食管癌外科治疗的现状与未来展望

傅剑华　谭子辉



·食管癌专栏·

食管癌外科治疗的现状与未来展望

傅剑华谭子辉

傅剑华教授，中山大学肿瘤防治中心胸科主任、博士生导师、EMBA，现任广东省食管癌研究所长，中山大学肿瘤防治中心食管癌单病种首席专家，中国医师协会胸外科分会副会长，中国抗癌协会食管癌专业委员会常委，中华医学会胸心外科分会委员，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）执行常委，广东省抗癌协会食管癌专业委员会主任委员，广东省医学会肿瘤学会副主任委员，广东省医学会胸外科分会副主任委员，广东省抗癌协会理事。致力于食管癌、肺癌的外科治疗、综合治疗及相关基础研究。为《中华医学杂志》、《中华胃肠外科杂志》、《中华胸心血管外科杂志》、《中国胸心血管外科临床杂志》、《临床肿瘤学杂志》等多种杂志执行编委或编委。国内外发表论文100余篇，1998年、2006年分别获广东省科学技术研究成果奖，“改进医用腔内支架”、“治疗良性狭窘医用支架”分别获国家发明专利授权。

摘要外科手术仍是治疗食管癌的最重要手段，近10年来国内推荐对胸段食管癌经右胸路径，并渐成共识；微创食管切除术（minimally invasive esophagectomy，MIE）安全可行，有利于减少术后并发症，完全可以与传统开胸手术媲美。应用综合治疗提高预后已见成效，术前放化疗和术前化疗成为当前主要手段。食管癌快速康复策略获得同行的高度关注与评价。食管癌外科趋向微创化、个体化、综合化和规范化的发展方向。

关键词食管癌外科治疗微创治疗综合治疗快速康复

目前，外科手术仍是食管癌最重要的治疗手段。目前我国食管癌外科手术切除率为90%～97%，死亡率低于3.5%，5年生存率30.0%～55.5%，术后肺部并发症率为20%～30%，吻合口瘘发生率为6.3%～20.5%［1-2］。因此，有必要对我国食管癌外科的现状和前景深入认识并认真思考，跟随现代外科的新理念，从而推动其可持续发展。本文就目前食管外科的热点问题阐述如下。

1　食管癌的手术入路的选择

手术入路通常根据肿瘤部位、肿瘤外侵程度、肿瘤长度、淋巴结转移情况以及全身心肺功能等状况进行个体化的选择，部分程度上也取决于术者的评估、经验和习惯。食管癌的手术径路包括：1）经左胸入路，即Sweet术式；2）经右胸入路，包括经右胸食管癌切除，上腹游离胃，食管-胃-右胸内吻合的Ivor-Lewis术式；及经右胸切除食管癌，上腹游离胃，食管-胃-左颈吻合的Mckeown术式；3）非开胸经食管裂孔食管钝性剥脱术和食管内翻拔脱术。对于心肺功能欠佳，年龄偏大，不能耐受胸部手术，且食管肿瘤局限于T1～T2，不伴有纵隔淋巴结转移的患者，可选择食管拔脱术。左胸入路的手术创伤相对右胸低，且吻合位置相对低，吻合口瘘发生率相对低；一旦发生吻合口瘘，若引流不畅，胸脓肿的风险较高；左胸入路不能系统清扫上纵隔淋巴结，而右胸入路既保证了原发病灶的安全切缘，也更好地系统清扫区域淋巴结，尤其上纵隔淋巴区域；但同时不可避免地增加了手术并发症。近10年来国内逐渐开展和推荐对胸段食管癌经右胸径路，尤其对中、上段癌以及部分下段伴可疑上纵隔淋巴结转移的患者，提倡经右胸、腹、颈三切口颈部吻合术或右胸、腹二切口径路，术后5年生存率为49.2%～54.8%，可提高10%～20%，已取得某些共识［3］。而部分下段食管癌以及胃食管交界处肿瘤可采用经典左胸径路。

