18F-FDG PET对睾丸生殖细胞肿瘤化疗后肿瘤残留的准确性判断

王硕 杜鹏 汤星星 安超 赵强 张宁 杨勇

18F-FDG PET对睾丸生殖细胞肿瘤化疗后肿瘤残留的准确性判断

王硕 杜鹏 汤星星 安超 赵强 张宁 杨勇

目的：探讨睾丸生殖细胞肿瘤化疗后18F-FDG PET对腹膜后残留病灶的准确性判断。方法：回顾性分析2014年2月至2016年12月北京大学肿瘤医院泌尿外科16例睾丸生殖肿瘤伴腹膜后淋巴结转移患者的资料，4～6个疗程的博来霉素+顺铂+依托泊苷（BEP）化疗后行腹部CT检查，所有患者的腹膜后肿块直径＞2 cm。18F-FDG PET检查后行腹膜后淋巴结清扫术，并进行术后病理与术前18F-FDG PET结果比较。结果：16例患者中10例18F-FDG PET结果阳性，其中5例术后病理存在肿瘤残留、5例无肿瘤残留组织；6例18F-FDG PET结果为阴性，2例术后病理肿瘤残留患者均为成熟畸胎瘤、4例无肿瘤组织残留。18F-FDG PET的准确率为56.25%（9/16），灵敏度为71.42%（5/7），特异度为44.44%（4/9），阳性预测率为50.00%（5/10），阴性预测率为66.67%（4/6）。结论：18F-FDG PET灵敏度较高，但多种因素会影响18F-FDG PET结果的准确性，成熟畸胎瘤易造成18F-FDG PET的假阴性，大量炎性组织易造成18F-FDG PET假阳性，需结合多种检查提高结果准确性。

18F-FDG PET 睾丸生殖细胞肿瘤 腹膜后淋巴结清扫术

睾丸癌属于男性较为少见的恶性肿瘤之一，对于腹膜后或全身其他组织器官转移的患者，化疗是最为常用的治疗方法［1］。目前常用的是以顺铂为基础的博来霉素+顺铂+依托泊苷（BEP）化疗方案［2］。因化疗后传统影像学检查如CT、MRI等对腹膜后残留肿物的良、恶性判断较为困难，化疗结束后对腹膜后肿瘤残留患者需行腹膜后淋巴结清扫术（retroperitoneal lymph nodes dissection，RPLND）。目前，18F-FDG PET作为一种利用组织测定代谢，判断恶性肿瘤的方法被广泛应用，并且被证实在多种恶性肿瘤的判断中起着重要的作用，如乳腺癌、结肠癌等［3-4］。在患者化疗后判断残留肿瘤，尤其是针对睾丸癌伴有转移的残留肿块，尽管18F-FDGPET被广泛应用，但对于其准确性、灵敏度、特异性等相关文献报道尚不多见。本研究旨在利用18F-FDG PET对睾丸癌化疗后腹膜后残留肿瘤判断的准确性进行分析，探讨18F-FDG PET的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2014年2月至2016年12月北京大学肿瘤医院就诊的16例睾丸癌患者的临床资料。患者年龄为25～53岁，均为单侧睾丸肿瘤，左侧10例、右侧6例，伴有糖尿病5例。16例患者中仅有1例肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）、β-绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、乳酸脱氢酶（LDH）3项均为阴性，其余15例均存在1项或几项的升高。所有患者均进行睾丸根治性切除术，病理诊断为睾丸生殖细胞肿瘤（表1）。

表1 患者一般资料Table 1 Patients'pre-operative data

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 患者入院后均行腹部+盆腔CT检查，对于怀疑存在转移的患者行18F-FDG PET检查，18F-FDG PET机器购自德国Philips公司，为第三代Gemini TF拥有TOF技术，时间分辨率500 ps以上。18F-FDG PET显像方法：受检者空腹6 h以上，平静状态下静脉注射18F-FDG显像剂，注射剂量为0.15 mCi/kg，暗室内静卧1 h，排尿后行全身PET显像。

本研究16例患者的腹膜后18F-FDG PET检查均提示阳性结果。所有18F-FDG PET图像均由本院核医学和影像学专家（主任医师职称）进行审核，屏对屏对比分析后医生肉眼观察病灶局部浓聚高于周围正常组织，采用感兴趣区（ROI）技术沿浓聚病灶周边勾画感兴趣区测定标准摄取值（SUV），与正常组织对比进行阳性判断。在睾丸根治性切除术后，根据病理结果进一步化疗，化疗完成后所有患者均复查18FFDG PET，对腹膜后转移病灶再次进行评估，并与之前结果进行比较。

