多学科团队在食管癌诊断与治疗中的作用*

霍小东　于振涛



·食管癌专栏·

多学科团队在食管癌诊断与治疗中的作用*

霍小东①于振涛②

摘要食管癌目前治疗模式已从单一的外科手术转变为在规范化手术基础上合理应用围术期放、化疗等综合治疗模式。虽然在包括术前精确分期、手术径路、淋巴结清扫范围和围术期放、化疗方案在内的诸多问题上仍存在争议，但通过多学科团队协作提供诊断与治疗方案的新模式，不仅在最大程度上体现肿瘤治疗个体化和规范化原则，同时也能真正达到延长患者生存时间、提高生活质量的目的。

关键词食管肿瘤多学科诊断治疗

多学科团队（multidisciplinary team，MDT）协作模式用于医疗体系被正式提出，推动着整个医疗体系的迅速发展，在肿瘤的综合治疗中起到重要作用［1］。而MDT已在国外医疗体系中成为食管癌患者的程序化治疗范围内的重要一步，通常涉及多个学科的共同参与，并使食管癌患者在治疗上保持连贯性、合理性及准确性，也促进了各科室之间的信息共享。而新时代的食管癌治疗体系，尽管外科手术仍是治疗食管癌的主要手段，但治疗方案的制订已非外科医师“孤军奋战”，而是更多地依赖于多学科团队协作提供诊断与综合治疗方案的新模式。MDT理念由欧美国家肿瘤学术界兴起，在其他肿瘤应用取得了较好的效果［2-4］，并逐渐在全世界范围内倡导和推广，目前已得到广泛认同。美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）发表的《食管及胃食管连接处癌多学科综合治疗临床实践指南》［5］中提出对于有治愈可能的局部晚期食管癌患者，应采取多学科综合治疗。结合《食管癌规范化诊治指南（第2版）》［6］，国内对于食管癌在术前分期、手术径路、淋巴结清扫范围和围术期治疗等方面均存在诸多争议，更有必要建立和推广MDT诊断与治疗模式。

1　MDT在食管癌的术前评估和分期中的作用

我国食管癌患者一般首先由首诊医师（外科医师，内科医师，全科医师）接诊经内镜及活组织病理学检查确诊后，推荐到胸外科专科医师后完善各项检查以完成术前评估和分期后再安排手术。由此可见在MDT中首诊医师也至关重要。第二版《食管癌癌规范化诊疗指南》［6］中明确指出：食管癌临床诊断的主要依据应包括症状、体征、实验室检查和影像学检查。而术前影像学检查除了传统的腹部超声、食管造影检查外，还应包括EUS、多排螺旋CT、MRI、PET或PET/CT检查等在内的新技术，以及一些内镜可疑部位碘染色技术，以提高术前分期准确率及活检精确率。当前临床分期约60%的病例与病理分期不符，是导致长期以来食管癌5年生存率徘徊不前的重要原因［6］。

在食管癌术前评估中，术前准确分期对手术方案制定尤为重要，因此放射科医师的工作也十分重要，通过各项检查提示肿瘤的存在，明确局部进展情况，并可排除常见部位的远处转移。颈、胸、腹部增强CT已经是食管癌术前的常规检查，主要用于食管癌临床分期、可切除评价，手术径路的选择和术后随访。PET-CT在评价食管癌远处转移、发现早期食管癌和评估放化疗的效果方面优于普通CT［7，8］。必要时可进一步行EUS检查判断T分期及食管周围淋巴结肿大情况。对N0患者EUS在准确判断食管癌外侵程度方面较PET/CT更有其优势［9］。对于高危人群的筛查可用色素内镜，碘染色内镜诊断早期食管癌和（或）食管不典型增生的敏感性为89.8%～100%［6］。结合内镜医师和影像学医师的综合意见和共同分析做出合理的术前分期，能为后续MDT讨论奠定坚实的基础。

