椎体成形术联合放疗减轻骨转移癌疼痛的疗效观察*

成宪江　邵月娟　王昆



椎体成形术联合放疗减轻骨转移癌疼痛的疗效观察*

成宪江邵月娟王昆

摘要目的：比较椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）联合放疗与单纯放疗减轻骨转移癌疼痛的临床疗效。方法：收集2012年1月至2014年6月在天津医科大学肿瘤医院治疗的247例骨转移癌疼痛患者纳入分析，其中放疗组患者158例（放疗组），PVP联合放疗组患者89例（联合组），主要观察指标是治疗前后疼痛评分、行为状态以及情绪变化情况，次要观察指标是治疗后的不良反应及并发症，并比较两组患者日常口服背景痛药物总量变化情况。使用SPSS 17.0分析统计软件进行数据分析。计量资料比较应用t检验，计数资料比较采用χ2检验。结果：放疗组VAS评分从治疗前的（8.12±1.45）分下降到（3.06±1.68）分（P<0.05），而联合组VAS评分从治疗前的（8.46±1.73）分下降到（2.45±1.47）分（P<0.05）；联合组起效时间为（1.63±0.81）天，放疗组为（8.56± 2.87）天（P<0.001）；经过治疗，联合组爆发痛发生频率由之前（4.56±1.98）次/日降至（1.57±0.98）次/日（P<0.05），放疗组由（4.73± 2.24）次/日降至（3.56±1.56）次/日（P>0.05）。联合组患者治疗后行为状态较放疗组明显改善（χ2=46.587，P<0.001）。与放疗组相比，联合组患者的抑郁、焦虑情绪有更好的改善。与治疗前比较，放疗组背景痛止痛药物用量增加（P<0.05），而联合组的背景痛止痛药物用量减少（P<0.05）。两组均未出现严重的不良反应及并发症。结论：CT引导下PVP联合放疗可有效减轻骨转移癌疼痛，提高生活质量，值得临床推广。

关键词经皮椎体成形放射治疗骨转移疼痛

作者单位：天津医科大学肿瘤医院疼痛治疗科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室（天津市300060）

*本文课题受国家临床重点专科建设项目经费和国家自然科学基金项目（编号：81201065）资助

随着恶性肿瘤发病率的升高，骨转移癌的发生率也逐步升高。文献报道60%～84%肿瘤可发生骨转移［1］。随着肿瘤综合治疗水平的进步，肿瘤患者的生存期不断延长，骨相关事件发生率也相应增加，如骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症及相关治疗带来的痛苦等均严重影响患者生存质量［2］。尤其是病理性骨折，一旦发生将显著降低患者生存质量，生存期明显缩短。传统放疗能在一定程度上缓解骨转移疼痛，减轻肿瘤负荷，但起效较慢，治疗初期局部水肿反而会加重疼痛［3-5］。经皮骨水泥椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）能够重塑加固椎体，可有效预防病理性骨折，提高患者生存质量，在一定程度上延长患者生存期。尽管国内已有PVP联合放疗治疗骨转移疼痛的相关报道［3-4］，但由于病例数较少，放疗技术及放疗剂量不统一等原因，目前仍未形成统一共识。为此，本研究试图在相对较大样本患者、统一的放疗技术及放疗剂量的前提下，通过详细阐述患者的疼痛基线、治疗后爆发痛次数、疼痛持续时间以及阿片药物用量变化，同时评价患者治疗前后体力状况变化、情绪改善情况，并观察治疗后不良反应发生率，以期全面评价PVP联合放疗技术治疗骨转移癌疼痛患者的疗效，为今后的临床实践以及开展前瞻性临床试验提供经验分享。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月至2014年6月在天津医科大学肿瘤医院诊治的骨转移疼痛患者，其中接受单纯骨转移放疗患者158例（放疗组），接受PVP联合放疗患者89例（联合组）。放疗组98例患者拒绝行PVP治疗，20例患者因凝血功能障碍未行PVP治疗，27例患者椎体压缩超过75%不适合行PVP手术，13例患者因全身多发骨转移不适合行PVP手术。所有患者均进行过系统抗肿瘤治疗及双膦酸盐保骨治疗，治疗前所有患者虽然口服大剂量阿片类药物，但镇痛效果差，疼痛视觉模拟评分（VAS评分）均>7分。所有患者原发肿瘤病理诊断明确，其中肺癌86例、乳腺癌66例、前列腺癌47例、肝癌32例、食管癌16例，骨转移均经影像学或病理诊断明确。其中放疗组145例患者为单椎体转移，联合组86例患者为单椎体转移。放疗组5例患者为颈椎转移，31例患者为胸椎转移，120例患者为腰椎转移，2例患者为骶椎转移；联合组有26例患者为胸椎转移，62例患者为腰椎转移，1例患者为骶椎转移。全组共7例患者仅存在骨转移，240例患者同时存在其它脏器转移。两组患者年龄分布、性别、原发肿瘤部位、椎体转移部位、日常口服阿片类背景痛药物剂量（等效口服吗啡片剂量）、爆发痛频率、VAS评分、体力状况评分等一般临床资料无明显差异。患者的基本资料详见表1。

