肾上腺肿瘤的诊断及微创治疗

张玉石



·分子影像与微创治疗专栏·

肾上腺肿瘤的诊断及微创治疗

张玉石

摘要随着内分泌学检查和影像学的进步，肾上腺肿瘤的检出率增加，诊治标准逐步完善。诊断方面，高血压人群的影像学筛查指征、亚临床内分泌腺瘤的治疗策略、影像学检查对肿瘤性质的鉴别是下一步的研究热点。治疗方面，腹腔镜已成为肾上腺良性肿瘤治疗的“金标准”，而恶性肿瘤和嗜铬细胞瘤的微创治疗的适应证不断拓宽，主要体现于腹腔镜在体积6～10 cm的肾上腺皮质癌和体积＞6 cm的嗜铬细胞瘤患者中应用。肾上腺部分切除的手术范围和适应证主要依靠医师临床经验。另外微创治疗围手术期的处理亦应得到充分重视。本文针对以上内容做一综述。

关键词肾上腺肿瘤微创治疗肾上腺皮质癌肾上腺腺瘤嗜铬细胞瘤

张玉石，主任医师，硕士研究生导师。现任北京协和医院泌尿外科副主任。中华医学会泌尿外科学分会基础研究学组委员，中国抗癫痫协会结节性硬化专业委员会委员，中国医师协会男科医师分会青年委员，北京医学会泌尿外科学分会肿瘤学组秘书，国际泌尿外科学会会员，国际腔道泌尿外科学会会员。对泌尿外科疾病的诊治具有较为丰富的临床经验，擅长腹腔镜、电切镜、输尿管镜等微创手术治疗。《中华临床医师杂志》编委，《中华内分泌外科杂志》通讯编委，《中华诊断学电子》编委。《中华外科杂志》、《现代泌尿外科杂志》、《中国医学科学院学报》、《中国肿瘤临床》审稿专家。发表论文50余篇，其中SCI收录10余篇。曾主持教育部博士点基金1项，为主要参与者完成国家自然科学基金、北京市自然科学基金、卫生行业科研专项基金等项目。其中《肾上腺外科疾病诊治标准体系的建立》课题获中华医学奖三等奖，《肾上腺外科疾病诊治的临床与基础研究》获华夏医学奖三等奖。

1849年Thomas Addison通过尸检发现肾上腺的重要作用，由此开启了人们对肾上腺认识的大门［1］。继1934年报道非促肾上腺皮质激素（adrenocortico⁃tropic hormone，ACTH）依赖性库欣综合征的肾上腺切除术后，1955年Jerome Conn首次报道了原发性醛固酮增多症并成功切除患者右侧肾上腺腺瘤［2］。1992年Gagner等［3］首次报道腹腔镜下肾上腺肿瘤切除，至此，肾上腺肿瘤的治疗进入了微创时代。

无论是内分泌学检查在肾上腺肿瘤诊断中的应用，还是分子影像学方法的开展、嗜铬细胞瘤的规范化术前准备和腹腔镜在肾上腺肿物的应用，我国肾上腺肿瘤的诊治水平一直处于国际领先水平［4］。

1　肾上腺肿瘤的诊断

随着常规体检的普及，肾上腺肿瘤的检出率越来越高。有报道成人肾上腺意外腺瘤的检出率约10%，这其中无功能腺瘤占70%～80%，嗜铬细胞瘤占1.1%～11%，原发性醛固酮增多症占1%～2%，亚临床库欣综合征占5%～20%，肾上腺皮质癌小于5%［5］。肾上腺肿瘤的临床主要表现为内分泌相关的高血压、电解质紊乱、代谢异常以及与占位相关的腹痛、腹块等症状。

1.1肾上腺皮质腺瘤

原发性醛固酮增多症作为继发性高血压的首位病因，约占高血压患者总数的10%，其中肾上腺醛固酮腺瘤（aldosterone-producing adenoma，APA）患者占62.5%，特发性醛固酮增多（idiopathic hyperaldosteron⁃ism，IHA）占37.5%［6］。此类患者卒中、房颤和非致死性心脏病的发生风险比原发性高血压患者明显升高［6］。国内研究显示，随机对门诊高血压患者行肾上腺薄层CT扫描进行筛查，肾上腺形态异常率为9.6%，其中确诊为肾上腺相关高血压占4.7%，入组人群原发性醛固酮的检出率3.9%，皮质醇增多症检出率为0.6%，嗜铬细胞瘤检出率为0.3%，与普通人群发病率均无显著性差异［7］。对伴有高血压的肾上腺无功能腺瘤患者，手术切除肿瘤后利于长期的血压控制［8］。