1.2.2 治疗方案 16例患者完成4～6个疗程BEP化疗后，腹部CT或18F-FDG PET提示腹膜后肿物直径较化疗前均明显缩小，化疗后2～3个月均行18FFDG PET和腹部增强CT检查。腹部增强CT提示存在腹膜后肿物残留，则行开放/腹腔镜/机器人腹膜后淋巴结清扫手术。对于术后病理提示坏死组织、炎性组织或成熟畸胎瘤的患者需紧密随访，其他生殖细胞肿瘤，或成熟畸胎瘤合并其他生殖细胞肿瘤的患者需继续行2个疗程BEP化疗。

1.2.3 计算方法灵敏度=真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）×100%，特异度=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）×100%，阳性预测率（PPV）=真阳性人数/（真阳性人数+假阳性人数）×100%，阴性预测率（NPV）=真阴性人数/（真阴性人数+假阴性人数）×100%。假阳性率=假阳性人数/（假阳性人数+真阳性人数），假阴性率=假阴性人数/（假阴性人数+真阴性人数）。

1.3 统计学分析

应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计量资料符合正态性、方差齐性，采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

16例患者平均年龄为（36.34±11.5）岁，BEP化疗后腹部增强CT显示腹膜后肿瘤直径明显缩小，但仍有残留肿物，化疗前vs.化疗后为（4.06±1.12）cmvs.（2.04±0.42）cm，两者比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。其中10例18F-FDG PET检查结果为阳性的患者化疗后最大摄取量较化疗前明显下降，化疗前vs.化疗后为8.49±4.49vs.3.51±1.20，两者比较差异具有统计学意义（P＜0.05），其余6例检查结果为阴性。10例行左侧RPLND，6例行右侧RPLND。10例18FFDG PET阳性患者中5例术后病理提示肿瘤残留，其余5例为炎性组织或坏死组织；6例18F-FDG PET阴性患者中2例发现肿瘤残留，病理均为成熟畸胎瘤，其余4例无肿瘤残留组织（表2）。

18F-FDG PET对残留肿瘤的准确率为56.25%（9/16），灵敏度为71.42%（5/7），特异度为44.44%（4/9），阳性预测率为50.00%（5/10），阴性预测率为66.67%（4/6），假阳性率为50%（5/10），假阴性率为33.3%（2/6）。RPLND术前肿瘤标志物（包括AFP、HCG、LDH中一项或几项升高）联合18F-FDG PET判断均为阳性者为3例，术后病理均有肿瘤残留，分别为成熟畸胎瘤、胚胎癌+卵黄囊瘤、胚胎癌；均为阴性者为4例，其中3例无肿瘤残留组织、1例为成熟畸胎瘤。肿瘤标志物联合18F-FDG PET判断肿瘤残留的准确率为85.7%（6/7），灵敏度为75%（3/4），特异度为100%（3/3），PPV为100%（3/3），NPV为75%（3/4）。

表2 16例睾丸癌患者BEP化疗后临床资料Table 2 Clinical data of 16 testis cancer patients after BEP chemotherapy

3 讨论

18F-FDG PET通过代谢能清晰显示肿瘤的位置、大小，因而被越来越多的应用到肿瘤患者的临床检查中。Freudenberg等［5］利用18F-FDG PET对颈部转移性肿瘤原发病灶的检查发现，18F-FDG PET准确率高达52%，CT检查仅为23%。Schelling等［6］利用18FFDG PET通过代谢水平判断肿瘤良恶性，对24例新辅助化疗后乳腺癌患者的疗效进行评估，发现18FFDG PET能够更早、更准确地对肿瘤化疗疗效进行评估。此外Smith等［7］认为在胰腺癌患者化疗后疗效评估上，18F-FDG PET较CT或MRI检查结果更为准确。对未行化疗的46例与50例睾丸癌患者的18FFDG PET检查研究显示，准确率、特异度和灵敏度分别为93%、100%和70%［8］与灵敏度、特异度分别为87%、94%［9］。因此，针对各种类型的恶性肿瘤行18FFDG PET均被证实为准确、有效的检查方法。

