临床颈淋巴结阴性甲状腺乳头状癌不同手术方式的疗效比较

郭欣　吴志宇　陈春悠



临床颈淋巴结阴性甲状腺乳头状癌不同手术方式的疗效比较

郭欣①吴志宇②陈春悠①

摘要目的：探讨临床颈淋巴结阴性（cN0）甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者不同手术方式疗效和安全性，为手术方案的选择提供理论基础。方法：选取唐山市工人医院头颈外科2009年12月至2014年12月225例cN0期PTC患者，根据手术方式的差异分为全切组110例，行甲状腺全切；腺叶切除组115例，行患侧腺叶及峡部切除。所有患者均予以患侧中央区淋巴结清扫。分析两组患者的手术及住院情况、病理特征、并发症情况及随访和复发情况。结果：1）两组患者的切口长度、术中出血量、手术时间及住院时间比较均无显著性差异（P>0.05）。2）全切组多发癌灶例数多于腺叶切除组患者，有显著性差异（P<0.05），两组患者癌灶平均直径比较无显著性差异（P>0.05）；两组患者中央淋巴结清扫枚数、淋巴结转移总枚数、中央淋巴结转移例数比较均无显著性差异（P>0.05）；两组患者误切甲状旁腺、一过性低血钙、暂时性喉返神经麻痹、喉上神经损伤发生率比较无显著性差异（P>0.05），无永久性低血钙及永久性喉返神经损伤出现。3）全部患者获得随访，随访2～4.5年，全切组患者无复发病例。腺叶切除组8例患者在对侧腺叶出现癌灶的转移，加做对侧腺叶切除，4例患者患侧颈部侧区出现淋巴结转移，给予功能性淋巴结清除。两组患者的转移和复发率存在显著性差异（P<0.05）。随访期间无死亡病例。结论：对于cN0期PTC患者，甲状腺全切联合清除患侧中央区淋巴结可以减少微小病灶的残留，与手术范围仅包括患侧腺叶及峡部的手术相比，其癌灶残留、转移、复发的概率降低，术后并发症无显著增加。

关键词甲状腺乳头状癌手术方式疗效并发症

作者单位：①唐山市工人医院头颈外科（河北省唐山市063000）；②胃肠二科

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）具有生长慢、分化高的特征，在临床上发病率较高，且呈逐年上升趋势［1-3］。治疗方案主要包括手术、I131治疗、放化疗及较为热门的靶向治疗等［4-6］，其中主要的手段仍是手术治疗。PTC的手术方案主要包括［7］全切术或次全切术，即切除范围包括全部甲状腺或联合患侧腺叶、峡部及对侧大部分切除；另外一种切除范围包括患侧腺叶和峡部。Kowalski等［8］于2000年提出临床淋巴结转移阴性（cN0）的PTC患者诊断标准，但关于cN0期的PTC患者，其手术范围及术式的选择一直存在较大争议［9-10］。本研究通过对2009年12月至2014年12月唐山市工人医院行不同手术方案治疗cN0期PTC患者的手术安全性和预后分析，为临床上此类患者手术方式的选择提供一定的理论基础。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取唐山市工人医院头颈外科2009年12月至2014年12月期间住院手术治疗225例cN0期PTC患者作为研究对象，根据患者病情并结合患者意愿分别予以行甲状腺全切术与甲状腺患侧腺叶、峡部切除术，所有患者均予以患侧中央区淋巴结清扫，所有手术均为同一组医师开展。根据患者手术方式将其分为全切组和腺叶切除组，纳入标准：1）所有患者均为本院初诊，第1次手术。2）术前甲状腺检查显示仅为单侧单个病灶，直径1～4 cm。3）符合cN0期PTC诊断标准［8］：①甲状腺检查无扪及淋巴结肿大，或者扪及肿大淋巴结质地柔软，最大直径<2 cm；②彩超或CT等影像学显示无淋巴结肿大，或其最大肿大淋巴结直径<1 cm；如直径1～2 cm，则无淋巴结旁脂肪间隙消失、中心性坏死、周边强化等情况；③无影像学检查患者则根据触诊判断。4）无甲状腺外浸润，无穿透包膜，无远处转移。5）病理类型均显示甲状腺乳头状癌。排除标准：1）具有严重的心脑血管疾病及其他恶性肿瘤病史。2）甲状腺癌家族遗传病史。3）具有精神、神经疾病史。4）头颈部放化疗病史。全切组共110例，其中女性95例，男性15例；年龄22～64岁，平均年龄（43.4±2.9）岁；肿瘤标准分期［1］：Ⅰ期48例，Ⅱ期41例，Ⅲ期21例。腺叶切除组共115例，其中女性99例，男性16例；年龄22～64岁，平均年龄（42.7±3.2）岁；肿瘤标准分期［1］：Ⅰ期58例，Ⅱ期39例，Ⅲ期18例。两组患者年龄、性别、TNM分期比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本次研究获得本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 观察指标