库欣综合征的概念众所周知，但高皮质醇血症所致的亚临床库欣综合征的概念尚未引起足够重视。一般认为亚临床库欣综合征的诊断标准为小剂量地塞米松抑制试验＞5.0 μg/dL，或满足以下3项条件中的2项1mg-DST＞3.0 μg/dL，尿游离皮质醇＞70 μg/ 24 h，ACTH＜10 pg/mL。近年研究发现，皮质醇增多症患者心血管事件发生率和腰椎骨折风险显著升高［9］。多项研究显示，对于肾上腺意外腺瘤伴亚临床库欣综合征患者手术切除后血压、糖代谢及脂代谢异常可得到明显改善［9］。

1.2肾上腺皮质癌

肾上腺皮质癌作为肾上腺皮质来源的恶性肿瘤，目前仍缺乏有效的术前诊断方法。数据显示每百万人中皮质癌的发病率约0.7%～2%，占恶性肿瘤的0.05%～2%［10］。回顾性研究发现约60%的皮质癌具有内分泌功能，其中以糖皮质激素分泌为主占30%～40%，雄激素分泌为主占20%～30%，雌激素分泌为主占6%～10%，而盐皮质激素分泌为主的仅占2%～2.5%［11-12］。临床上以性激素分泌为主的肾上腺腺瘤十分罕见，故合并性激素异常的肾上腺肿瘤应高度警惕肾上腺皮质癌的可能［13］。肾上腺皮质癌预后极差，目前采用欧洲肾上腺肿瘤协作网（European⁃Network for the Study of Adrenal Tumors，ENSAT）提出的改良标准判断预后，将肿瘤浸润周围组织、腔静脉或深静脉癌栓以及淋巴结转移纳入Ⅲ期考量标准，而是否存在远处转移作为诊断Ⅳ期的标准，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者的肿瘤相关生存率分别为73.9%～82%、58%～63.8%、44.1%～55%和6.9%～18%［14］。肾上腺皮质癌患者目前首选米托坦联合依托泊苷、阿霉素和顺铂的治疗方案，放疗对皮质癌效果尚不确定［15］。

1.3嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤及副神经节瘤是共同起源于神经嵴细胞的神经内分泌肿瘤，与遗传关系十分密切，目前已证实约40%的患者存在胚系突变或体细胞突变［16］。典型嗜铬细胞瘤患者具有阵发性高血压、体位性低血压、代谢异常等临床表现。24 h儿茶酚胺水平及特异性的分子影像学诊断方法131I-MIBG和生长抑素受体显像是嗜铬细胞瘤/副神经节瘤重要的检查项目。垂体、胸腺和肝脾等正常组织也可以有生长抑素受体分布，诊断时应结合临床特征，切忌仅凭单一影像学结果即做出诊断［17］。充分的术前准备可有效减少此类肿瘤围手术期各类并发症的发生。目前主要应用α受体阻滞剂行术前准备，充分的术前准备不能拘泥于时间，而应该以临床症状改善为主要标准。目前北京协和医院的术前准备标准为血压稳定、心率＜80次/min，无阵发性高血压、心悸、大汗等现象，体重呈增加趋势，血细胞比容＜45%，轻度鼻塞、四肢末端温暖等微循环灌注良好表现。

1.4肾上腺肿瘤与影像学

影像学检查尤其是CT为肾上腺肿瘤最重要的诊断。筛查中CT平扫相对于腹部B超敏感度更高，但肾上腺增强CT薄扫和三维重建对瘤体血供、与脏器及重要血管的毗邻关系可为手术提供重要参考依据。目前研究认为均质、体积＜4 cm、边界光滑的肾上腺肿瘤一般为良性，而密度不均匀、体积＞6 cm，边界毛糙时则提示恶性可能，后者也常为肾上腺意外腺瘤的手术指征［1］。多项研究报道肾上腺瘤体亨氏单位（Hounsfield units，HU）为负值时肿瘤为良性的特异性高达100%，而肾上腺平扫瘤体＜10HU时，良性肿瘤诊断的特异性为98%，敏感性为71%［18］。综合考虑肿瘤大小和影像学特点，认为CT平扫下体积＜4 cm、不伴坏死或瘤体平扫密度＜10HU时，肿瘤为恶性的可能接近于0［18］。

