。并与同期手术的18例行残胃癌开腹根治术患者临床资料进行对比（表2）。

表1 腹腔镜组患者术前一般资料Table 1Information on patients in the laparoscope group before the operation

表2 两组患者一般资料比较Table 2Comparison of data on patients in both groups

1.2方法

1.2.1手术方法腹腔镜组10例患者由相同医师同时期行腹腔镜残胃癌根治术空肠“R”型代胃、食管-空肠三角吻合术，具体术式下文介绍。开腹组18例患者均行空肠“R”型代胃、Roux-en-Y空肠食管管状吻合术。

1.2.2麻醉与体位全麻成功后，患者双下肢分开呈“大”字形，头高脚低位（15°～30°），选择首个戳卡位置，尽量避开原切口，多由左侧腋前线肋缘下置入气腹针建立气腹，气压维持在12～14 mmHg。置入12 mm Trocar作为临时观察孔，进镜观察并根据腹腔粘连情况，安全置入12 mm或5 mm Trocar，应用超声刀或高频电刀分离粘连，置入剩余Trocar，完成5孔置入（左右侧腋前线于肋弓交点下缘、左右侧锁骨中线于脐水平面上2 cm交点、脐下，5孔置入位置应根据患者情况及身高所定）。术者位于患者左侧，助手位

于右侧，扶镜手位于两腿之间。进镜后自右膈下逆时针探查腹腔脏器及腹壁是否存在可疑转移灶，再探查肿瘤所在位置、大小、是否侵及浆膜层及与周围组织关系、胃引流区域是否有肿大淋巴结。整个过程应注意无瘤原则。

1.2.3残胃切除及淋巴结清扫用超声刀或高频电刀锐性分离残胃、肠管及肠管系膜与腹膜之间的粘连，将大网膜向上提起（良性胃部分切除术患者），显露残余胃结肠韧带，沿横结肠向脾曲游离，离断脾胃韧带，继续向右膈肌脚及胃后壁分离粘连及清扫淋巴结，清扫第2、4sa、4sb、10、11d组淋巴结。分辨空肠输入、输出袢（图1A），显露上次手术吻合方式，如患者曾行结肠后Billroth-Ⅱ吻合，需将结肠系膜打开，注意保护结肠中动静脉；精确分离残胃空肠吻合口与周围的粘连，提起吻合口，游离空肠输入、输出袢，注意保护空肠系膜血管。应用超声刀裸化腹腔干、肝总动脉、脾动脉，清扫第7、8a、9、10、11组淋巴结（图1B）。继续向右沿肝总动脉清扫第8p、12a、12b组淋巴结，分离肝下缘与残胃小弯的粘连，沿肝下缘切除残余小网膜，清扫第1、3组淋巴结，应用超声刀打开结肠系膜，清扫第14v组淋巴结。打开食管裂孔腹膜反折，显露左右膈肌脚，裸化食管下段，离断迷走神经，清扫第1、2、19、20组淋巴结。应用GIA分别离断食管、输入袢、输出袢（根据肿瘤位置保证切缘充足），于上腹部剑突下取4～5cm切口，保护套保护切口，将残胃、输入袢残端、输出袢残端移出体外。

1.2.4消化道重建及食管空肠三角吻合应用自制切口保护圈封闭切口、重新建立气腹，将原输入袢断端于原输出袢断端下约50～55 cm处空肠行侧侧吻合，松解原输出袢远端空肠系膜，注意保留血管弓，将原输出袢断端向下方反折，距断端5～8 cm处于其下方约8～10 cm处行侧侧吻合，吻合口长2～3 cm，完成“R”型肠袢，将原输出袢断端提起于食管断端右侧，超声刀剪开原输出袢断端系膜缘对侧，切开食管断端顶点右侧食管壁，插入Tri-Staple平行于食管、空肠肠壁，向上完成食管-空肠侧侧吻合（图1C），吻合后下胃管检查吻合畅通情况（图1D），将吻合后前后残存开口分别向前后方向提起，形成“倒V”，沿双顶点使用Tri-Staple前后方向垂直食管-空肠闭合食管、空肠残存开口，封闭“倒V”下缘（图1E），完成三角吻合（图1F）。三角吻合三条边均为食管空肠闭合共同组成，闭合后确保三角吻合口在食管空肠接触平面上，检查吻合口张力及有无活动性出血（图2，3）。