在MDT中，病理科医师术前确定活检标本中是否有癌，并尽量做出正确的组织学分类诊断。完善上述检查后临床医师可将病例资料提交MDT讨论。食管癌的MDT核心成员中应包括胸部肿瘤外科、消化肿瘤内科、内镜中心、放疗科、放射科和病理科医师外，还应邀请胃肠肿瘤外科及麻醉师共同参与，其他成员还包括重症医学科、临床营养科、护理及心理医师等专业人员。食管癌的MDT讨论的内容主要包括：1）根据患者临床资料和相关检查结果进行尽可能准确的术前分期，因为准确的临床分期决定了初始治疗方案的选择。Cho等［10］研究结果表明：采用联合EUS、CT检查进行食管癌的术前分期，并交由MDT讨论的方式能显著提高临床分期准确率，并能确保大部分患者得到最佳的治疗。2）根据临床分期来选择初始治疗模式，根据相关循证医学证据选择是否行新辅助治疗。3）可切除性评估及能否施行R0切除，要求放射科医师根据影像学检查资料提供详细信息和建议。4）患者全身情况和手术耐受能力的评估。由于食管癌手术需要进入胸腔，对于麻醉、气管插管和术后呼吸道管理有更高的要求。因此，还需要根据相关辅助检查结果对患者的心肺功能和美国麻醉医师协会（ASA）分级进行评估。5）决定手术方式，判断是否适合行微创手术治疗，包括内镜治疗、腔镜手术等，同时确定手术径路和切除范围及淋巴结清扫范围。6）术前营养评估，虽然未能证实术前营养不良与手术危险有关，但对近期体重下降或营养不良的患者营养师应进行评估并改善营养状况。7）患者心理评估，正确的心理评估对患者术前术后的心理护理是基础［11］。8）疼痛评估，由麻醉科和疼痛科医师参与完成术中疼痛预处理并及早处理术后疼痛［12］，以免造成术后切口痛等神经病理性疼痛。

2　MDT对食管癌的手术径路、淋巴结清扫范围的作用

标准化和规范化的外科手术在食管癌综合治疗中占据举足轻重的地位。但目前外科界在手术径路与手术方式的选择、食管的切除范围以及淋巴结清扫范围等问题上仍存在争议，这也是食管癌术前MDT讨论中重要的组成部分。食管癌手术径路的选择原则是手术切除原发肿瘤和引流区域的淋巴结；重建上消化道。手术范围包括胸腔食管切除和淋巴结清扫；腹腔游离胃或结肠替代食管及腹腔淋巴结清扫；颈部消化道重建吻合和淋巴结清扫。

2.1手术径路

主要包括：开胸食管癌切除术（transthoracic esophagectomy，TTE）：1）左胸一切口，适用于中下段食管癌；2）左胸+左颈两切口，适用于食管中上段癌；3）右胸+上腹部两切口：即Ivor-Lewis手术，适用于中下段食管癌，是现代电视胸腔镜食管癌切除的基础；4）右胸+上腹部+左（右）颈部三切口：适用于食管中上段癌，主要便于进行三野淋巴结清扫。对食管癌淋巴结转移规律研究发现，即便是下段食管癌，上纵隔尤其是双侧喉返神经链淋巴结转移的发生率仍高达30%左右［13］。因此部分食管外科医师主张所有食管癌均经右胸径路手术。Ma等［14］报道对与淋巴结阴性患者，左胸入路较右胸入路优势更多。一般认为，对于食管中下段癌，左胸入路手术操作较简便，并发症较少［15］；右胸入路能够清扫更多的淋巴结、从而减少淋巴结复发，可能带来生存获益［16］。目前国内多数单位的做法是，病变在气管隆突以上者行右侧开胸，病变在隆突以下者行左侧开胸、胸内或颈部吻合，均行胸、腹二野淋巴结清扫。对于少数颈部淋巴结肿大者加颈部淋巴结清扫。

非开胸食管癌切除术：1）食管内翻拔脱术；2）经食管裂孔法（transhiatal esophagectomy，THE）。一项美国学者研究显示经胸与经裂孔有相似的并发症，术中死亡率，90天再住院比例以及5年生存率，但住院时间短，住院花费少等优势［17］。

上世纪90年代，微创食管外科得到发展。微创食管癌切除术：1）电视纵隔镜、电视胸腔镜+腹腔镜食管癌切除术；2）电子食管镜、胃镜等软镜手术：包括内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）。随着微创食管切除术的发展，微创食管癌切除术的适应证也逐渐扩大。一项来自美国胸外科协会国家数据库研究与显示微创手术对于食管癌切除是安全的［18］。