2　食管癌的微创治疗

传统的开放手术切口长、创伤大、术后恢复慢、并发症较高，为了克服这些缺陷，1992年Cushieri等［4］首次进行了胸腔镜切除食管，开腹游离制作管状胃并行颈部吻合术。腹腔镜用于食管癌手术始于1995年，De等［5］报道用腹腔镜经膈肌裂孔行食管切除术。此后Lukitech等［6］在1998年报道联合使用胸腔镜和腹腔镜完成食管切除手术。近10年来随着微创设备和技术的进步，已有大宗的病例报道证实了食管癌微创手术的安全性和临床效果不亚于传统开放手术，推动了食管癌微创（minimally invasive cancer esophagectomy，MIE）技术的开展和应用。

MIE可分为经纵隔和经胸腔两类。经纵隔食管癌切除适合于肺功能不全、不能耐受开胸术的早期食管癌病例，Parker等［7］通过颈部单Trocar纵隔镜下可以清楚观察到纵隔内器官及食管周围肿大淋巴结，克服了食管拔脱盲目操作的缺点，有效避免了出血、喉返神经及胸导管损伤等并发症，且术后肺炎、呼吸功能不全也均少于食管拔脱术。然而也有部分学者［8］认为经纵隔镜手术对食管旁淋巴结的清扫存在困难，尤其是难以清扫隆突下及下纵隔淋巴结。因此经纵隔食管切除术的安全性及有效性尚有待前瞻性的临床研究进一步验证。

近年来随着腔镜操作技术的提高和腔镜设备器材的提升，全腔镜食管癌切除术逐步发展。胸腹腔镜食管癌手术一般采用经右胸食管切除、上腹部游离胃、食管胃胸内吻合的Ivor-Lewis术式或者右胸食管切除、上腹部游离胃、食管胃左颈吻合的Mckeown术式。Luketich等［9］回顾性分析了1 000例以上的胸腹腔镜食管癌根治术，其中481例行Mckeown术式，530例行Ivor-Lewis术式，平均淋巴结清扫枚数为21枚，围术期死亡率为0.9%，平均住院时间为8天。MIE与开胸手术对比研究，主要因围术期的结果［10］、术后生存的对照研究数据有限，目前发表的Meta分析［11］结果表明，微创手术组和开胸手术组的5年生存率差异无统计学意义。最近备受关注的一项关于MIE的多中心的前瞻性临床研究［12］的结果显示行MIE患者的平均住院时间为9天，吻合口瘘为8.6%，肺部并发症为9.5%，3年生存率为58.4%，局部复发率为6.7%。目前，达到的共识是：MIE安全可行，可加快术后恢复，减少住院时间，减少术后并发症，且可实现系统的淋巴结清扫，完全可以与传统开胸手术媲美。

机器人技术近年来也不断应用于微创外科领域。达芬奇外科手术系统，具有三维立体图像、10倍率放大的手术视野以及7个自由度内腕样灵活的手术器械，实现了手术的高度灵巧性和稳定性，克服了VATS手术二维视觉及操作自由度受限的缺陷。Kernstine等［13］于2004年报道了第1例机器人手术系统辅助的食管癌根治食管胃颈部吻合术。近年来国内一些医学中心也渐渐开展了达芬奇手术系统辅助的食管切除手术，但该设备使用费用高昂。机器人MIE在我国尚处于发展初期阶段。

3　以手术为主的食管癌综合治疗

手术是治疗食管癌的主要手段，但局部晚期食管癌患者的预后不尽如人意，ⅡA～Ⅲ期的食管鳞癌单纯手术切除治疗的5年生存率仅为20.64%～34.00%［14］，应采用综合治疗努力改善预后。术前放化疗和术前化疗，尤其前者是当前研究的热点。

2011年，Sjoquist等［15］用Meta分析，收集了1982～1995年的10个随机研究（n=1 981），比较新辅助化疗并手术与单纯手术的疗效，其结果表明：术前化疗可降低2年生存率死亡风险（HR=0.87，95%CI：0.79～0.96，P=0.005），进一步分层分析显示，可降低腺癌患者的死亡风险（HR=0.83，95%CI：0.71～0.95，P=0.01），但未能降低鳞癌患者的死亡风险（HR= 0.92，95%CI：0.81～1.04，P=0.18），未增加患者的围术期死亡率。这提示，术前化疗对于食管腺癌的患者疗效更为确切。该Meta分析亦比较了新辅助放化疗并手术与单纯手术的疗效，收集了1983～2004年的12个随机研究（n=1 854），术前放化疗可降低死亡风险（HR=0.78，95%CI：0.70～0.88，P＜0.000 1），提高2年生存率8.7%；进一步分层分析，术前放化疗既可降低腺癌患者的死亡风险（HR=0.75，95%CI：0.59～0.95，P=0.02），亦能降低鳞癌患者的死亡风险（HR= 0.80，95%CI：0.68～0.93，P=0.004），未增加患者的围术期死亡率，且有效率与病理完全缓解率高于术前化疗。由此可见，对于食管鳞癌，术前放化疗的模式更为合适。

