甲状腺上皮样血管肉瘤1例

白雪蕾

患者女性，84岁，发现左颈部肿物1年余，近2个月肿物增长明显，伴左颈部疼痛及压迫症状，于2014年3月中国医科大学附属第一医院就诊。既往有结节性甲状腺肿病史。体检：左颈部可扪及质硬肿块，与周围组织界不清，随吞咽动作上下活动，压之有不适感。实验室检查：T3、T4、FT3和FT4均正常。TGAb升高（＞1 000 IU/mL），TPOAb升高（145.22 IU/mL），TSH降低（0.005 9 mIU/mL）。颈部CT显示：左侧甲状腺明显增大，其内可见5.3 cm×5.9 cm大小欠规则形态肿块影，密度不均，肿块实性部分CT值为21 HU，可见砂砾状钙化灶，甲状腺被膜不完整，与邻近结构分界不清，气管受压移位，管腔变窄，胸骨后未见异常。同侧颈部可见肿大淋巴结（图1）。术中见甲状腺左叶肿块，境界不清，已侵及气管壁并向甲状腺左叶内侵犯，周围见肿大淋巴结。

图1 CT示左侧甲状腺占位性病变Figure 1 CT scanning showing an irregular cystic space-occupying le⁃sion in the left thyroid

术后病理巨检：送检组织体积10.0 cm×8.0 cm×5.5 cm，切面囊实相间，囊壁较粗糙，内见血液。实性区灰白色，质软，细腻，可见多处出血坏死灶。镜检示瘤组织周边呈结节性甲状腺肿改变。肿瘤区域见大片坏死，肿瘤细胞在坏死组织间呈岛屿状分布，局部浸润至甲状腺滤泡间隙。瘤细胞呈上皮样，核大，空泡状，1～2个明显核仁。部分瘤细胞胞质空泡化，形成腔隙，内见红细胞（图2）。局部区域可见不规则血管腔、血窦结构，内衬异型性明显的血管内皮细胞。实、囊性区域之间可见移行。本例标本经多次取材，未见其他病变成分。免疫组织化学染色：瘤细胞CD31、CD34、FⅧRAg、Vimentin、CK19、P53阳性。Ki-67阳性率达75%。TTF-1、Galectin-3、Tg、Cal⁃citonin、P63、PAX8、CK18、CK5/6、Cytokeratin、ChromograninA、Synaptophysin均阴性。病理诊断：甲状腺上皮样血管肉瘤。术后随访：患者于5个月后死亡。

图2 甲状腺上皮样血管肉瘤（H&E×10）Figure 2 Thyroid epithelioid angiosarcoma（H&E×10）

小结 上皮样血管肉瘤是血管肉瘤中较少见的一种类型，在人群中发病率极低，原发于甲状腺的上皮样血管肉瘤更为罕见。该疾病的病因不明，据Kaur等［1］总结分析，早期报道该病大多发生在阿尔卑斯山脉地区由于缺碘引起的慢性甲状腺肿的老年患者。之后陆续也有来自沿海和内陆城市的报道，患者以60岁以上女性多见，来自不同的国家及种族。本例报道患者来自辽宁铁岭山区，且有结节性甲状腺肿的病史，TGAb、TPOAb升高，镜下非肿瘤区可见结节性甲状腺肿的改变。提示该肿瘤除与缺碘性甲状腺肿有关之外，对于其他因素尚未形成统一的结论。

病理诊断：1）瘤组织以上皮样异型细胞为特征，于胞质内可见空腔，内为红细胞，核分裂象易见。2）瘤组织内可见明显的不规则血管结构，内衬异型性明显的内皮细胞。3）肿瘤组织出血、坏死表现较为明显。4）免疫组织化学标记物CD31、CD34、FⅧRAg、Vimentin提示肿瘤细胞血管内皮源性，Ki-67高表达，提示肿瘤增殖活性高，患者预后差。5）电镜显示血管内皮来源。Altinay等［2］报道可检测到Weibel-Palade小体。

鉴别诊断：1）甲状腺间变性癌（未分化癌）：间变性癌可与多种软组织肉瘤相似，当其形态表现为血管肉瘤时，与上皮样血管肉瘤不易区分。但间变性癌通常表现多种形态，多次取材即可发现。免疫组织化学标志物：Cytokeratin、Vimentin阳性，Thyroglobulin、P53阳性，血管源性标记物均阴性，电镜显示上皮型细胞连接及张力细丝的存在。2）鳞状细胞癌：甲状腺原发的鳞状细胞癌极罕见，多在乳头状癌或未分化癌等肿瘤中混合存在。当组织中只有鳞状细胞癌一种成分时，应排除转移可能性［3］，免疫组织化学高分子角蛋白、P53阳性，血管源性标记物均阴性。3）上皮样血管内皮瘤：任何年龄均可发病，男女比例相当。细胞异型性较小，核分裂象少见，间质为黏液样或软骨基质样改变。出血、坏死较少见。细胞增殖指数低，为中间性软组织肿瘤。根据组织学表现即可鉴别，有报道［4］免疫组织化学指标B73.2可用于两者的鉴别诊断。4）恶性黑色素瘤：可有多种形态表现，其中瘤细胞呈现空泡状核及大而明显的核仁，与上皮样血管肉瘤形态相似，但前者极少形成相互吻合的不规则血管腔结构，可见黑色素颗粒沉积及免疫组织化学指标Melon A、HMB45、S100等阳性，电镜显示前黑色素小体。

治疗：由于患者在发病时多伴有引流淋巴结肿大，因此首选治疗是肿瘤切除术加淋巴结清扫，局部切除不彻底者行辅助放疗，其中肿瘤尽可能广泛切除，但复发率仍较高。本例患者手术辅助放疗，5个月后死于肺部多发转移。上皮样血管肉瘤在WHO软组织和骨肿瘤分类中生物学行为编码为3级，为高度恶性肿瘤，具有高度侵袭性，预后差。仅有少数患者生存5年以上。早期发现、早期治疗者预后好于晚期患者。

1 Kaur A,Didolkar MS,Thomas A.Angiosarcoma of the thyroid:a case report with review of the literature[J].Endocr Pathol,2013,24(3):156-161.

2 Altinay S,Ozen A,Namal E,et al.Electron microscopic analysis of an angiosarcoma of the thyroid from a non-Alpine endemic goiter region:A case report and brief review of the literature[J].Oncology Letters,2014,8(5):2117-2121.

3 Zheng J.Rosai and Ackerman's Surgical Pathology[M].Beijing:Pe⁃king University Medical Press,2014:487-564.[郑 杰,主译.Rosai&Ackerman外科病理学[M].北京:北京大学医学出版社,2014:487-564.]

4 Sirgi KE,Wick MR,Swanson PE.B72.3 and CD34 immunoreac⁃tivity in malignant epithelioid soft tissue tumors.Adjuncts in the rec⁃ognition of endothelial neoplasms[J].Am J Surg Pathol,1993,17(2):179-185.