基于以上不同术式间的优劣，术前MDT讨论时应和相关科室做好沟通工作，以保证手术的顺利进行。

2.2淋巴结清扫范围及数目

伴周围淋巴结清扫的食管癌根治术显示出了最佳的长期生存。1994年慕尼黑第五届国际食管疾病会议［19］根据食管癌切除清扫范围将术式统一分为4类：分别是标准淋巴结清扫、全淋巴结清扫、扩大淋巴结清扫、三野淋巴结清扫术。标准淋巴结清扫即下纵隔、上腹部淋巴结清扫；全淋巴结清扫即在扩大清扫基础上增加左上纵膈淋巴结清扫；扩大淋巴结清扫即在前者基础上增加右上纵膈淋巴结清扫；三野淋巴结清扫即在全清扫基础上增加双侧颈部淋巴结清扫。

日本于20世纪80年代首先开展并极力推荐三野淋巴结清扫，目前已发展成为全日本70%以上医院采用的标准术式。Udagawa等［20］报道，食管癌三野淋巴结清扫术后平均5年生存率达到53.8%。自20世纪90年代起有欧美国家先后加入了3-FLD的研究行列，也取得了与日本相似的结果。

近年来，虽然有很多文献肯定三野淋巴结清扫对胸部食管癌在一定条件下有提高生存率的作用，但也有学者持保留或否定的意见。广泛三野淋巴结清扫并发症和死亡率相对较高，特别是肺部并发症和喉返神经麻痹、吻合口瘘发生率相对较高，患者生活质量差，阻碍了该术式的广泛应用。因此，目前有些学者提出选择性三野淋巴结清扫术：选择性三野淋巴结清扫是近年来在保证手术根治效果的同时、尽可能降低手术风险，使治疗更加合理而出现的一种个体化治疗新趋势。再则，随着食管癌转移淋巴结数目及淋巴结转移规律对食管癌预后影响的重要性逐渐被认识，淋巴结清扫所需的最少淋巴结数目也随之增加［21］。因此，对于食管癌，术前MDT团队应进行完善检查和详细评估。术中胸外科医师才能选择最佳手术方式，才能达到使患者获得最大生存期且最高生活质量的目的。

3　MDT在食管癌的围术期治疗作用

3.1食管癌的围术期辅助治疗现状

食管癌围术期治疗策略的制订需通过MDT讨论，并基于术前临床分期、术后病理学分期、患者情况和意愿等因素共同评估决定。2014年发表的一项Meta分析纳入了11项随机对照研究，共2 047例患者，其研究结果显示：3年生存率无明显统计学差异；辅助化疗可延长1年无疾病生存期（DFS），但对于3年无疾病进展无统计学意义，但对于Ⅲ～Ⅳ期患者可提高3年生存率，另外对于淋巴结转移患者，辅助治疗可改善5年无病生存期［22］。最近另一项Meta分析结果也显示术前行化疗或放、化疗并没有增加术后病死率和并发症发生率，肯定了新辅助治疗的安全性［23］。因此，包括化疗和放疗在内的围术期辅助治疗手段也已成为食管癌综合治疗中不可或缺的部分。

3.2食管癌的围术期化疗

食管癌的围术期化疗包括辅助化疗和新辅助化疗，前者目的主要在于防治根治性手术以后微小残留肿瘤造成的复发，而后者不仅能通过缩小肿瘤体积和降低分期来提高手术切除率，还能减少术中肿瘤的播散和消除潜在的微转移，同时还能通过新辅助化疗评估肿瘤对化疗的敏感性，确定术后的化疗方案。日本的JCOG9907研究结果显示术前行顺铂（cisplatin，DDP）及5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-Fu）化疗对于Ⅱ、Ⅲ期食管癌是影响预后的独立因素［24］。一项中国学者研究前瞻的、开放的多中心Ⅰ、Ⅱ期临床试验多西紫杉醇20 mg/m2+顺铂40 mg/m2联合50 Gy三维调强放疗是安全可行的［25］。食管癌术后辅助化疗是否能有效地延长总生存期尚无定论。多数前瞻性临床试验结果显示术后化疗组的OS较单纯手术组高，提示术后辅助化疗有改善预后的趋势，但很少有统计学意义。术后辅助化疗对pN1胸段食管癌患者有益［26-27］。