荷兰2004年启动的术前放化疗并手术与单纯手术治疗食管癌和食管胃交界癌的Ⅲ期随机对照临床研究（CROSS研究）［16］，该项目共随机入组368例T2-3N0-1M0期的患者，最终纳入分析366例，腺癌275例，鳞癌84例，大细胞癌7例，术前放化疗组采用泰素+卡铂每周方案化疗，同期放疗，总剂量41.4 Gy。该研究结果显示，术前放化疗组的pCR率为29%，R0切除率为92%，而单纯手术组仅为69%，术前放化疗组的中位生存期明显长于单纯手术组（48.6 m vs. 24.0 m），术前放化疗组的总生存优于单纯手术组（HR=0.657，95%CI：0.495～0.871，P=0.003）。两组患者的术后并发症发生率无明显差异。中山大学肿瘤防治中心2007年开展Ⅲ期随机对照临床研究［14］，入组ⅡB、Ⅲ期胸段食管鳞癌患者，随机分组为试验组（术前放化疗组）与对照组（单纯手术组），术前放化疗方案采用去甲长春花碱联合顺铂化疗，同期放疗40 Gy，放化疗结束4～8周后手术；对照组患者直接接受手术。该项目2011年中期分析结果显示，试验组术前放化疗的临床有效率（PR+CR）高达90.7%，试验组的R0切除率高于对照组（96.0%vs.85.5%，P=0.015），病理完全缓解率为29.6%，有明显的降期疗效。生存分析显示，术前放化疗有延长总生存与无瘤生存的趋势，且未增加试验组的围术期并发症发生率，无出现治疗期间死亡。

对于食管鳞癌的术后辅助化疗价值，Zhang等［17］对11个研究共2 047例患者（术后化疗组887例，单纯手术1 160例）进行Meta分析结果显示：术后辅助化疗未能提高3年总生存率（RR=0.89，95%CI：0.72～1.09；P=0.25），但可提高Ⅲ～Ⅳ期患者的3年总生存率（RR=0.43，95%CI：0.31～0.61；P=0.000 01），而Ⅰ～Ⅱ患者不能从辅助化疗中获益（RR=1.12，95% CI：0.65～1.93；P=0.68），并可提高淋巴结阳性的5年无瘤生存期（RR=0.79，95%CI：0.64～0.99；P=0.04）。但Pasquer等［18］回顾性分析了30个欧洲国家2 944例食管癌患者辅助化疗的疗效，结果显示辅助化疗对淋巴结阳性的食管癌患者无生存获益。因此，食管癌的辅助治疗对预后的影响，有待于前瞻性随机对照研究进一步探索。

4　食管癌快速康复理念

2008年丹麦医生Kehlet率先提出快速康复外科（fast track surgery，FTS）的概念［19］，指术前、术中以及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速术后康复，是一系列有效措施的组合而产生的协同结果，其措施包括围术期营养支持、保证氧合、不常规应用鼻胃管减压、早期进食、应用生长激素、微创手术等。快速康复是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉医生、康复治疗师、护士，也包括患者以及家属的积极参与，也有赖于围术期治疗方案的整合。其目的是促进患者更好、更快地康复，减少并发症的发生，减少住院时间以及住院费用，更好地整合医疗资源。MD Anderson食管癌协作组［20］报道386例接受FTS的食管癌术后的患者平均住院时间为8天，而322例接受术后常规康复的患者则为12天（P＜0.001）；FTS的肺部并发症的发生率为20%，常规康复组为27%（P=0.027）；FTS的住院费用为$63 406，而常规康复组的为$76 685（P＜0.001）。可见，康复外科可减少住院时间及住院费用，降低并发症的发生，值得推广。在2015年第95届美国胸心外科年会（AATS）上，河南省肿瘤医院胸外科李印教授报告食管癌微创快速康复外科治疗的前瞻性随机对照临床研究的初步结果，连续入组148例食管癌患者，其中72例随机进入快速康复组，76例入常规康复组。两组间基线资料、术后并发症、吻合口瘘发生率无差异。术后排气时间、肠道恢复运动时间、术后住院时间，早期进食组显著短于晚期进食组。该研究结果获得同行的高度关注与评价。