手术及住院情况（切口长度、术中出血量、手术时间和住院时间）、病理特征（癌灶直径、多发病灶例数、淋巴结转移情况）、并发症情况（术后3天血钙、磷情况、误切甲状旁腺、喉上及喉返神经损伤等）及随访和复发情况。

1.3 随访

所有患者均获得随访，随访2～4.5年，截止时间2015年10月。方式为门诊复查，从术后1个月开始，前3个月每月1次，之后为1次/3个月，1年后则改为1 次/半年，若无问题第3年后改为1次/年。如患者未及时复诊则予以电话通知，术后所有患者均予以左旋甲状腺素补充治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计分析，定性资料用χ2及Fisher确切概率法；计量资料采取t检验。按α= 0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术及住院情况比较

两组患者的切口长度、术中出血量、手术时间及住院时间比较均无显著性差异（P>0.05，表1）。

2.2 两组患者术后癌灶病理指标比较见表2。

2.2.1 肿瘤直径和多发灶全切组110例患者中，肿瘤直径为（1.2～3.9）cm，平均肿瘤直径为（1.94±0.32）cm；其中23例患者存在多发癌灶，87例患者为单发癌灶。腺叶切除组115例患者中，肿瘤直径为（1.1～3.7）cm，平均肿瘤直径为（1.87±0.49）cm；其中11例患者存在多发癌灶，104例患者为单发癌灶。多发癌灶为微小癌灶，均为术后病理检查发现。全切组多发癌灶例数多于腺叶切除组患者，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者癌灶平均直径比较无显著性差异（P>0.05）。

2.2.2 淋巴结转移全切组110例患者中，共清扫中央区淋巴结554枚，平均（5.04±1.41）枚/例，其中258枚（46.5%）存在病灶转移，存在中央区淋巴结转移患者47例（42.7%）。腺叶切除组115例患者中，共清扫中央区淋巴结557枚，平均（4.85±1.38）枚/例，其中247枚（44.3%）存在病灶转移，存在中央区淋巴结转移患者43例（37.4%）。两组患者中央淋巴结清扫例数、淋巴结转移总枚数、中央淋巴结转移例数比较均无显著性差异（P>0.05）。

2.3 两组患者术后并发症及随访情况见表3。

2.3.1 两组患者并发症情况比较1）误切甲状旁腺：全切组110例患者中，11例（10.0%）出现甲状旁腺误切，共14枚；腺叶切除组115例患者中，10例（8.7%）出现误切，共13枚，两组比较无显著性差异（P>0.05）。2）低血钙：全切组中，13例（11.8%）患者有一过性低血钙，1例患者出现永久性低血钙；腺叶切除组中，9例（7.8%）患者有一过性低血钙，两组比较无显著性差异（P>0.05），无永久性低血钙出现。3）喉返神经和喉上神经损伤：全切组中，5例（4.5%）患者出现暂时性喉返神经麻痹，4例（3.6%）患者出现喉上神经损伤；腺叶切除组中，4例（3.5%）患者出现暂时性喉返神经麻痹，3例（2.6%）患者出现喉上神经损伤；两组比较无显著性差异（P>0.05）。所有患者均未出现永久性喉返神经损伤。

表1 两组患者手术及住院情况比较Table 1 Comparison of operation and hospitalization of the two groups

表2 两组患者术后癌灶病理指标比较Table 2 Comparison of tumor pathological changes after operation in the two groups

表3 两组患者术后并发症及随访情况比较Table 3 Comparison of postoperative complications and follow-up of the two groups