3.3食管癌的围术期联合放、化疗

化疗联合放疗（包括同步化放疗及序贯化放疗）已逐步成为治疗食管癌的主要模式之一，也是多学科综合治疗的重要组成部分。新辅助放化疗适用于局部晚期鳞状细胞癌，新辅助化疗或化放疗适用于局部晚期腺癌；多学科综合治疗比单纯手术更有优势。荷兰CROSS随机临床试验（randomized clinical trials，RCTs）长期结果新辅助化疗+手术的疗效优于单纯手术［28］。也有学者认为新辅助放化疗和新辅助化疗间无差异，反而新辅助放化疗增加了并发症［29-30］。

术后放射治疗可能比术前放射治疗更有效。国内指南认为［6］目前尚无足够证据支持根治性切除且无淋巴结转移的食管癌患者行预防性放疗，但是对于根治性切除并有局部淋巴结转移的患者，术后放疗可能获益，总剂量50～60 Gy。

基于以上不同治疗方式的优劣，MDT讨论对于患者选着最优方案具有一定优势，以达到最佳生存获益。

4　MDT在晚期食管癌姑息治疗中的作用

姑息治疗其最初强调解除患者的症状而不一定和根治性治疗相关，在世界卫生组织（WHO）2002出版的National Cancer Control Programms中指出：姑息治疗的原则应当适用于所有慢性、最终可以致命的疾病的各个时期，越早越好。因此MDT的及早介入，使得晚期食管癌患者获得最优方案尤为重要。进食困难是食管癌最明显的症状，严重影响患者的生活质量、营养状况和心理状态。无法手术的食管癌患者，姑息治疗的主要目的是用最小的创伤及最简便的方法，使患者吞咽困难取得快而持久的缓解，从而维持营养，提高生活质量，延长生存期。依据2010年NCCN肿瘤学临床指南，姑息性化疗是晚期转移性患者的标准治疗方法，以控制肿瘤生长，改善生活质量，延长生存。对于无法耐受放化疗患者，此时介入科医生参与给予支架植入，激光治疗，光动力疗法等介入方法。因此，基于以上多种治疗方式，对于晚期食管癌，无法耐受手术患者，选择最优方法，对与改善患者生活质量具有重要意义。

总之，在欧美国家MDT作为上消化道恶性肿瘤最佳诊断与治疗模式已广泛推广和应用。在国内由于医疗资源分布不均衡，以及不同地域和中心的医疗水平参差不齐，所有食管癌实施MDT诊断与治疗仍有一定困难。食管癌的术前准确分期、手术方式、淋巴结清扫范围和消化道重建方式尚有很多临床问题存在争议。因此在遵循指南和规范的同时，也要辩证分析每例患者的不同特点，通过MDT对患者进行充分评估后，在多学科医师共协作下，选择包括手术、围术期化疗、放疗等在多种治疗手段，制订最佳的个体化治疗策略和方案，达到精准治疗，最终实现延长患者生存时间、改善生命质量的目标。

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（2016-05-01收稿）

（2016-06-01修回）

（编辑：郑莉校对：杨红欣）

The role of a multidisciplinary team in diagnosing and treating esophageal cancer

Xiaodong HUO1，Zhentao YU2
Correspondence to：Zhentao YU；E-mail：yuzhtao@hotmail.com
1Department of Thoracic Surgery，Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China；2Department of Esophageal Cancer，Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital，National Clinical Research Center for Cancer，Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy，Tianjin 300060，China
This work was supported by the National Key Clinical Specialist Construction Programs of China

AbstractEsophageal cancer treatment mode has currently been transformed from surgery alone to multidisciplinary treatment modalities based on the standardization of operation in combination with the reasonable application of perioperative radiotherapy，chemotherapy，and other comprehensive treatment.Although controversies concerning accurate preoperative staging，surgical approach，extent of lymph node dissection，and perioperative chemotherapy regimens still exist，a multidisciplinary team can provide an optimal mode of diagnosis and treatment.A multidisciplinary approach embodies individualized tumor treatment and standardization principle to the maximum extent，as well as prolongs patients'survival time and improves the quality of life.

Keywords：esophageal cancer，multidisciplinary modality，diagnosis，treatment

doi：10.3969/j.issn.1000-8179.2016.12.507

作者单位：①天津医科大学第二医院胸外科（天津市300211）；②天津医科大学附属肿瘤医院食管肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室

通信作者：于振涛yuzhtao@hotmail.com

作者简介

霍小东专业方向为胸部肿瘤基础与临床研究。E-mail：xiaodonghuo@126.com

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*本文课题受国家临床重点专科建设项目（编号：2013-544）资助