5　展望

由于分期手段、分子生物学、计算机技术和机器人技术的迅速发展，现代食管外科迎来了新的发展机遇。食管癌外科的发展趋向微创化、个体化、综合化和规范化。

随着EUS、E-BUS、PET/CT应用于食管癌的分期，术前分期的准确性越来越高，并随着食管癌淋巴结转移规律的发现，食管癌淋巴结的清扫逐渐达到高选择性，显著降低食管癌淋巴结清扫带来创伤，减少了手术并发症的发生；随着3-D腔镜技术、机器人技术的成熟应用，对人体精细结构的清晰辨认，使食管外科做到更加微创化及精准化。尽管目前仍未找到指导食管癌综合治疗的有效标志物，但分子生物学及精准医学的飞速发展，以分子标志物靶向的外科综合治疗已见端倪，实现个体化治疗指日可待。快速康复理念的建立，有利于加快食管癌围术期患者的恢复，提高患者的生活质量，减少并发症的发生，将进一步提升食管外科的治疗效果。应用新媒体、可视化课件的交流，学术组织对规范化治疗的推广，食管癌外科医生不断更新理念，学习新知识、新技术、新方法使不同医疗中心、不同医疗个体提供同质化的治疗，可进一步提升食管癌的疗效。

展望未来，新方法、新技术的推广应用，以更精确的分期治疗为依据，微创手术及快速康复为理念的建立，以分子生物学为基础的个体化治疗为准则，合理应用综合治疗，结合肿瘤防治的“三早”，探索出有中国特色的诊治模式，将有助于提高我国食管癌的诊疗治疗水平。

参考文献

［1］ Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin，2011，61（2）：69-90.

［2］Shao LF，Chen YH，Gao ZR，et al.Surgical treatment of carcinoma of esophagus and gastric Cardia-A 34-year investigation［J］.The Chinese-German Journal of Clinical Oncology，2002，1（2）：61-64.［邵令方，陈宇航，高宗人，等.食管癌和贲门癌的外科治疗［J］.中德临床肿瘤学杂志（英文版），2002，1（2）：61-64］

［3］Mao YS，He J，Cheng GY.Current status of surgical management of esophageal cancer in China and the future strategy［J］.Zhonghua Zhong Liu Za Zhi，2010，32（6）：401-404.［毛友生，赫捷，程贵余.我国食管癌外科治疗的现状与未来对策［J］.中华肿瘤杂志，2010，32 （6）：401-404］

［4］Cuschieri A，Shimi S，Banting S.Endoscopic oesophagectomy through a right thoracoscopic approach［J］.J R Coll Surg Edinb，1992，37（1）：7-11.

［5］De Paula AL，Hashiba K，Ferreira EA，et al.Laparoscopic transmittal esophagectomy with esophagogastropiasty［J］.Surg Laparosc Endorse，1995，5（1）：1-5.

［6］ Luketich JD，Nguyen NT，Wiesel T，et al.Minimally invasive approach to esophagectomy［J］.JSLS，1998，2（3）：243-247.

［7］ Parker M，Pfluke JM，Shaddix KK，et al.Video：transcervical videoscopic esophageal dissection in minimally invasive esophagectomy ［J］.Surg Endosc，2011，25（3）：941-942.

［8］ Xu ZL，Tan LJ，Wang Q，et al.Thoracoscopic esophagectomy under imagine monitorying 10 cases report［J］.Journal of Shanghai Medical Unversity，1999，26（3）：73-74.［徐正浪，谭黎杰，王群，等.影像监视经纵隔镜食管癌切除术10例报道［J］.上海医科大学学报，1999，26（3）：73-74.］

［9］Luketich JD，Pennathur A，Awais O，et al.Outcomes after minimally invasive esophagectomy：review of over 1000 patients［J］.Ann Surg，2012，256（1）：95-103.