1.2.5腹腔灌注及处理由切口内注入43℃无菌注射用水3 000 mL，重新建立气腹，浸泡30 min后吸净，腹腔灌注化疗药（替加氟1.0 g+亚叶酸钙0.3 g），检查腹腔有无活动性出血及Trocar孔有无漏气，Trocar上若有血迹则用强力碘伏棉球擦净避免Trocar种植，放置引流管于肝下间隙吻合口旁，腹腔镜监视下拔出各套管，用吸引器吸净腹腔内气体，注意无瘤原则，缝合腹部切口。

图1 腹腔镜下空肠“R”型代胃、食管-空肠三角吻合残胃癌根治术手术关键步骤Figure 1Key steps in the operation

2 随访

术后随访14～21个月，术后28例患者获得随访，术后1、2、3、4、5、6、9、15、21个月患者均返院复查，同时每月电话随访一次，了解患者体质量、饮食状况、营养状况、有无进食哽噎感、食管灼烧感、反酸等腹部不适以及复发情况。随访结束时间为2014年10月。

图2 两种手术方式示意图Figure 2Illustrated diagrams of the two types of operation

图3 S三角吻合：S管状吻合=10.83：4.91=2.21：1Figure 3S triangular caval anastomosis：S tube anastomosis=10.83：4.91= 2.21：1

3 结果

腹腔镜组10例患者均成功手术，无中转开腹患者，与开腹组相比平均手术时间、平均术中出血量、术后首次下床时间、术后首次进流食时间、胃肠道恢复时间、术后平均住院时间比较具有统计学意义（P＜0.05），而平均清扫淋巴结数目之间无统计学差异（P＞0.05，表3），腹腔镜组所有患者术后均未出现吻合口狭窄、反流性食管炎、吻合口出血、吻合口瘘、倾倒综合征、肠梗阻等并发症，围手术期无死亡，患者均顺利出院。返院复查患者营养状况良好，无进食哽噎感、食管后烧灼感等不适症状。开腹组患者术后2例发生吻合口狭窄，其中1例合并反流性食管炎，由于例数较少故暂未统计。开腹组患者术中出血较多，手术时间长，手术更复杂，三角吻合时间比管状吻合时间要少，手术难度更小。

表3 两组患者术中及术后各项指标比较Table 3Comparison of indicators of all patients in both groups

4 讨论

残胃癌是胃良性病变行胃大部切除术后5年以上，恶性病变术后10年以上残胃发生的原发癌［6］。虽然残胃癌患者再次行手术治疗难度大，根治率低，但手术切除仍是残胃癌患者主要的治疗方法。本研究患者多数为恶性肿瘤术后患者，一般体质状况较差，心理负担较重，同时腹腔脏器粘连严重，结构改变，甚至患者不能提供上次手术资料。这些都提高了再次手术的难度，在腹腔镜下实施手术让很多学者望而却步。

2005年Yamada等［7］首次报道了腹腔镜下残胃癌根治术之后，我国学者也开始尝试腹腔镜残胃癌根治术，并取得较好的临床效果，表明腹腔镜下残胃癌切除术是安全、可行的［5，8-9］。近10年来腹腔镜技术在我国飞速发展，在胃癌D2根治术中的应用得到越来越多认同。但是现阶段对残胃癌根治术大多采用传统的食管-空肠Roux-en-Y吻合，术后吻合口狭窄、梗阻、反流等现象仍较多［10］，本中心进行腹腔镜下食管-空肠间置空肠吻合［11］和食管胃空肠三角吻合术之后，已取得较好的短期临床效果，为了得到更好的抗吻合口狭窄、梗阻、反流，本中心开展了腹腔镜残胃癌根治术空肠“R”型代胃、食管-空肠三角吻合的研究。

腹腔镜下三角吻合技术首次由Kanaya等［12］于2002年报道，当时主要应用于远侧胃的Billroth-Ⅰ式吻合，该吻合技术不但可以完全在腹腔镜下完成残胃十二指肠吻合，而且吻合口呈三角形，面积明显增大，故称为三角吻合（Delta-shaped吻合）。2011年其再次报道100例行三角吻合的患者术后恢复情况，证明行三角吻合患者具有较好的近远期疗效［13］。2014年臧潞等［14］行完全腹腔镜根治性全胃切除术后食管空肠三角吻合，研究表明三角吻合术后无吻合口出

血、吻合口漏、吻合口狭窄、腹腔感染等手术相关并发症，无围手术期死亡，三角吻合不但安全可行，同时避免因食管肠管内径限制而减少吻合口的大小。参考以上学者的研究和手术，根据本中心情况，研究发现空肠“R”型代胃、食管-空肠三角吻合技术在腹腔镜下残胃癌根治术中的应用能达到良好的近期疗效，患者术后无吻合口狭窄、吻合口出血、吻合口瘘、倾倒综合征、肠梗阻等并发症，无围手术期的死亡。同时手术时间也无明显延长，患者术后恢复情况与单纯腹腔镜残胃切除行食管-空肠三角吻合无明显差异。