表1 两组患者的一般临床资料Table 1 Clinical characteristics of patients in the two groups

1.2方法

1.2.1 治疗方法放疗组采用直线加速器6 MV X射线照射，单次剂量3 Gy，每周5次，总剂量30 Gy。联合组在CT引导下行PVP手术，采用经后路椎弓根穿刺法，局麻后应用骨穿针经设计好的穿刺路径逐层穿刺进入椎弓根，将穿刺针穿至椎体中前1/3。调配骨水泥，于黏稠期注入，注入量根据椎体病灶的大小估计，观察骨水泥的分布情况，直到骨水泥达椎体边缘为止。治疗前后图像见图1。术后卧床休息24 h，并给以脱水治疗。术后1周后给予放疗，方案同前。采用VAS评分［5］评价疼痛治疗效果，评分标准为0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。两组患者背景痛按照WHO疼痛三阶梯治疗要求，每日按时口服美施康定（硫酸吗啡缓释片）或奥施康定（羟考酮缓释片）治疗背景痛，剂量、频率个体化。出现爆发痛时使用吗啡即释片作为挽救用药，单次挽救剂量为每日缓释剂量的1/10～1/6，如果效果欠佳，再次给予单次挽救量，直到爆发痛控制为止。两组均未使用其他抗抑郁、抗惊厥、抗癫痫类等精神药物。

1.2.2 疼痛变化情况主要观察两组患者治疗后疼痛变化情况，并随访6个月观察比较两组患者日常治疗背景痛药物剂量变化情况。观察两组患者治疗后有无明显不良反应及并发症，如有无恶心、呕吐、便秘、排尿困难等。

1.2.3 行为状态改善情况采用ECOG体力状况评分标准［5］进行评价，其中0级：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异；1级：能自由走动及从事轻度体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动；2级：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动；3级：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅；4级：卧床不起，生活不能自理。观察并记录治疗后3级以上行为状态的改善情况。

1.2.4 情绪情况改变应用医院焦虑抑郁量表（HAD）评价治疗前后患者情绪改善情况。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0分析统计软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示并应用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后两组疼痛改善情况

放疗组VAS评分从治疗前的（8.12±1.45）分下降到（3.06±1.68）分（P<0.05），而联合组VAS评分从治疗前的（8.46±1.73）分下降到（2.45±1.47）分（P< 0.05）。联合组骨水泥完成后疼痛中位起效时间为1天，起效时间显著短于放疗组8天（P<0.01）。经联合组治疗后患者爆发痛次数明显减少，但放疗组减轻爆发痛效果不明显。联合治疗组患者疼痛缓解维持时间明显长于放疗组（P<0.001）。两组患者治疗后疼痛改善情况见表2。按照椎体转移瘤原发部位分层分析发现，联合组疼痛改善亦明显高于单纯放疗组（表3）。另外，无论是单纯放疗组还是联合组，椎体转移瘤的原发部位并非是影响患者疼痛改善的因素（表3）。

图1 椎体成形术治疗前后CT图像Figure 1 CT image before and after PVP

表2 治疗后两组疼痛改善情况Table 2 Pain relief in the two groups after treatment

2.2治疗后药物用量情况

与治疗前比较，放疗组背景痛治疗药物用量增加（P<0.05），而联合组与治疗前比较剂量减少（P< 0.05）。联合组在未增加口服阿片类药物剂量的基础上能够有效镇痛。两组患者用药情况见表4。

