微创技术在结直肠肿瘤外科手术中的应用与展望

刘正　刘骞



·分子影像与微创治疗专栏·

微创技术在结直肠肿瘤外科手术中的应用与展望

刘正刘骞

摘要随着微创时代的到来，越来越多的结直肠肿瘤手术可通过微创技术完成。近年来结直肠肿瘤外科的微创新技术，如腹腔镜技术、3D腹腔镜、达芬奇机器人等不断涌现，经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）理念的兴起，为改善患者的生存质量提供了机遇。本文探讨结直肠肿瘤微创外科技术的现状、特点、争议与共识。

关键词微创外科结直肠肿瘤腹腔镜3D腹腔镜达芬奇机器人自然腔道内镜手术

刘骞，主任医师，博士研究生导师，协和医科大学医学博士。现任中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科副主任，兼任中华医学会外科学分会胃肠外科学组委员，中国医师协会外科医师分会结直肠医师委员会、肿瘤外科医师委员会委员，中国医师协会肛肠医师分会全国委员，中国医学促进会结直肠病分会副主任委员，中国医学促进会胃肠病分会常委，中国抗癌协会大肠癌专业委员会、胃癌专业委员会、肿瘤转移专业委员会青年委员，中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会委员。《中华结直肠疾病电子杂志》编辑部主任，《中国医刊》、《中华胃肠外科杂志》编委。擅长结直肠癌的腹腔镜手术，在结肠癌D3根治、超低位直肠癌保肛、保留植物神经功能的直肠癌根治手术领域有较深的造诣。承担国家、省部级课题20余项，编写、编译专著6部，在SCI收录期刊以及中文核心期刊发表论著70余篇。

结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，我国结直肠肿瘤的发病率和死亡率分别位居第3位和第5位，2015年新发病例37.6万例，死亡19.1万例，其发病率和死亡率均保持上升趋势［1］。尽管以多学科协作模式（multidisciplinary team，MDT）为代表的综合治疗越来越受到关注，但规范合理的根治性外科手术仍然是治愈结直肠癌的唯一手段。随着结直肠肿瘤外科进入微创外科时代，各种新技术层出不穷，不仅促进了患者的康复，还改善了患者的生存质量。本文探讨结直肠肿瘤微创外科手术的现状、特点、争议与共识，采用循证医学的证据分析微创技术的优劣，希望为读者带来更多的思考与探索。

1　趋于成熟的常规腹腔镜技术

微创手术在我国已开展20余年，以腹腔镜技术为代表的结直肠微创手术发展迅速，在结直肠外科领域逐渐得到广泛认可与普及［2］。在COST研究以及COLOR研究的支持下，腹腔镜结肠癌手术早已得到美国国家癌症综合网络（National Comprehensive Can⁃cer Network，NCCN）指南的推荐，而腹腔镜直肠癌手术从技术层面上是否成熟，其安全性、近期和远期疗效性，一直是外科医生关注的热点问题［3-4］。

CLASSICC研究率先证实腹腔镜手术同样可安全应用于直肠癌，并与开腹手术疗效相当［5-7］。韩国的COREAN研究报道了术后3年的随访结果，显示腹腔镜直肠癌手术3年无病生存率、总生存率和局部复发率与开腹手术相比差异均无统计学意义，但这些结果并未使得腹腔镜直肠癌手术获得NCCN指南的推荐［8］。2015年COLORⅡ试验的长期随访显示了良好的结果，腹腔镜组与开腹组3年局部复发率均为5.0%，腹腔镜组无病生存率为74.8%，开腹组为70.8%，总体生存率分别为86.7%和83.6%［8-9］。而近来JAMA公布的ACOSOG Z6051临床试验结果显示对于Ⅱ、Ⅲ期的直肠癌患者，与开腹手术相比，腹腔镜手术在病理结果上未能达到非劣效性的标准。因此对临床肿瘤结果悬而未定的患者，研究结果不支持行腹腔镜手术［10］。ALaCaRT临床试验同样显示对于T1～T3期直肠癌患者，腹腔镜手术与开腹手术相比，其非劣效性并不成立，仍需要生存率和复发率的长期随访数据［11］。虽然腹腔镜直肠癌手术尚未得到NCCN指南的推荐，但相信随着大样本临床研究的陆续开展，腹腔镜直肠癌手术将获得更多循证医学的支持。

2　发展迅猛的3D腹腔镜

3D腹腔镜设计的初衷是希望恢复外科医生的立体视觉，但早期3D腹腔镜极易导致术者眼睛的疲劳，一直未得到推广。随着腹腔镜成像设备的快速发展，最新的3D腹腔镜系统收集处理图像更加快捷，通过特殊的视频信号控制器使图像快速交替无交叉地显示出来，外科医生仅需一副眼镜就能像开腹手术一样获得物体的空间纵深感觉。

3D腹腔镜优势在于可还原真实的手术视野，组织间隙的显露具有层次感，便于保护血管、神经和重要的器官。成像近似于真实术野，加速了腹腔镜下缝合的过程，使初学者学习曲线缩短。淋巴结扩大清扫时，可以良好地显示淋巴结、脂肪、筋膜、神经等精细的组织结构，进行立体的解剖和游离，避免手术的副损伤［12］。总之，3D腹腔镜的优势在于真实手术视野重现，但成像系统的不足之处还有待改进。