2　肾上腺肿瘤的微创治疗

2.1“金标准”的机遇与挑战

微创手术以其创伤小、失血少、早期活动、住院时间短、术后恢复快而取代了传统开腹手术，成为肾上腺肿瘤治疗的“金标准”。而肾上腺皮质癌、具有潜在恶性的肾上腺肿瘤或直径＞6 cm的嗜铬细胞瘤的微创治疗目前尚存争议。为减少局部复发，美国临床内分泌协会主张对恶性皮质癌应采取传统开放手术。大量研究指出，肾上腺肿瘤的治疗过程中生存率、R0切除比例与肿瘤类型相关而与手术方式无关［19］。近期的荟萃分析显示Ⅰ、Ⅱ期的患者开腹手术与腹腔镜手术的R0切除率、术后并发症、5年无病生存率差异无统计学意义［20］。对于嗜铬细胞瘤，直径＞8 cm、可能的大血管损伤和术中血流动力学不稳定仍为微创治疗的反指征［21］。既往研究报道直径＞6 cm的嗜铬细胞瘤与手术时间延长、失血量增多、高血压危象增加和复发率增高相关。但新近研究表明，对于直径＞6 cm的嗜铬细胞瘤行传统手术手术切除，可以减少术中出血和ICU住院时间，但手术时间和总住院天数延长，术后复发率无显著性差异［22］。综合来看，肾上腺肿瘤微创治疗的手术指征可灵活把握，随着外科医师手术经验的累积，未来肾上腺微创治疗的应用范围将会不断拓宽。

2.2微创治疗

目前主要应用于临床的肾上腺肿瘤微创手术方式主要包括腹膜后腹腔镜和经腹腹腔镜，以及近年兴起的机器人手术和单孔腹腔镜［23-25］。后腹膜腹腔镜手术与经腹腹腔镜手术在肾上腺肿瘤微创肿瘤中的优劣目前学界仍有争议。研究显示，尽管腹膜后腹腔镜的操作空间狭小，但后腹膜腹腔镜可减少对腹腔内临近脏器损害所带来的并发症，可缩短手术时间、减少住院天数减轻和术后疼痛［26］。有学者指出从事后腹膜腹腔的医师大多拥有丰富的经腹腹腔镜的经验，有利于克服学习曲线，使得手术时间缩短［27］。因此随着手术技艺的提高，后腹膜腹腔镜在未来有可能成为肾上腺肿瘤微创治疗领域的一枝独秀。机器人手术由于设备和普及性的关系目前优势不明显，但机器人手术具有的精细操作在拟行双侧肾上腺切除需要保留部分肾上腺的的病例中更有优势［28］。

2.3微创治疗与围术期并发症

肾上腺肿瘤微创治疗的技术日趋成熟，围术期并发症发生率不高，主要包括出血、肠损伤、膈肌和脾损伤等术中并发症，以及肾上腺皮质功能减退、切口疝、胰瘘、低钠血症等术后并发症。双侧肾上腺切除或部分切除的患者术后常发生肾上腺皮质功能减退，严重时还可能出现肾上腺危象，部分患者需长期的激素替代治疗，增加了经济负担［29-30］。肾上腺良性肿瘤可采取肾上腺部分切除的方式，以减少上述情况的发生［29］。1997年有报道了首例腹腔镜下肾上腺部分切除，但肾上腺部分切除后的组织残余量与内分泌功能的关系还有待进一步的研究［31-32］。既往认为肾上腺部分切除主要适用于遗传性或双侧肾上腺良性肿瘤以及部分肾上腺增生的患者，而近年研究表明也可用于有内分泌功能的肾上腺良性肿瘤。但也有研究指出，少部分原发性醛固酮增多症患者行肾上腺部分切除后高血压未得到有效缓解，高醛固酮血症还可能复发［33］。但随后的Meta分析显示，临床以原发性醛固酮增高为主要表现的腺瘤患者行肾上腺部分切除术后复发率仅2%，且97%的患者最终不需要激素替代治疗［29］。肾上腺部分切除是否能进一步推广至单侧肾上腺皮质瘤，还有待进一步的研究证实。

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（2016-03-04收稿）

（2016-04-20修回）

（编辑：郑莉校对:杨红欣）

doi：10.3969/j.issn.1000-8179.2016.11.250

作者单位：中国医学科学院，北京协和医学院，北京协和医院泌尿外科（北京市100730）

通信作者：张玉石zhangyushi@126.com

Diagnosis and minimally invasive treatment of adrenal tumors

Yushi ZHANG

Correspondence to: Yushi ZHANG；E-mail: zhangyushi@126.com
Department of Urology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China

AbstractMinimally invasive approach has been the gold standard therapy for adrenal tumor since 1992. The improvements of endocrine test and radiographic options that are used to evaluate adrenal lesion relevance ratio have promoted the diagnosis and treatment. Future research may focus on secondary hypertension screening，subclinical situation of functional adrenal tumor，and differential diagnosis through imaging tests and other methods. Subclinical hypercortisolism and the relationship between incidentaloma and metabolism should be given particular importance. Laparoscopic adrenalectomy has become the gold standard approach for adrenal benign tumor treatment. The indication for usage of this approach has extended and included adrenal carcinoma（tumor size ranging w ithin 6-10 cm）and pheochromocytoma larger than 6 cm. Partial adrenalectomy mainly depends on surgeon's experience. In addition，the perioperative period of m inimally invasive surgery need further research. This paper reviews related studies.

Keywords:adrenal tumor，m inimally invasive approach，adrenal carcinoma，adrenal adenoma，pheochromocytoma