2.3 行为状态改善情况

放疗组治疗前102例患者ECOG体力状态评分≥3分，经治疗后29例患者评分<3分，而联合组52例体力状态评分≥3分患者，经治疗后45例患者评分<3分（χ2= 46.587，P<0.001）；放疗组治疗前体力状态评分<3分的59例患者，治疗后17例体力状态评分≥3分。而联合组治疗后出现>3分者为3例（χ2=7.391，P=0.007）。

表3 不同原发肿瘤患者疼痛治疗改善情况Table 3 Pain relief of patients with different primary tumors and therapies

表4 两组患者治疗前后吗啡剂量改变情况Table 4 The dosages of morphine before and after treatment

2.4 情绪改善情况

治疗前应用HAD量表对所有患者进行评价，联合组分别有12例患者出现抑郁情绪，9例患者出现焦虑情绪。放疗组有15例患者出现抑郁情绪，7例患者出现焦虑情绪。经过治疗，联合组8例患者抑郁情况得到改善，5例焦虑患者心情得到明显改善，但放疗组改善不明显，只有4例患者抑郁情绪改善（χ2=4.32，P=0.038），1例焦虑患者心情改善。

2.5 不良反应及并发症

放疗组4例患者出现了病理性骨折，2例患者出现椎管受累情况。联合组1例患者出现椎管受累情况，12例患者出现了骨水泥外泄情况，但未引起不适症状，联合组1例患者出现了高钙血症。

3 讨论

骨骼是恶性肿瘤最常见的转移部位之一，研究发现50%肿瘤患者最终都会出现骨转移，原发肿瘤以肺癌、乳腺癌和前列腺癌最为常见［7］。骨转移癌患者可出现剧烈疼痛、神经受压症状、脊髓压迫、病理性骨折等并发症及体征，严重影响患者的生存质量。骨转移疼痛具有神经性疼痛、痛觉过敏和痛觉异常的成分，是一种复杂的慢性疼痛综合征。大多数恶性肿瘤的骨转移以溶骨性破坏为主，骨转移瘤可产生多种细胞因子，如前列腺素、白介素-1、破骨细胞活化因子、肿瘤坏死因子等，肿瘤细胞对骨/骨膜上伤害性感受器所施加的化学和机械刺激，介导破骨细胞的活化，以及肿瘤局部浸润、破坏感觉神经末梢都可引起剧烈疼痛，出现各种并发症，降低恶性肿瘤患者的生存质量。另外无骨质破坏的副瘤综合征和溶骨性骨转移均有可能造成高钙血症，导致疾病恶化［8-9］。本研究有5例患者出现了病理性骨折，3例患者椎管受累，1例患者出现了高钙血症。因此，治疗骨转移，减轻骨转移局部疼痛、改善神经功能对患者至关重要。

目前，治疗骨转移癌疼痛的方法主要有放射治疗、化学治疗、内分泌治疗、放射性核素治疗、双膦酸盐治疗、止痛药物治疗和姑息性手术治疗等［8］。大多数骨转移癌患者身体条件不适合或不愿意接受外科手术切除＋内固定手术治疗，虽然外科治疗骨转移的有效率较高，但不适用于多发骨转移病变，且手术创伤较大，并发症发生率也比较高。另外大多数患者出现骨转移前大多接受过多周期不同方案化疗及内分泌治疗，一般难以耐受进一步化学治疗。传统上放疗是治疗骨转移疼痛的有效方法之一，研究发现放疗减轻疼痛的有效率在60%～95%［10-11］，本研究显示放疗可有效减轻骨转移疼痛，且在第8天左右疼痛得到明显缓解，可以维持3个月左右。一方面放射线可杀伤肿瘤细胞，缓解其对骨组织的压力，另一方面可抑制肿瘤细胞释放各种疼痛介质，干扰疼痛信号传递，减轻疼痛；此外放射线通过刺激胶原蛋白合成增加，血管纤维基质大量产生，成骨细胞活性增加形成新骨，达到维持骨结构稳定的作用。放射治疗骨转移疼痛也存在一些不足之处，因受脊髓对放射线耐受剂量的限制，起效较慢，且不能起到硬化椎体功能的作用，不能预防病理性骨折、脊髓压迫的发生，增加了椎体塌陷和压迫神经的危险。