3　亟待平民化的达芬奇机器人

从2006年第一台达芬奇手术机器人落户中国大陆至今，截至2015年12月已装机37台，总计完成手术2万余例。目前美国达芬奇机器人装机超过2千台，仅2007年至2013年间共170万例患者接受了机器人手术。

机器人系统在直肠手术中应用较为普遍，得益于机械臂灵活、精确、稳定的特性，在保证手术安全和肿瘤根治的同时，能够更好地保护盆腔自主神经功能。在肿瘤根治方面，机器人手术的淋巴结检出率、远端切缘阳性率、局部复发率和长期生存率与腹腔镜和开放手术相似，在降低环周切缘阳性率方面具有潜在的优势［13-15］。最近的资料显示对于局部晚期行扩大根治术和侧方清扫的病例，机器人手术同样能达到良好的效果，5年局部复发率为3.6%［16］。

机器人在结肠癌手术同样具有更快的胃肠道功能恢复，更少的术中出血，与腹腔镜相比，中转开腹率、术后并发症发生率与住院时间相似。在肿瘤根治方面，机器人手术的淋巴结检出率和切缘阳性率与腹腔镜和开放手术相似，但尚缺乏机器人结肠癌根治术后长期生存方面的报道［17-18］。虽然机器人结直肠手术在国内经过10年的发展已趋于成熟，但推广和普及的主要难度还在于其高昂的价格。

4　NOTES理念引导下的经自然腔道取标本手术

随着经自然腔道内镜手术（natural orifice translu⁃minal endoscopic surgery，NOTES）的理念在内镜外科和结直肠外科的兴起，直肠癌的外科治疗正经历着一个快速而多样的发展过程，且人们不断对微创手术提出了更高的要求。在此背景下，又一个热点经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extrac⁃tion surgery，NOSES）应运而生，其巧妙地结合NOTES术的“无疤”理念，同时兼具腹腔镜手术良好的操作优势，也可称之为类-NOTES，因经自然腔道取标本手术腹壁疤痕小，微创效果与NOTES相近。根据取标本的不同途径，NOSES主要分为两大类，即经肛门取标本的类-NOTES术和经阴道取标本的类-NOTES术。这两种操作方式的选择主要是依据肿瘤的大小。此外，根据取标本和消化道重建的不同方式，又可分为三类，分别是标本外翻体外切除（外翻切除式）、标本拉出体外切除（拉出切除式）、标本体内切除拖出体外（切除拖出式）［19］。

经肛门全直肠系膜切除术（transanal total meso⁃rectal excision，taTME）是近年研究热点之一，目前已有10多个国家开展了该术式。taTME融合了NOTES、经肛门微创手术及全直肠系膜切除术的概念，在保证直肠癌肿瘤根治的基础上达到腹部无瘢痕的效果。taTME是经肛门途径在内镜或腔镜下，自下而上地游离直肠系膜而进行完全直肠系膜切除的新术式，从广义上讲也属于经自然腔道取标本的手术。taTME对于中低位直肠癌尤其是男性、肥胖、骨盆狭小患者，可提高手术质量和降低副损伤，与常规腹腔镜手术相比在神经保护方面具有一定的优势［20］。taTME手术目前尚处起步阶段，建议谨慎选择适应证，如术前分期≤T3期、肿瘤体积不宜过大的中低位直肠癌患者。taTME与腹腔镜手术的短期效果相比，前者具有较低的早期再入院率和相同的安全性［21］。与大多数的NOSES手术一样，taTME仍有待于多中心、大样本和长期随访的临床数据证明其安全性、有效性和适应证。

目前大多数结直肠肿瘤手术均可通过微创技术完成，随着外科医生技术水平的提高，3D腹腔镜、机器人系统等微创设备的更新，快速康复外科理念的普及，手术方式也正从常规腹腔镜手术向NOTES手术及NOSES手术演变。不论是全腹腔镜手术、手辅助腹腔镜手术、达芬奇机器人手术还是NOTES，手术的原则和开放手术并无区别，需要保证肿瘤的根治性以及患者安全性。外科治疗的目标不仅停留在提高疗效和治愈率，需更加注重改善患者的生存质量。

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（2016-03-17收稿）

（2016-04-18修回）

（编辑：郑莉校对：张亻抿）

doi：10.3969/j.issn.1000-8179.2016.11.310

作者单位：中国国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院，北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科（北京市100021）

通信作者：刘骞fcwpum ch@163.com

作者简介

刘正专业方向为结直肠肿瘤的微创手术和综合治疗。

E-mail：liuzheng_915@163.com

Minimally invasive technique for potential application in colorectal cancer surgery

Zheng LIU，Qian LIU

Correspondence to: Qian LIU；E-mail: fcwpum ch@163.com
National Cancer Center/Department of Colorectal Surgery，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100021，China

AbstractNew technologies and ideas are constantly emerging recently. With the arrival of the era of m inimally invasive surgery，most of the colorectal cancer surgeries can be conducted through m inimally invasive techniques. In this study，we discuss the status，characteristics，controversy，and consensus of m inimally invasive techniques in colorectal cancer surgery.

Keywords:m inimally invasive surgery，colorectal neoplasms，laparoscopy，3D laparoscopy，Leonardo Da Vinci robots，natural orifice translum inal endoscopic surgery