［10］Biere SS，Van Berge Henegouwen MI，Maas KW，et al.Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer：a multicentre，open-label，randomised controlled trial［J］. Lancet，2012，379（9829）：1887-1892.

［11］Guo W，Ma X，Yang S，et al.Combined thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy versus open esophagectomy：a meta-analysis of outcomes［J］，2015，DOI：10.1007/s00464-015-4692-x

［12］Luketich JD，Pennathur A，Franchetti Y，et al.Minimally invasive esophagectomy：results of a prospective phase II multicenter trialthe eastern cooperative oncology group（E2202）study［J］.Ann Surg，2015，261（4）：702-707.

［13］Kernstine KH，Dearmond DT，Karimi M，et al.The robotic，2-stage，3-field esophagolymphadenectomy［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2004，127（6）：1847-1849.

［14］Yang H，Fu JH，Liu MZ，et al.A multi-centered randomized controlled study of neo-adjuvant chemoradiotherapy followed by surgery versus surgery alone for locally advanced squamous cell carcinoma of esophagus：an interim analysis［J］.92（15）：1028-1033.［杨弘，傅剑华，刘孟忠，等.术前放化疗并手术与单纯手术治疗局部晚期食管鳞癌的多中心随机对照临床研究［J］.中华医学杂志，2012，92（15）：1028-1033.］

［15］Sjoquist KM，Burmeister BH，Smithers BM，et al.Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma：an updated meta-analysis［J］.Lancet Oncol，2011，12（7）：681-692.

［16］Shapiro J，Van Lanschot JJ，Hulshof MC，et al.Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer（CROSS）：long-term results of a randomised controlled trial［J］.Lancet Oncol，2015，16（9）：1090-1098.

［17］Zhang SS，Yang H，Xie X，et al.Adjuvant chemotherapy versus surgery alone for esophageal squamous cell carcinoma：a meta-analysis of randomized controlled trials and nonrandomized studies［J］. Dis Esophagus，2014，27（6）：574-584.

［18］Pasquer A，Gronnier C，Renaud F，et al.Impact of adjuvant chemotherapy on patients with lymph Node-Positive esophageal cancer who are primarily treated with surgery［J］，2015，（suppl3）：1340-1349.

［19］Kehlet H，Wilmore DW.Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery［J］.Ann Surg，2008，248（2）：189-198.

［20］Shewale JB，Correa AM，Baker CM，et al.Impact of a fast-track esophagectomy protocol on esophageal cancer patient outcomes and hospital charges［J］.Ann Surg，2015，261（6）：1114-1123.

（2016-02-03收稿）

（2016-03-20修回）

（编辑：郑莉校对：杨红欣）

The current status and perspectives of esophagectomy

Jianhua FU，Zihui TAN
Correspondence to：Jianhua FU；E-mail：fujh@sysucc.org.cn

Department of Thoracic Surgery，Sun Yat-sen University Cancer Center，State Key Laboratory of Oncology in South China，Guangdong Esophageal Cancer Institute，Guangzhou 510060，China

AbstractSurgery is the main treatment of esophageal cancer.Esophagectomy by right transthoracic approach is recently recommended in China.Minimally invasive esophagectomy is feasible and safe with low perioperative morbidity and offers results that are as good as open thoractomy.Multimodal treatment，especially neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy，may improve survival and has become one of the standard treatments for locally advanced esophageal cancer.Fast-track esophagectomy may reduce length of hospital stay，perioperative morbidity，and hospital charges.The surgery of esophageal cancer tends to be minimally invasive，individual，comprehensive，and standardized.

Keywords：esophageal cancer，surgery，minimally invasive，multimodal treatment，fast track

doi：10.3969/j.issn.1000-8179.2016.12.144

作者单位：中山大学肿瘤防治中心胸科，华南肿瘤学国家重点实验室，广东省食管癌研究所（广州市510060）

通信作者：fujh@sysucc.org.cn