经皮椎体成形术具有微创、起效快、有效率高、花费低等特点，在临床的使用频率越来越高［12］。骨水泥当其聚合凝固的时候，散发出的热量能够杀死癌细胞，同时破坏神经末梢，影响疼痛信号的传递，起到止痛的目的。另外，在经皮穿刺转移病灶后，瘤体内压力降低也可起到止痛的作用。通过对转移椎体内进行聚甲基丙烯酸甲酯注射填充，可增加椎体硬度，加固转移椎体稳定性，具有较理想的止痛效果［13］，本研究证实经皮椎体成形术止痛效果可靠，起效快，一般1天后疼痛可明显缓解，且能极大地改善患者的活动能力，与国内学者研究结论基本一致［14-15］。在临床中需严格把握椎体成形术适应证，一般认为对有凝血功能障碍及不能接受急诊椎板切除减压的患者不宜行椎体成形术。相对禁忌证为：椎体广泛性骨质破坏，后缘不完整者；椎体压缩程度超过75%者；椎体塌陷或肿瘤扩散致经皮硬膜囊及神经根压迫者；成骨性转移瘤者［16］。

需要指出的是，从短期费用来看，联合组比单纯放疗组增加了患者的经济支出。但本研究对42例准确记录了每日止痛药物用量的患者进一步分析发现，在放疗结束后4个月，放疗组患者的人均疼痛药物费用为8 764.23元，联合组人均手术+疼痛药物费用为9 428.16元。这可能与联合组患者疼痛缓解较明显，减少了阿片药物服用剂量，进而抵消了椎体成型术手术费用，在今后的研究中将纳入卫生经济学的指标，以便更加准确地评价费用上的差异。

综上所述，经皮椎体成形术联合放射治疗骨转移癌，可以优势互补，增加疗效，起到较好的止痛、稳定椎体、抑制肿瘤作用，有效提高生存质量，改善心理状态，值得在临床上推广使用。

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（2016-01-08收稿）

（2016-04-05修回）

（编辑：杨红欣校对：郑莉）

Efficacy of percutaneous vertebroplasty with radiotherapy for bone metastasis pain

Xianjiang CHENG，Yuejuan SHAO，Kun WANG
Correspondence to: Kun WANG；E-mail: wangk1128@sina.com
Department of Pain Management，Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital，National Clinical Research Center for Cancer，Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy，Tianjin 300060，China
This work was supported by the National Clinicial Key Special Decipline Construction Project and National Natural Science Foundation of China（No.81201065）

AbstractObjective: To compare efficacy of percutaneous vertebroplasty（PVP）with radiotherapy and radiotherapy alone for bone metastasis pain.Methods: A total of 247 bone metastasis patients with pain were analyzed.The radiotherapy group comprised 158 cases，whereas the combination group comprised 89 cases.We mainly observed the effect of pain treatment，behavioral states，and improved emotional condition.The side effects and complications were also investigated.Daily medicine consumption of background pain treatment was observed between the two groups.Analysis was done by SPSS 17.0 statistical software.Numerical variables were analyzed using t test and comparisons between groups used chi-square test.Results: The VAS scores of radiotherapy group decreased from 8.12±1.45 to 3.06±1.68 after treatment（P<0.05），and combination group VAS scores from 8.46±1.73 to 2.45±1.47（P<0.05）.The time to pain relief following PVP and radiotherapy were 1.63±0.81 and 8.56±2.87 days，respectively（P<0.001）.The breakthrough pain frequency was 4.56±1.98 times/day，which decreased to 1.57±0.98 times/day after PVP（P<0.05）.By contrast，the breakthrough pain frequency was 4.73±2.24 times/day before treatment，which decreased to 3.56±1.56 times/day after radiotherapy.No serious complications were observed in the two groups.The depression and anxiety mood in the combination group improved after treatment.Daily medicine consumption in radiotherapy group increased after therapy.However，daily medicine consumption in combination group was reduced after therapy.Conclusion: PVP with radiotherapy can effectively relieve bone metastasis pain and improve patients' quality of life and it is worthy of promotion in clinical practice.

Keywords:percutaneous vertebroplasty，radiotherapy，bone metastases，pain

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2016.09.039

通信作者：王昆wangk1128@126.com

作者简介

成宪江专业方向为肿瘤疼痛治疗。

E-mail：chengxianjiang@aliyun.com

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