本研究总结出空肠“R”型代胃、食管-空肠三角吻合技术，在腹腔镜下残胃癌根治术中的应用具有以下优势：1）空肠“R”型代胃具有“储袋”功能，使食物在消化道内潴留时间延长，有效防止倾倒综合征的发生。同时食物通过食管空肠侧侧吻合口后，部分食糜可在“R”环中形成顺蠕动循环，提高营养的吸收率，同时也兼顾抗返流的作用；2）空肠“R”型代胃侧侧吻合口与食管-空肠三角吻合口不位于同一平面，并且侧侧吻合口平面较高，减少了消化液向食管内的返流。同时空肠“R”型代胃有效降低十二指肠内张力，减少十二指肠残端瘘的发生；3）空肠“R”型代胃结合食管-空肠三角吻合进行消化道重建极大程度上减少了手术对存储食物的功能的影响，使肠道分泌保持稳定性，同时兼顾操作简单，术后恢复快的特点，是一种较为理想的消化道重建方式；4）完全腹腔镜直视下吻合，可在无张力下观察吻合口，同时可观察消化道重建后的整体形态，手术更安全可靠。5）三角吻合口的面积明显大于端侧吻合口的面积（图2、3），吻合口不受空肠食管直径影响，面积增加可有效降低吻合口上压力，减少吻合口狭窄、瘘的发生；6）空肠“R”型代胃巧妙的运用于食管-空肠三角吻合术式上，具有双重抗返流的效果，有效避免了消化液返流的发生（四条抗返流途径：1）食物通过三角吻合口后直接通过空肠-空肠侧侧吻合；2）食物经过“R”型肠袢进入远端空肠；3）食物经过“R”型肠袢后经空肠-空肠侧侧吻合返流回近端空肠，再经过“R”型肠袢进入远端空肠；4）远端空肠返流食物经空肠-空肠侧侧吻合返流回近端空肠，再经过“R”型肠袢进入远端空肠。在小肠顺蠕动的作用下，最大程度的避免了其向食管内的返流）；7）侧侧吻合手术难度小于端侧吻合，同时避免了镜下荷包缝合，手术方式易于掌握。该吻合方式也存在若干不足：1）吻合平面要求严格，因受膈肌脚的影响平面过高，影响吻合口的面积；2）肿瘤位置较高时，应术中冰冻病理排除切缘残留癌细胞可能，同时排除上述不足；3）该术式所需吻合器至少7个，对吻合器质量要求较高，手术费用较高。

综上所述，空肠“R”型代胃、食管-空肠三角吻合技术在腹腔镜下残胃癌根治术中的应用是安全、可行的，可以达到与开腹手术相同的根治效果。重建方式更接近人体生理结构，同时具有抗狭窄、抗返流的作用，增加食物的吸收时间，减少术后并发症的发生，具有较好的近期疗效。但该术式仍需要大宗病例分析及远期随访，对手术医师要求较高，需完成腹腔镜胃癌根治术的学习曲线。

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6Liu HB，Han XP，Li HT，et al.Early Diagnosis and Surgical Treatment of Gastric Stump Cancer［J］.Chinese Journal of Trauma and Disability Medicine，2004，12（2）：23-25.［刘宏斌，韩晓鹏，李洪涛，等.残胃癌的早期诊断与手术治疗［J］.伤残医学杂志，2004，12（2）：23-25.］

7Yamada H，Kojima K，Yamashita T，et al.Laparoscopyassisted resection of gastric remnant cancer［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2005，15（4）：226-229.

8Qian F，Yu PW，Sun G，et al.Laparoscopic radical gastrectomy for gastric stump carcinoma：a report of 14 cases［J］.Chinese Journal of Practical Surgery，2009，29（10）：833-835.［钱峰，余佩武，孙刚，等.腹腔镜残胃癌切除术14例报告［J］.中国实用外科杂志，2009，29（10）：833-835.］

9Li P，Huang CM，Zheng CH，et al.Laparoscopic gastrectomy for gastric stump carcinoma：a report of 16 cases［J］.Journal of Digestive Oncology（Electronic Version），2011，3（3）：171-173.［李平，黄昌明，郑朝辉，等.腹腔镜下残胃癌的外科治疗（附16例报告）［J］.消化肿瘤杂志（电子版），2011，3（3）：171-173.］

10 Etoh T，Inomata M，Shiraishi N，et al.Minimally invasive approaches for gastric cancer-Japanese experiences［J］.J Surg Oncol，2013，107（3）：282-288.