2.3.2 两组患者随访和预后比较全部患者均获得随访，随访2～4.5年，截止时间2015年10月。随访期间，全切组患者无复发病例；腺叶切除组中，8例患者术后1.5～2年于对侧腺叶出现癌灶转移，予以加做对侧腺叶切除手术，4例患者2～3.5年于患侧颈部侧区出现淋巴结转移，予以功能性淋巴结清除。两组患者的转移和复发率比较有显著性差异（P< 0.05）。随访期间无死亡病例。

3 讨论

目前临床上对于PTC的手术方案主要包括全切术或次全切术，切除范围包括全部甲状腺或联合患侧腺叶、峡部及对侧大部分切除；另一种切除范围包括患侧腺叶和峡部。国内外对于cN0期PTC患者原发病灶的手术方案选择的相关指南仍存在着分歧［7，10］。cN0期PTC患者中，对于直径<4 cm的单侧单发病灶，在我国相关指南［10］中认为两种方案均可选取，至于何种术式更佳仍缺乏相关临床研究报道。有报道显示［11］，对于病灶直径1～4 cm的PTC患者第1次手术予以甲状腺全切或近全切能够降低术后患者的复发情况，其生存率也较患侧腺叶和峡部切除患者延长。而Kim等［12］报道显示，病灶直径>1 cm的PTC患者予以患侧腺叶和峡部切除其对侧癌灶复发率达55%。也有研究认为［13］，病灶直径>1 cm的PTC患者予以患侧腺叶切除及峡部切除与全切相比，其术后复发率及平均生存期无显著性差异，但术后甲状旁腺损伤及喉返神经和发生率明显低于全切术。徐震纲等［9］认为行甲状腺全切除手术治疗全部甲状腺癌有过度治疗之嫌。本研究通过对病灶直径<4 cm的225例cN0期PTC患者行两种不同手术治疗进行对比分析其疗效和安全性。

有报道［14］分化型乳头状癌中23.6%的患者为多发病灶。而在甲状腺乳头状癌中则有10%～65%的患者为多发病灶，且存在双侧病灶的患者接近50%［10］。尤其是微小病灶通常在术前评估中难以被发现，即使术中行冰冻切片也存在漏诊情况［15］。而相关报道提示，若对存在多发癌灶的PTC患者仅行腺叶和峡部的切除联合中央区淋巴结清扫，其病灶复发概率上升，预后较甲状腺全切患者差［16］。本研究中，多发病灶34例，均为术后病理结果诊断的微小病灶，包括全切组23例（20.9%）和腺叶切除组11例（9.6%），两组比较有显著性差异。对于全切组23例存在多发癌灶患者，如仅予以患侧腺叶和峡部切除，则可能造成病灶的不完整切除，其复发概率将大幅增加。

有报道［10］20%～90%的PTC患者在获得诊断时已发生颈部淋巴结转移。相关研究认为［16］，对于cN0 期PTC患者应该予以一侧或两侧中央区淋巴结清除。而Moo等［17］报道存在颈部淋巴结转移患者中，28%～33%在中央区清扫术后获得诊断，而其病理诊断改变了患者的临床分期及术后的综合治疗。本研究中，215例患者中90例（41.9%）患者存在中央区淋巴结转移，其中34例患者的临床分期出现变化，13例患者由术前的Ⅱ期确诊为术后Ⅲ期，19例患者由术前Ⅰ期确诊为术后Ⅲ期，与上述研究结果一致。且两组患者中央淋巴结清扫例数、淋巴结转移总枚数、中央淋巴结转移例数比较均无显著性差异。