睾丸癌伴有腹膜后淋巴结转移的患者，术后需行4～6个疗程BEP方案化疗。通常使用腹部CT或MRI对肿物大小、范围进行检测，以判断化疗疗效，但对于化疗后腹膜后肿物是坏死组织，还是肿瘤残留组织无法进行有效的判断，因此增加了进一步诊治难度。18F-FDG PET基于代谢水平对肿瘤良恶性进行判断，已被越来越多地应用于化疗后残留肿物的判断，但究竟其准确性如何目前相关研究较少，并且存在争议。Bokemeyer等［10］对23例转移性睾丸癌化疗后的患者评估发现，18F-FDG PET准确率高达91%（阳性预测率为88%、阴性预测率为100%），CT检查仅为59%。Spermon等［11］认为18F-FDG PET结果并不准确，在对睾丸癌化疗后患者评估发现，3例18FFDG PET检查阳性患者仅1例恶性肿瘤残留，12例18F-FDG PET检查阴性患者8例含恶性肿瘤成分。Akbulut等［12］对16例睾丸癌化疗后患者行RPLND，术后病理与术前18F-FDG PET结果进行比较，发现18FFDG PET灵敏度、特异度、阳性预测率、阴性预测率分别为39%、67%、83%和20%。此外，也有研究认为18F-FDG PET假阳性率高，假阴性率较低［13］。因此，18F-FDG PET对睾丸癌化疗后肿瘤残留病灶判断的准确性仍存在争议。

本研究18F-FDG PET的准确率为56.25%，灵敏度为71.42%，特异度为44.40%，阳性预测率为50.00%，阴性预测率为66.67%。总体上灵敏度和阴性预测率较好，但特异度较差。以下因素可能影响18F-FDG PET的结果：1）化疗后肿瘤病灶坏死，常伴有大量的炎性、坏死或肉芽组织，这些组织本身FDG摄取量升高，会造成假阳性结果；2）成熟畸胎瘤与周围正常组织或坏死组织难以分辨，常被误认为坏死组织，造成假阴性结果，这可能与成熟畸胎瘤代谢率较低有关。此外对于直径＜1 cm的肿瘤，由于肿物较小，代谢升高不明显，通常18FFDG PET难以监测到，本研究中患者的腹膜后肿物直径均＞2 cm，可基本排除此因素所造成的假阴性结果。虽18FFDG PET结合肿瘤标志物对残留肿瘤良恶性评估的准确率、灵敏度、特异度、PPV、NPV较单纯利用18F-FDG PET明显提高，但因本研究例数较少，尚需进一步扩大样本来验证。

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（2017-02-28收稿）

（2017-05-03修回）

The18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomograhy in predicting residual retroperitoneal tumor after chemotherapy of testis germ cell tumors

Shuo WANG,Peng DU,Xingxing TANG,Chao AN,Qiang ZHAO,Ning ZHANG,Yong YANG

Peng DU;E-mail:dupeng9000@126.com
Department of Urology,Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research(Ministry of Education),Peking University Cancer Hospital and Institute,Beijing 100142,China

Objective:To determine the value of18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography(18F-FDG PET)scans in identifying the residual retroperitoneal tumor after chemotherapy of testis germ cell tumors.Methods:Sixteen testis germ cell tumor patients with metastasis of retroperitoneal lymph nodes who were treated in our hospital from February 2014 to December 2016 were selected for the study from February 2014 to December 2016.After 4-6 cycles of chemotherapy,their CT scans showed residual masses with diameters greater than 2 cm.The retroperitoneal lymph nodes were dissected after the18F-FDG PET exam.The post-surgery pathology results were compared with the results of the18F-FDG PET exam.Results:Residual tumors were found in 5 of 10 patients with18F-FDG PET positive.Residual tumor was absent in 4 of 6 patients with18F-FDG PET negative,while residual mature teratoma tumors were found in two patients.The accuracy rate,sensitivity,specificity,positive predictive value(PPV),and negative predictive value(NPV)of the18F-FDG PET exam were 56.25%(9/16),71.42%(5/7),44.44%(4/9),50.00%(5/10),and 66.67%(4/6),respectively.Conclusion:18FFDG PET is highly sensitive.However,many factors influence the result of18F-FDG PET.Mature teratoma leads to a false negative result,whereas massive tissue inflammation leads to a false positive result.Therefore,more clinical examinations should be made.

18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography,testis germ cell tumors,retroperitoneal lymph nodes dissection

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.12.225

北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所泌尿外科，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室（北京市100142）

杜鹏 dupeng9000@126.com

王硕 专业方向为泌尿系统肿瘤治疗、临床和基础研究。

E-mail：zwwjlzm@163.com