11 Cao YB，Han XP，Zhang XK，et al.Laparoscopic functional single

loop type jejunum interposition.［J］.Chin J Dig Surg，2014，13（2）：98-101.［曹廷宝，韩晓鹏，张贤坤，等.腹腔镜功能性单通道袢式间置空肠吻合术［J］.中华消化外科杂志，2014，13（2）：98-101.］

12 Kanaya S，Kawamura Y，Kawada H，et al.The delta-shaped anastomosis in laparoscopic distal gastrectomy：analysis of the initial 100 consecutive procedures of intracorporeal gastroduodenostomy［J］. Gastric Cancer，2011，14（4）：365-71.

13Kanaya S，Gomi T，Momoi H，et al.Delta-shaped anastomosis in totally laparoscopic Billroth I gastrectomy：new technique of intraabdominal gastroduodenostomy［J］.J Am Coll Surg，2002，195（2）：284-287.

14 Zang L，Zheng MH，Xue P，et al.Short term efficacy of esophagojejunostomy by delta-shaped anastomosis in totally laparoscopicradical total gastrectomy［J］.Chin J Dig Surg，2014，13（2）：134-138.［臧潞，郑民华，薛佩，等.完全腹腔镜根治性全胃切除术后食管空肠三角吻合的近期疗效［J］.中华消化外科杂志，2014，13（2）：134-138.］

（2014-11-06收稿）

（2015-01-20修回）

（编辑：郑莉）

Application of R-type jejunal interposition and esophagojejunostomy by delta-shaped anastomosis after totally laparoscopic radical gastrectomy for gastric stump carcinoma

Hongbin LIU,Jianping YU,Wei XU,Xiaopeng HAN,Lin SU,Hongtao LI,Huazhong JING,Yanbao CAO,Dengwen WEI

Hongbin LIU;E-mail:Liuhongbin999@163.com

Objective:To evaluate the short-term efficacy of R-type jejunal interposition and esophagojejunostomy by deltashaped anastomosis after totally laparoscopic radical gastrectomy for gastric stump carcinoma.Methods:Data on 10 patients with gastric stump cancer were analyzed retrospectively from January 2013 to August 2014.All the patients received R-type jejunal interposition and esophagojejunostomy by delta-shaped anastomosis after totally laparoscopic radical gastrectomy for gastric stump carcinoma (laparoscope group)in the Lanzhou General Hospital of the Lanzhou Military Area.Laparotomy was performed on 18 cases that comprised the control group(laparotomy group).The intraoperative and postoperative indicators between these two groups were then compared.All the patients were followed-up from 14 to 21 months after the operations.Results:The operations were successfully carried out in all 10 patients(laparoscope group),without performing open operation.The mean operative times,volumes of the intraoperative blood loss,numbers of dissected lymph nodes,frequencies of leaving the bed,days marking the first liquid diet intake,days marking the recovery of gastrointestinal function,and days of hospitalization of the laparoscope group and the laparotomy group were(210.0± 30.9)min and(283.9±50.9)min,(90.0±26.7)mL and(277.8±79.1)mL,(19.0±3.6)and(18.8±3.7),(17.3±3.6)h and(75.8±15.7)h, (1.6±0.4)d and(5.7±1.3)d,(3.0±0.8)d and(7.2±1.3)d,and(7.6±1.2)d and(20.8±3.9)d,respectively.Anastomotic stricture,reflux esophagitis,bleeding,leakage,dumping syndrome,or intestinal obstruction was not detected in the laparoscope group.There was no perioperative death.All of the cases exhibited good nutrition situation,and no choking or esophagus burning was reported.Conclusion: R-type jejunal interposition and esophagojejunostomy by delta-shaped anastomosis after totally laparoscopic radical gastrectomy is safe and feasible.The operation can improve the quality of life of patients and induce positive short-term therapeutic effects.Laparo-

laparoscope,gastric stump carcinoma,delta-shaped anastomosis,R-type jejunal interposition

10.3969/j.issn.1000-8179.20141870

兰州军区兰州总医院普外科（兰州市730050）

刘宏斌Liuhongbin999@163.com

Department of Surgery,Lanzhou General Hospital of Lanzhou MilitaryArea Command,Lanzhou 730050,China

scopic-assisted radical gastrectomy for gastric stump cancer has the same effect as laparotomy.

刘宏斌专业方向为消化道肿瘤的微创治疗。

E-mail：Liuhongbin999@163.com