有研究［18］提示常规的中央淋巴结清除术中，出现永久性甲状旁腺功能减退概率为0～4%。傅朝春等［19］研究显示，出现甲状旁腺功能减退并发症概率为1.2%～40%。同时有研究报道［20］，纳米碳示踪剂的应用能够负显像从而达到减少甲状旁腺损伤。本研究中，共21例（9.3%）患者存在误切甲状旁腺，共27枚，两组比较无显著性差异。出现一过性低血钙的概率同样无显著性差异，两组患者均无永久性低血钙出现。225例患者中共9例（4.0%）出现暂时性喉返神经麻痹，与宋清斌等［21］研究中暂时性喉返神经麻痹概率为4.7%～9.0%基本一致。考虑喉返神经损伤的原因为与肿瘤黏连较为紧密，在显露喉返神经的过程中受到挫伤引起，临床上表现为单侧声带的暂时性活动限制，所有患者声带均在半年内恢复正常活动。两组患者间喉返神经损伤发生率无显著性差异。关于降低喉返神经损伤的措施中，相关报道认为［21］喉返神经的解剖至关重要，而喉返神经监测仪［22］的应用也是较好的保护方法。黄韬等［23］研究显示，并发喉上神经损害概率为0.3%～0.4%。本研究中7例（3.1%）患者存在喉上神经损害，与报道一致。分析本研究两组患者的一般情况、病理情况、手术及并发症情况后发现，两组患者在上述指标中，除了多发癌灶的差别，其余指标均无显著性差异。在随访中，腺叶切除组8例患者出现对侧腺叶癌灶复发，4例出现淋巴结转移，全切组无转移和复发的病例，两组存在显著性差异。所有病例在随访期间均无死亡。

综上所述，对于癌灶直径1～4 cm的cN0期PTC患者手术方案的选择，甲状腺全切联合清除患侧中央区淋巴结可以减少微小病灶的残留，与手术范围仅包括腺叶及峡部的手术方案相比，其癌灶残留、转移、复发的概率降低，术后并发症无显著增加。

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（2016-01-29收稿）

（2016-04-11修回）

（编辑：邢颖校对：杨红欣）

Clinical effects of different surgical methods on papillary carcinoma of the thyroid with clinically negative lymph nodes

Xin GUO1，Zhiyu WU2，Chunyou CHEN1
Correspondence to: Xin GUO；E-mail: guoxin197209@sina.com
1Headand Neck Surgery，Tangshan Workers' Hospital；2Second Department of the Gastrointestinal Tract，Tangshan Workers' Hospital，Tangshan 063000，China

AbstractObjective: To explore the efficacy and safety of different surgical methods in papillary thyroid carcinoma（PTC）patients with negative cervical lymph nodes（cN0）and to provide theoretical basis for the selection of surgical procedures.Methods: A total of 225 PTC cN0 patients were selected and divided into two groups according to the operation method.Only 110 patients underwent total thyroidectomy，whereas the 115 cases in the lobectomy group underwent ipsilateral lobectomy and isthmus resection.All patients were treated with ipsilateral central lymph node dissection.We analyzed both groups of patients in terms of surgery，hospitalization，pathological characteristics，complications，follow-up，and recurrence.Results:（1）The length of incision，blood loss，operation time，and length of stay were not significantly different between the two groups（P>0.05）.（2）In the total resection group，the number of multiple foci of the cancer cases was significantly more than that of the lobectomy patients（P<0.05）.The average tumor diameter in both groups were not significantly different（P>0.05）.Between the two groups，the number of central lymph node dissection and total lymph node metastasis，and the number of cases with central lymph node metastasis were not significantly different（P>0.05）.Likewise，the incidence rates of mistakenly cut parathyroid，extremely low blood calcium levels，temporary larynx return nerve paralysis，and superior laryngeal nerve injury were not significantly different betweenthetwogroups（P>0.05）.Nopermanent hypocalcemia or permanent recurrent laryngeal nerveinjury occurred.（3）All patients were followed up for 2-4.5 years.No recurrent cases were reported in the total resection group.For the lobectomy group，8 patients with adenocarcinoma had contralateral tumor metastasis and underwent contralateral lobe resection，whereas 4 patients suffered from ipsilateral neck lymph node metastasis at the side area and underwent functional lymph node clearance.Significant differences were noted in the metastasis and recurrence rates between the two groups of patients（P<0.05）.No deaths were reported during the follow-up period.Conclusion: For PTC cN0 patients，total thyroidectomy with joint ipsilateral central lymph node clearance can reduce the residual tumor，metastasis，and risk of recurrence，compared with surgery limited to the affected lobe and isthmus.Postoperative complications were not significantly increased.

Keywords:papillary thyroid carcinoma，surgical approach；efficacy，complications

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2016.09.079

通信作者：郭欣guoxin197209@sina.com

作者简介

郭欣专业方向为头颈及颌面肿瘤治疗。

E-mail：guoxin197209@sina.com

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